腔镜切割缝合器在中低位直肠腺瘤治疗中的应用

胡冰辉，曹际森，韩洪秋，刘 彤（天津医科大学总医院普通外科，天津 300052）

论著

腔镜切割缝合器在中低位直肠腺瘤治疗中的应用

胡冰辉，曹际森，韩洪秋，刘 彤
（天津医科大学总医院普通外科，天津 300052）

目的：探讨在中低位直肠腺瘤手术治疗中，使用腔镜切割缝合器（Endo-GIA）行经肛门直肠局部切除术和传统经肛门直肠局部切除术（TAE）的效果。方法：收集66例TAE和50例应用Endo-GIA经肛门直肠局部切除术的临床资料，就患者一般资料、手术疗效和病理检查结果进行分析。结果：两组手术患者的性别、年龄、肿瘤大小、术后住院时间和并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。切除肿瘤距肛缘距离Endo-GIA组[（5.30±1.46）cm]高于TAE组[（3.62±1.31）cm]（P＜0.01）；手术时间Endo-GIA 组[（30.10±9.61）min]较TAE组[（47.50±13.05）min]缩短（P＜0.01）；中位出血量Endo-GIA组5 mL，较TAE组20 mL明显减少（P＜0.01）。结论：与传统经肛门局部切除术相比，应用腹腔镜切割缝合器经肛门局部切除中低位直肠腺瘤出血量少，切除范围广，操作省时简便。

直肠腺瘤；局部切除；切割缝合器

随着消化道内镜检查技术的普及，越来越多的无症状直肠腺瘤患者被检出，Morson理论（ACS）[1]被越来越多的临床事实所验证，腺瘤的潜在危害及腺瘤的切除得到进一步重视。在直肠肿瘤的局部切除治疗中，经肛门内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）虽然在国外受到推广，并在1995年由蒙家兴等[2]引入国内，但因其器械昂贵，学习曲线长[3]，未能在我国广泛普及。传统经肛门直肠局部切除术[4]（trans-anal local excision，TAE）是目前国内应用广泛的手术方式，尤其对于中低位直肠腺瘤等良性病变。但由于肛门直肠空间狭小，传统经肛门直肠局部切除手术操作不便。我科自2010年8月应用腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA）经肛门直肠局部切除中低位直肠腺瘤，操作简便，易于掌握，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月-2010年7月行传统TAE66例，其中男性22例，女性44例，年龄42～85岁，平均（65.58±13.62）岁，肿瘤直径1～4 cm，平均（2.41±0.77）cm，肿瘤距肛缘距离2～6 cm，平均（3.62±1.31）cm。2010年8月-2013年12月应用Endo-GIA行经肛门直肠局部切除术50例，其中男性18例，女性32例，年龄51～87岁，平均（63.14± 8.15）岁，肿瘤直径1～3.5 cm，平均（2.36±0.69）cm，肿瘤距肛缘距离4～10 cm，平均（5.30±1.46）cm。两组患者性别、年龄、肿瘤大小差异无统计学意义（P＞0.05），肿瘤距肛缘距离Endo-GIA组大于TAE组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者术前诊断均为直肠腺瘤，并排除了术后病理证实存在恶变的患者的临床资料。

1.2 术前准备 两组患者术前均行直肠指检、电子纤维结肠镜检查，并行活检病理检查。

1.3 手术方法 采用腰麻、局麻或全麻，首选腰麻。（1）TAE组患者根据肿物在直肠腔内位置决定手术体位，原则是使肿物位于手术视野下方，位于直肠后壁者采用截石位，位于直肠前壁者采用折刀位，位于侧壁者采用侧卧位。肛门置入拉钩暴露肿物，距肿物边缘至少1 cm处缝线标记，牵拉缝线，用电刀自牵引处边切除肿瘤（切除深度至固有环肌层）边用可吸收线连续锁边缝合肠壁，使肿瘤从直肠壁完整切除。为防止术后狭窄，应纵向切除，横向缝合。（2）GIA组患者均采用截石位，肛门置入肛镜缝扎器暴露肿物，距肿物边缘至少1 cm处缝线标记，用大弯钳于标记处钳夹肿物，将60 mm Endo-GIA夹于大弯钳之下，逐渐闭合钉夹，钉夹完全闭合后，对肿物位于直肠前壁的女性患者，应行阴道指诊，避免阴道壁损伤，拉动手柄切除肿物，切割后保持闭合状态30 s，充分止血。对于广基且肿物较大者，需两个钉夹楔形切除。见图1、2。

图1 应用Endo-GIA经肛门局部切除术示意图Fig 1 The schematic diagram of trans-anal local excision by Endo-GIA

图2 应用Endo-GIA经肛门局部切除术实例Fig 2 The example of trans-anal local excision by Endo-GIA

两组标本标明切缘方向和基底部，送冰冻病理检查，明确是否有恶变，以此为依据决定是否需要行进一步切除或根治性切除手术。

术中出血评估采用血纱布称重的方法，按1 g（血重量）=1 mL（血体积）进行评估。

1.4 随访 患者术后第1年每3个月随访1次，之后每6个月随访1次，包括指诊、肛门镜检查，术后6个月至12个月行结肠镜检查1次。

1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS19.0统计软件，计量资料以±s或M（Q25-Q75）表示，采用t检验或Mann-Whitney检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 两组患者在术中出血、手术时间上，Endo-GIA组均明显少于TAE组，差异具有统计学意义（P＜0.01）；住院费用Endo-GIA组高于TAE组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。术后住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。术后并发症，GIA组2例术后出现少量肛门出血，TAE组3例术后出现少量肛门出血，均局部应用止血药物及纱布填塞治愈。两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术效果比较Tab 1 The comparison of operative results of two groups

术后随访，TAE组失访4例，获得随访62例，随访率93.94%，随访时间6～42个月，平均24个月；Endo-GIA组失访2例，获得随访48例，随访率96.00%，随访时间10～39个月，平均21个月。两组患者均无原位复发。

2.2 病理结果 术后病理：TAE组管状腺瘤51例，绒毛管状腺瘤9例，绒毛状腺瘤5例，锯齿状腺瘤1例。Endo-GIA组管状腺瘤41例，绒毛管状腺瘤6例，绒毛状腺瘤3例。两组患者在术后病理构成上的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

直肠腺瘤是公认的直肠癌前病变，及时切除结直肠腺瘤可显著降低结直肠癌的发病率[5]。直肠腺瘤手术治疗，经腹手术创伤大且并发症发生率高，预后与直肠局部切除术相比无明显优势，故现己被局部切除术所替代[6]。

局部切除方法较多，对于较大肿物，内镜摘除易造成标本破碎，无法评估切缘情况。经肛门括约肌切除和经骶尾部切除创伤大影响肛门功能。TEM 由Buess等研发应用于临床[7]，但在国内未能普及。而且TEM需经肛门插入直径4 cm的直肠镜，并注入气体，术后短期内肛门功能受到一定影响[8-10]。国内目前在直肠中低位的腺瘤等良性病变手术治疗中，传统TAE应用较普遍，但其术野暴露欠佳，操作不便；应用Endo-GIA使经肛门局部切除操作简化，且出血少，手术时间短，切除范围较传统TAE广。

本研究资料中，平均手术时间Endo-GIA组（30.10±9.61）min，较TAE组（47.50±13.05）min明显缩短，中位出血量Endo-GIA组5 mL，较TAE组20 mL明显减少。这是由于传统经肛门局部切除术先将肿瘤纵向切除后，再将缺损进行横向缝合止血，以减少术后吻合口狭窄，手术操作分两步进行，两步骤之间创面出血难免。而且经肛门操作，空间狭小，切除、缝合操作不便，手术时间相对较长。应用Endo-GIA可以在切除肿物的同时钉合切缘，切割缝合两步同时完成，手术操作简便快捷，手术时间明显缩短，出血量也明显减少。Endo-GIA组的平均手术时间较国内文献报道的TEM平均手术时间70 min[11]及国外报道的45～113 min[12]均明显缩短；中位出血量较国内报道TEM平均出血量10 mL[11]及国外报道的20.6 mL[13]均减少。

在直肠腺瘤距肛缘距离上，Endo-GIA组4～10 cm，平均（5.30±1.46）cm，高于TAE组2～6 cm，平均（3.62±1.31）cm。这是由于直肠腔狭窄，较高位置的直肠暴露困难，手工切除、缝合操作受限，难以对较高位置的直肠腺瘤进行完整切除；Endo-GIA其细长的操作手柄、较小的钉夹可以深入狭小的空间灵活操作，对于较高位置的直肠腺瘤也可进行有效切除。但Endo-GIA组切除腺瘤距肛缘距离明显低于TEM的20 cm[14]这一距离，Endo-GIA适用于中低位的直肠腺瘤治疗。

此外，传统经肛门局部切除术需根据肿物位于直肠壁位置决定手术体位，使肿物位于视野下方，以方便操作，因此对指诊无法触及肿物不能定位的患者，术前需行乙状结肠镜检查定位。Endo-GIA可调整钉夹弯曲方向，任何位置肿物均可在截石位切除，无需乙状结肠镜检查定位。术后随访两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义，两组患者术后均无原位复发，可认为Endo-GIA组与TAE组一样，均做到了直肠腺瘤的完整切除。在治疗费用上，Endo-GIA组应用Endo-GIA钉夹，其住院费用较TAE稍高，患者可以根据经济条件选择。

据以上资料，应用Endo-GIA经肛门直肠局部切除中低位直肠腺瘤,较传统经肛门直肠局部切除术时间更短、出血量更少、切除肿瘤范围更广，在目前TEM未能在我国普及的情况下，应用Endo-GIA进行中低位直肠腺瘤外科治疗，或许可以作为传统经肛门局部切除术的补充选择。

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（2014-11-24收稿）

Application of Endo-GIA in the treatment of middle/low rectal adenoma

HU Bing-hui,CAO Ji-sen,HAN Hong-qiu,LIU Tong
（Department of General Surgery,General Hospital,Tianjin Medical University，Tianjin 300052,China）

Objective：To investigate the effect of trans-anal local excision by using endovascular gastrointestinal anastomosis stapler (Endo-GIA)in surgical treatment of middle/low rectal adenoma compared with conventional trans-anal local excision(TAE).Methods：The clinical data of 66 cases treated with conventional TAE and 50 cases treated with trans-anal local excision by using Endo-GIA were retrospectively analyzed.Results：No significant difference was found in sex,age,tumor size,post-operation hospital stay and the complication rate between the two groups(P＞0.05).However,the distance from the anal verge of the Endo-GIA group[(5.30±1.46)cm]was significantly higher than the TAE group [(3.62±1.31)cm](P＜0.01).The operation time of Endo-GIA group [(30.10±9.61)min]was significantly shorter compared with TAE group[(47.50±13.05)min](P＜0.01).The median amount of bleeding of Endo-GIA group was 5 mL, significantly less than the TAE group,20 mL(P＜0.01).Conclusion：Compared with the conventional TAE,the trans-anal excision of middle/ low rectal adenoma by using Endo-GIA is a simple and time saving operation with wider excision range and much less bleeding.

rectal adenoma;local excision;Endo-GIA

R657.1

A

1006-8147（2015）04-0308-03

胡冰辉（1987-），男，硕士在读，研究方向：普通外科学；通信作者：刘彤，E-mail：liutonga@126.com。