腹腔灌洗对胃癌患者发生腹腔转移的预防效果分析

刘振海 冯起校 峗淑莉

腹腔灌洗对胃癌患者发生腹腔转移的预防效果分析

刘振海 冯起校 峗淑莉

目的探讨腹腔灌洗对胃癌患者发生腹腔转移的预防效果及预后分析。方法回顾性分析70例胃癌患者的临床病理资料。37例接受了根治性切除且行腹腔灌洗，33例接受了根治性切除非腹腔灌洗。根据临床病理特征，对无病生存期(DFS)、总生存期(OS)和复发模式进行了分析。结果患者根治性切除后的中位DFS和OS分别为10(1～33)个月和15(2～45)个月，中位随访时间为16．1(3～45)个月。腹腔灌洗患者的1-，2-，3-和4年生存率分别为63．8%，58．6%，25．4%和10．7%。非腹腔灌洗患者均有复发，30例(90．9%)有腹腔扩散。33例患者的1-，2-，3-和4年生存率分别为43．2%，45．9%，5．4%和0%。多元线性回归分析显示，Borrmann分型Ⅳ是一个独立的预测因子，预后较差。结论腹腔灌注灌洗疗法对胃癌细胞腹腔转移有一定的预防作用，安全可靠，副作用小，在临床中有一定的指导意义。

腹腔灌洗;胃癌;腹腔转移

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1218～1220)

胃癌通过血行，淋巴和直接浸润腹腔表面传播［1］。腹腔复发是胃癌患者中最常见的模式。腹腔灌洗液细胞学检查已被提议作为胃癌患者腹腔扩散或复发的有用的预测手段［2］。此外，已有报道显示腹腔灌洗几乎可以媲美那些预后不良与腹腔扩散的方法。本研究的目的是分析胃癌患者在没有明显的腹腔转移情况下的腹腔灌洗细胞学和组织病理学的临床特点，以识别可能区分患者预后较差的临床病理因素。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2011年5月-2014年5月我院收治的70例胃癌患者。术中腹腔灌洗患者37例，男性16例，女性21例，年龄38～59岁，平均(47±11．4)岁;肿瘤的浸润深度，10例(27．0%)患者有T2b的病变，没有侵犯浆膜;3例(8．1%)患者无淋巴结受累。根据肿瘤分布，多数患者为Ⅳ期;分化1例，未分化36例;B-Ⅰ/B-Ⅱ/B-Ⅲ20例，B-Ⅳ17例;术前CEA水平腹腔灌洗组(1．6±1．8)ng/ml。非腹腔灌洗患者33例，男性20

例，女性13例，年龄47～65岁，平均(51．9±13．3)岁;分化5例，未分化28例;B-Ⅰ/B-Ⅱ/B-Ⅲ19例，B-Ⅳ14例;术前CEA水平(1．3±3．5)ng/ml(P=0．023)。

无病生存(DFS)被定义为从胃大部切除术，至发现复发。总生存(OS)被定义为从手术至死亡。预后分析采用疾病复发和与癌症相关的死亡。复发时的检查的水平，与DFS或OS的关系也进行了分析。

1．2 方法

37例腹腔灌洗患者中29例接受全胃切除术;31例接受辅助治疗，其中22例患者接受辅助化疗，9例接受辅助放化疗相结合。但是，其余6例未接受任何治疗。非腹腔灌洗组患者中18例接受辅助治疗。辅助治疗最常用的方案是LFP(5-氟尿嘧啶，顺铂)，其次是IPF(5-氟尿嘧啶，顺铂，伊立替康)，TP(顺铂，多西他赛)，5-氟尿嘧啶联合亚叶酸钙，和ECF(表柔比星，顺铂，5-氟尿嘧啶)。放疗包括45 Gy在5周25次，而化疗方案为5-氟尿嘧啶结合亚叶酸钙。化疗的平均时间为(5．6±4．9)个月。

1．3 统计学方法

所有数据采用SPSS 19．0统计软件包进行分析。采用Fisher精确检验分类变量进行比较(卡方检验)。对于连续变量的分析，可采用适当的方差分析或秩和检验两样本t检验或Mann-WhitneyU检验。单因素分析采用统计软件PASW 17．0进行。多元线性回归和多因素Logistic回归分析来确定各个变量的显着性。

2 结果

2．1 随访情况

灌洗患者的中位随访时间为16．1(1～48)个月。失访2例。没有手术相关的死亡病例。DFS均值和中值分别为(10．7±7．5)和10(1～33)个月。非灌洗患者复发性疾病主要为腹腔扩散，共30例(90．9%)，其中包括2例库肯勃瘤;此外，复发继发于血行扩散被确诊3例，其中1例脑转移，1例是肺转移，剩下的1例肝转移。70例患者中24例(64．9%)患者1年内复发，31例(94．6%)2年以内复发。腹腔灌洗患者的1-，2-，3-和4年生存率分别为63．8%，58．6%，25．4%和10．7%。非腹腔灌洗患者均有复发，30例(90．9%)有腹腔扩散。非腹腔灌洗患者的1-，2-，3-和4年生存率分别为分别为43．2%，45．9%，5．4%和0%。

2．2 2组OS及CEA水平比较

腹腔灌洗患者中位OS(n=37)和非腹腔灌洗(n =33)中位OS分别为18(2～45)个月和7．9(0．4～48)个月，2组间在OS的差异具有统计学意义。腹腔灌洗患者DFS与临床病理特征的关系见表1。

表1 腹腔灌洗患者的临床病理特征与DFS的单因素分析(±s)

表1 腹腔灌洗患者的临床病理特征与DFS的单因素分析(±s)

变量例数DFS/月P 0．356男1612．0±8．4女219．7±6．8侵犯深度0．535 T2b1012．1±8．1 T3229．5±7．4 T4512．8±7．3淋巴结转移0．002 N0323．8±6．3 N1710．7±5．2 N2713．0±9．6 N3207．9±5．2病期0．131Ⅱ4 13．7±12．5ⅢA514．0±5．1ⅢB1013．1±8．7Ⅳ187．7±5．1组织学类型0．400分化117未分化3610．5±7．5 Borrmann分型0．035 B-Ⅱ/B-Ⅲ2013．4±8．6 B-Ⅳ177．5±4．2淋巴管受累0．016无1314．6±9．3有248．5±5．4静脉受累0．004无2612．9±7．6有性别115．5±4．1

2．3 OS及DFS和患者临床病理特征相关性

根据OS的比较结果显示，肿瘤部位，手术类型，淋巴结转移，Borrmann分型，静脉受累显著差异。多元线性回归分析显示，只有BorrmannⅣ型是预后较差的独立预测因子。根治性手术后，短DFS和OS的患者腹腔细胞学检验呈阳性。Spearman相关分析结果显示，患者的年龄、CEA、肿瘤大小均与DFS或OS不相关(P=0．310，0．317，0．188)。根据患者是否接受了腹腔灌洗，比较OS及DFS与所有患者的临床病理特征的关系，见表2。

3 讨论

腹腔灌洗引流术又称治疗性持续性腹腔灌洗引流术，它在医学上并不是一项新的治疗方法，但近年来重

新得到重视，并逐渐加以改进。从单纯的生理盐水灌洗发展到目的灌洗液中配以抗生素、微量肝素、糜蛋白酶等［3］。众所周知，腹腔灌洗可以改善胃癌腹腔转移，如腹腔和肝脏相关或远处淋巴结转移的预后［4］。此外，在一项大型回顾性研究中，多因素分析表明术中腹腔灌洗的是胃癌患者腹腔转移的独立预后因素，因此被提议作为腹腔复发的胃癌患者的预测因子［5］。类似于胰腺癌的研究，AJCC规定腹腔液细胞学阳性表面发生了胃癌Ⅳ期转移。Nakagohri等研究表明，外科切除手术并没有为非腹腔扩散胃癌患者带来任何生存益处［6］。腹腔镜腹腔细胞学一直主张在胃癌患者的治疗前进行更准确地分期和规划，以便制定最佳治疗方案，减低早期复发和死亡的风险。通过有效的灌洗和持续低负压吸引，可将腹腔内积血、积液、积脓、坏死组织等物质引出体外，减少毒素吸收，防止或减轻感染［7］。在提高消化道瘘及急性重症坏死性胰腺炎的治愈率、减少并发症方面起着不可估量的作用。有一种假设认为腹腔灌洗液细胞学检查阳性，可作为临床病理特征，区分患者的预后情况［8］。在本研究中，所有非腹腔灌洗患者腹腔灌洗液细胞学检查，胃切除术后3年内复发，90．9%的患者有腹腔扩散，这暗示了腹腔细胞学检查阳性是腹腔转移癌的预测因子。对胃癌患者行术前腹腔镜腹腔灌洗细胞学检查，会大大避免不必要的剖腹探查。从我们的研究中显示BorrmannⅣ期胃癌浆膜侵犯患者适合进行腹腔灌洗。比较了腹腔灌洗对生存期的影响，我们还研究了腹腔灌洗患者的肿瘤直径与DFS和OS的关系，发现呈负相关。我们的研究还表明，27%的患者有T2b的病变且没有侵犯浆膜表面，这意味着腹腔扩散将于浆膜入侵之前发生。据报道，CEA和糖类抗原19-9的血清浓度在非腹腔灌洗患者体内显著高于腹腔灌洗患者［9］。此外，CEA血清水平受到肿瘤分期和肿瘤大小的影响，但不受组织学分类或肿瘤分级影响。

总之，胃癌Ⅳ期及以上患者切除肿瘤术中行腹腔灌洗，可减少游离的癌细胞，降低腹腔转移发生率，延长患者生存期，减少术后放化疗成本，值得临床推广。

表2 多元线性回归分析影响无病生存率和总生存的因素

［1］文旭，顾荣民，魏尉，等．胃癌腹腔冲洗液游离癌细胞检测的临床意义〔J〕．中国肿瘤外科杂志，2013，5(6): 387-388．

［2］孙培龙，汪永录．胃癌术中胃腔和腹腔内温热灌洗化疗的临床应用〔J〕．实用癌症杂志，2000，15(6):635-636．

［3］邹宏伟．左半结肠癌并急性梗阻Ⅰ期切除吻合术中结肠灌洗的方法和效果〔J〕．河南外科学杂志，2013，19(1): 79．

［4］李胜云，白冰，徐振亚．腹腔灌注冲洗疗法对游离胃癌细胞腹腔转移的预防作用〔J〕．郑州大学学报(医学版)，2013，48(2):266-269．

［5］吴印兵，巴明臣，崔书中，等．进展期胃癌腹腔热灌注化疗临床疗效与安全性Meta分析〔J〕．中华肿瘤防治杂志，2013，20(21):16．

［6］Nakagohri T，Yoneyama Y，Kinoshita T，et al．Prognostic significance of peritoneal washing cytology in patients with potentially resectable gastric cancer〔J〕．Hepatogastroenterology，2007，55(86-87):1913-1915．

［7］张岩松．从腹腔灌洗液中分离胃癌干细胞的可行性及其意义〔D〕．苏州大学，2013．

［8］戴江峰，林智宏，张爱民．术中腹腔灌注冲洗疗法对胃癌细胞腹腔转移的预防作用〔J〕．浙江创伤外科，2014，19 (1):87-88．

［9］王楠，何显力，乔庆．腹腔冲洗对根治性全胃切除术后胰瘘转归的影响〔J〕．中国普通外科杂志，2014，23 (4):421-424．

Preventive Effect of Peritoneal Lavage in Gastric Cancer Patients with Peritoneal Metastasis

LIU Zhenhai，FENG Qixiao，WEI Shuli．Chen Xinghai Hospital of Zhongshan，Zhongshan，528415

ObjectiveTo investigate the preventive effect of peritoneal lavage in gastric cancer patients with peritoneal metastasisand prognosis．MethodsA retrospective analysis of clinicopathological data of 70 patients with gastric cancer were conducted．37 cases underwent radical resection and intraperitoneal lavage，33 cases underwent radical resection of non-peritoneal lavage．According to the clinicopathological features，disease-free survival(DFS)and overall survival(OS)，and recurrence patterns were analyzed．ResultsPatients after radical resection，the median DFS and OS were 10 months(range 1～33 months) and 15 months(range 2～45 months)，with a median follow-up time of 16．1 months(range 3～45 months)．1-，2-，3-and 4-year survival rates of patients with peritoneal lavage were，respectively，63．8%，58．6%，25．4%and 10．7%．Non-peritoneal lavage patients all had relapsed，30 cases(90．9%)had abdominal spread．1-，2-，3-and 4-year survival rates of 33 patients were 43．2%，45．9%，5．4%and 0%．Multiple linear regression analysis showed that Borrmann typeⅣis an independent predictor of poor prognosis．ConclusionPeritoneal lavage for metastasis of gastric cancer cells have a preventive effect，and it is safe with less side effects，there is a certain significance in practice．

Peritoneal lavage;Gastric cancer;Peritoneal metastasis

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．034

R735．2

A

1001-5930(2015)08-1218-03

2014-10-08

2015-03-10)

(编辑:甘艳)

528415广东省中山市陈星海医院