高频超声定位结合鼻内镜在闭合性鼻骨骨折整复术中的应用

郦海能 顾析玲 袁锋 韩云飞 俞飒 楼志平



·临床交流·

高频超声定位结合鼻内镜在闭合性鼻骨骨折整复术中的应用

郦海能 顾析玲 袁锋 韩云飞 俞飒 楼志平

鼻骨骨折在鼻部外伤中最常见[1]，也是最常见的面部骨折。鼻骨骨折后如引起鼻梁畸形和(或)鼻塞需行鼻骨整复复位治疗。已有国内外研究证明,高频超声可作为诊断骨折的工具，其敏感度和特异度均较高。本研究采用高频超声定位结合鼻内镜行闭合性鼻骨骨折整复术，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本科于2014年5月～2014年10月收治的鼻骨骨折患者28例，其中男性17例、女性11例；年龄15～58岁，平均35.3岁；均为外伤所致，其中12例为器械、拳脚击伤，6例为车祸伤，10例为摔伤或撞伤；病程数小时至2周。所有病例均在未形成鼻部局部肿胀前或待鼻肿胀基本消退后出现外鼻塌陷畸形进行手术治疗。全部患者行鼻骨CT扫描及鼻部高频超声检查，均提示鼻骨骨折(图1、图2)，未累及周围其他骨性结构。

图1. 术前鼻部CT

1.2 手术方法 患者取仰卧位，常规术野消毒铺巾。在鼻内镜下，以棉片(1%丁卡因20 mL+0.1%盐酸肾上腺素3 mL)收缩鼻腔并表面麻醉，以1%利多卡因2 mL行鼻腔外侧壁、鼻顶穹隆部黏膜下局部浸润麻醉。麻醉成功后，在高频超声(彩色多普勒超声仪器为GE公司Logic E9型或飞利浦 IU22彩超诊断仪，探头频率10～15 MHz，纵向或者横向找到骨折处)监视下，用鼻骨复位器复位骨折片(图3、图4)，动态观察骨折断端的复位情况，并在鼻内镜下填塞可吸收鼻腔填塞物。然后立即在高频超声下复查骨折片位置，利用鼻内镜调整填塞物的松紧度，防止因局部填塞过紧或者过松导致复位效果不理想。术后3 d左右复查鼻骨CT，明确骨折复位情况(图5)。

图2. 术前鼻部高频超声检查

图3. 术中超声监视下复位

2 结果

全部28例患者均一次性治愈，鼻梁基本居中且直，外鼻无塌陷畸形，鼻腔通气正常或者基本正常。随访3个月无畸形复发，骨折达到近似解剖复位效果。

图4. 术中复位后超声显示

图5. 术后第3天复查鼻骨CT

3 讨论

外鼻支架主要是由鼻骨、上颌骨额突及中央的鼻中隔共同构成的三角形结构。当外鼻遭受外侧和前方外力打击时，易出现骨折。鼻骨骨折后应及时整复，一般认为整复应在伤后2周内进行。

传统鼻骨复位术是将鼻骨复位器置于鼻腔顶部鼻骨骨折的大致位置向上、外方挑起复位鼻骨,另一手指在鼻腔塌陷处配合复位。由于复位器的定位不准确,使鼻骨复位具有盲目性,常造成再损伤,复位时患者出血多、痛苦大。有些病例复位不理想,常有复位过度或欠矫,造成不必要的损伤及痛苦,甚至导致新的骨折，而且此种复位的成功与否，绝大多数只能通过观察患者鼻外观端正程度来判断，从理论上讲，属于形态复位的范畴。最近兴起的鼻内镜下切开鼻骨骨折整复术，常采取鼻小柱倒“V”形切口，潜行分离皮肤、皮下组织，分离软骨及骨膜；观察骨折情况，采取抬起、填塞垫高、挤压等方式进行复位，复位效果好，属于解剖复位范畴；但其常需全身麻醉，费用较高，并需要注意鼻小柱切口瘢痕的形成，潜在的面部危险三角区感染等。

本研究采用高频超声定位结合鼻内镜行闭合性鼻骨骨折整复术。目前常规诊断鼻骨骨折的方法有X线检查及鼻骨CT检查。X线检查采用鼻骨侧位摄片，可观察到鼻腔前上方尖刀状的鼻骨侧位影像，有时加摄鼻骨轴位片，显示双侧鼻骨影像，但检查敏感度和特异度较差。Mohammadi等[2]报道其敏感度和特异度分别为72%和73%。鼻骨CT检查能较准确地对鼻骨骨折进行诊断，仍然是诊断鼻骨骨折的首选检查，但花费较高，而且有辐射。已有国内外研究证明彩超可作为诊断骨折的工具[3]，敏感度和特异度较高。我们采用鼻腔黏膜表面麻醉，同时应用鼻顶部筛前神经阻滞麻醉，麻醉效果好，结合高频超声，寻找骨折部位准确，可清晰观察到鼻骨骨折复位过程，减少手术盲目性，对周围黏膜组织损伤小，术中出血少，患者痛苦小，避免了患者因疼痛、吐血而带来的不适和恐惧，容易配合手术操作。在高频超声监视下能动态地观察到骨折断端的复位情况，达到近似解剖复位的效果，避免了鼻内镜下切开鼻骨骨折整复术需作外鼻鼻小柱及鼻腔黏膜切口，导致局部瘢痕。我们在鼻内镜下填塞鼻腔填塞物，然后立即在高频超声下复查骨折片位置，利用鼻内镜调整填塞物的松紧度，防止因局部填塞过紧或者过松导致复位效果不理想。术后酌情使用抗生素及糖皮质激素鼻喷剂，防止局部感染，减轻鼻黏膜肿胀，有利于鼻腔黏膜功能恢复。

本术式主要适用于单纯的鼻骨骨折，对于合并鼻中隔骨折的患者，多采用鼻中隔成形术+闭合性鼻骨骨折整复术，对鼻外形不满意者可二期通过鼻整形手术矫正外伤性鼻畸形[4]。现在一般基层医院已熟练开展闭合性鼻骨骨折整复术治疗鼻骨骨折，且均有设立超声科及备有鼻内镜，本术式有操作可行性。但术者需熟练操作高频超声，以能在术中准确找到鼻骨骨折的位置。在鼻骨骨折的诊断上，CT仍然具有其优越性，但高频超声因其无辐射、无创伤，可以作为备选方案，尤其是孕妇和儿童。

[1] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008:1142-1144．

[2] Mohammadi A, Ghasemi-Rad M. Nasal bone fracture-ultrasonography or computed tomography?[J]. Med Ultrason，2011,13(4)：292-295.

[3] 苏航.高频灰阶超声与高分辨率CT对鼻骨骨折诊断的对比研究[J].中国超声医学杂志，2012，28(11)：975-977.

[4] 王骊华，吴晴伟，孙艺渊，等．鼻-鼻中隔整形术治疗部分外伤性歪鼻畸形[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，39(7)：407-409．

(本文编辑 杨美琴)

浙江省诸暨市人民医院耳鼻喉科 诸暨 311800

楼志平(Email：lzpent23@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.013

2014-10-29)