依达拉奉联合奥扎格雷钠治疗进展性卒中临床研究

刘 刚

(河北省隆化县医院， 河北 隆化 068150)

脑梗死好发于50～60岁以上的中老年人，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一。进展性脑梗死的患者就总体而言，神经功能损害严重，致残率和致死率较高，可给患者留下严重的神经功能障碍。我县地处北方，人们普遍嗜盐，高血压病、脑梗死明显高于平均水平。因此如何对进展性脑梗死的治疗意义较大。溶栓治疗是脑卒中常用治疗方法之一，但由于进展性脑卒中脑梗死溶栓治疗由严格的时间窗，而且不良反应多，因此，接受溶栓治疗的进展性脑卒中患者占较少数。依达拉奉是有保护脑细胞的作用，常用语治疗脑梗死所致的神经和日常生活能力降低、功能障碍。本研究选取我院2013年01月至12月80例进展性脑梗死患者，分别采用奥扎格雷钠单用和依达拉奉与奥扎格雷钠联合治疗方法，对两种治疗方法的神经功能、日常生活能力以及毒副反应等方面进行系统比较，分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准:选取发病在48h内的进展性脑梗死患者为研究对象，纳入标准:均符合相关诊断标准，发病6h后局灶神经功能缺损症状进行性加重。将该组患者采用抛硬币的方法随机分为治疗组和对照组，每组40例。其中治疗组男22例，女18例，年龄45～76岁，平均65.5±15.7岁，前循环梗死24例，后循环梗死16例。对照组男21例，女19例，年龄43～75，平均64.7±14.2岁。前循环梗死25例，后循环梗死15例。两组的一般资料经统计学软件处理，未见显著性差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 排出标准:①经头部CT或MRI除外颅内占位性病变、出血性脑梗死、脑出血以及中毒、外伤的患者;②合并有恶性肿瘤者;③无合并心房纤颤及心、肺、肝、肾功能不全者;④出血性疾病或出血倾向;⑤无严重精神疾病，无过敏体质者;⑥认知及精神功能障碍的患者;⑦既往曾患有脑梗死且遗留后遗症影响神经功能患者。

1.3 给药方法:两组患者入院后均卧床休息组均常规给予肠溶阿司匹林0.1/d，舒血宁20mL静点，1次/d，酌情给予脱水降颅压、调整血糖、血压、血脂及对症等治疗。对照组在此基础上采用奥扎格雷钠80mg(丹奥丹东医创药业有限责任公司生产)加入0.9%盐水100mL静点，1次/12h，共14d。治疗组在对照组的基础上加用依达拉奉30mg(吉林博大制药有限公司生产)加0.9%盐水 100mL，30min 内滴完，1 次/12h。两组治疗期间不适用其他抗凝、抗血小板的药物。

1.4 观察指标:比较两组患者治疗前后的神经功能、日常生活能力及临床疗效。其中①神经功能采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)进行评定，共包括11个问题，分别为凝视、视野、面瘫、意识、上肢运动、下肢运动、感觉、语言、共济失调、构音障碍和忽视，评分0～42分，0分为无症状，42分为神经功能严重缺损，分数越高，表明神经功能越差。②日常生活活动能力评定采用改良Barthel指数进行评价，满分为100分［1］。20分以下为极严重的功能缺陷，25～45分重度功能缺陷，50～70分为中度功能缺陷，75～95分为轻度功能缺陷。③临床疗效的判定标准分为基本痊愈(NIHSS评分9与治疗前相比减少91% ～100%)、显著进步(减少46% ～90%)、进步(减少18% ～45%)、无效或恶化(减少≤17%):总有效率=基本痊愈率+显著进步率+进步率。

1.5 不良反应:治疗前后对患者的血尿常规、肝肾功能进行检查。观察有无过敏反应出现，观察有无颅内出血、消化道出血、皮肤黏膜出血等出血倾向。

1.6 统计学方法:将统计所得数据输入SPSS17.0软件，生活能力评分和神经功能评分用均数±标准差(±s)表示，其比较采用t检验。临床疗效采用百分比表示，其比较采用卡方检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的神经功能比较:治疗前，治疗组与对照组的神经功能评分差异无统计学意义，(P＞0.05);治疗组与对照组治疗2周后，NIHSS评分均较低于治疗前，有统计学意义(P＜0.05)，但治疗组的NIHSS低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后的生活能力比较:治疗前，治疗组与对照组的生活能力评分无统计学意义，(P＞0.05);观察组与对照组治疗2周后的Barthel评分均高于治疗前，有统计学意义(P＜0.05)，但治疗组的Barthel评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者的临床疗效比较:疗程结束后，治疗组痊愈12例，显效18例，有效8例，总有效率为95.0%(38/40)对照组的总有效率为72.5%(31/40)，两组总有效率的差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组治疗前后NIHSS比较±s)

表1 两组治疗前后NIHSS比较±s)

注:组内治疗前后相比，*P＜0.05;组间比较，△P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 40 19.23 ±1.45 5.23 ±1.21△＊对照组 40 19.78 ±1.67 14.67 ±3.37*

表2 两组Barthel指数评分比较(±s)

表2 两组Barthel指数评分比较(±s)

注:组内治疗前后相比，*P＜0.05;组间比较，△P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 40 29.52 ±4.06 88.98 ±7.12△＊对照组 40 30.07 ±3.87 60.87 ±3.88*

表3 两组临床疗效比较(n)

2.4 不良反应:治疗期间两组均未有严重的不良反应出现，治疗组出现ALT轻度增高1例，皮疹1例，对照组ALT轻度增高1例。经处理后症状消失，均为影响治疗。两组治疗前、后血常规、尿常规、肝功能、肾功能、出凝血时间、血浆凝血酶原时间等指标比较，经统计学处理，无显著差异(P＞0.05)。

3 讨论

进展性脑卒中是一种客观存在的临床现象，该类患者的神经功能在发病的数小时内呈现逐渐或间断性的进展，其发生率约占急性脑梗死的 26 ～ 43%.［2，3］。进展性脑卒中的发病与栓子的不稳定性、脑水肿、再灌注损伤、低灌注等有关，整体疗效不高，而且致残率较高，严重困扰着临床医师。临床上治疗进展性脑卒中的方法有抑制血小板聚集、溶栓、抗凝、改善微循环等，但由于适应证的限制及受溶栓时间窗的影响，很少有患者能够接受这种特异性治疗，而且溶栓后的出血问题及再灌注损伤等问题对患者带来了不同程度的损害，使得治疗方法收到了限制。而我们北方县区高血压病、脑梗死患病率明显高于平均水平。因此除溶栓之外的抗血小板及神经脑保护治疗在基层医院就显得尤为重要及迫切。进展性脑梗死的病例机制较为复杂，与侧支循环的建立不及时、脑血流灌注量急剧减少及血栓向近心端扩展有关［4］。其中发挥关键性作用的是自由基在脑缺血缺氧损伤特别是缺血再灌注损伤、缺血半暗带和周围正常组织的进一步损伤。大量自由基的产生不仅损伤了脑细胞膜，自有基还而且还会导致损伤了蛋白质、脂质和核酸过氧化，可以使细胞膜脂质过氧化而引起细胞死亡。因此抑制缺血再灌注时自由基的大量产生使用药物对抗自由基对脑组织的损害，挽救缺血半暗带是目前神经保护的重要措施。

依达拉奉的化学名为3-甲基-1一苯基-2-吡唑啉-5-酮，是一种脑保护剂，并且还是第一个不影响纤溶系统的缺血神经元保护剂。依达拉奉具有较强的抗氧化和清除自由基的作用，能有效清除患者脑部组织缺血周边和缺血再通部位产生的大量OH-。依达拉奉可抑制梗塞周围局部脑血流量的减少，能干预脑梗死区缺血半暗带的病理生理变化，抑制炎症介质生成，发挥抗炎作用，刺激前列环素的生成，有效保护神经元细胞。依达拉奉可通过抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性发挥抗自由基的作用，减少神经细胞、血管内皮细胞和脑细胞的过氧化作用，延迟神经元死亡，减少脑组织损伤和脑缺血引起的脑水肿。依达拉奉还能有效抑制脑梗死再灌注后的脑水肿，改善脑梗死患者的神经功能损伤程度。依达拉奉的血脑屏障的通透性高达60%，在脑内的治疗有效浓度高，能显著减轻神经功能障碍。抗栓治疗也是脑梗死治疗的重要组成部分，脑梗死发生时，血小板聚集性增高，释放血栓素合成酶(TAX2)，导致血栓形成。奥扎格雷钠是一种常用的抗栓药物，其能能阻碍前列腺素H2(PGH2)生成血栓烷A2(TXA2)，抑制血小板聚集，促进前列腺素合成酶(PGIz)的产生，抑制大脑血管痉挛，改善脑循环，增加脑血流量，增加脑梗死区及周围血液供应和氧气供应，延缓病情的进展。依达拉奉的作用机制与奥扎格雷钠完全不同，两种药物在治疗过程中可通过多靶点发挥协同作用，在减少血小板聚集的同时改善梗塞后血液循环，改善患者的神经功能。

本研究结果显示，采用依达拉奉联合奥扎格雷钠治疗的治疗组的神经功能和日常生活能力改善好于对照组，而且临床疗效高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);两种药物结合治疗并未出现明显的不良反应。

［1］ 陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381 ～383.

［2］ 摇一峰.依达拉奉联合奥扎格雷钠治疗急性进展性脑梗死临床疗效观察［J］.湖南中医药大学学报，2009，29(10):46～48.

［3］ 中华医学会神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381～383.

［4］ Audebert HJ，Pellkofer TS，Wimmer ML，et al.Progression in lacunar stroke is related to elevated acute phase parameters［J］.Eur Neurol，2004，51(3):125 ～131.