双源CT冠脉成像和核素心肌灌注显像在冠心病临床诊断中的对比研究*

程建和， 王胜军

(陕西省咸阳市中心医院影像科， 陕西 咸阳 712000)

流行病学证明高胆固醇血症、糖尿病、高血压、肥胖、吸烟是中国人群缺血性疾病的独立危险因素，而缺血性心血管疾病已经成为我国首要死亡原因之一。近年来，我国冠心病发病率逐年增加，并呈现年轻化的趋势［1］。冠脉造影(coronary artery angiography，CAG)作为临床诊断冠心病的“金标准”，但其为有创检查，能较好反映冠脉血管的狭窄程度，但在探测心肌缺血，尤其是冠脉痉挛所致的缺血疾病受到较多的限制，也无法预测血运重建后断流和无复流现象。双源CT冠脉成像(dualsource computered-tomography coronary angiography，DSCTCA)也是冠心病的常用检查方法，能较好反映冠脉的狭窄程度和钙化斑块，核素心肌灌注显像(myocardial erfusion imaging，MPI)是目前临床主要反映心肌缺血的检查方法，在冠心病罪犯血管的确定、血运重建术前分层、胸痛的鉴别诊断、疗效评价均扮演了重要的作用［2］。本研究以CAG结果为参考标准，评价DSCTCA和MPI在CAD临床诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选择2011年6月至2014年3月心内科住院的可疑或确诊冠心病患者115例，其中男66例，女49例，年龄32～87岁，平均(62.8±12.5)岁。所有患者一周内分别行DSCTCA和MPI检查，并在一个月内完成CAG检查。

1.2 仪器和药物:DSCTCA采用西门子二代双源CT，造影剂优维显(370mg/mL)为拜耳有限公司生产。MPI采用西门子SPECT/CT Symbia T6仪，配平行孔低能高分辨准直器。三磷酸腺苷(ATP)由XX药业有限公司生产，替曲膦试剂盒由XX省原子研究所XX制药厂提供。

1.3 检查方法:DSCTCA:①扫描技术:采用德国西门子DSCT行冠脉成像。控制患者心率＜60次/min，排除早搏和心律不齐。扫描前2min舌下含服硝酸甘油0.5mg。采用回顾性心电门控扫描技术，扫描范围自隆突下1cm至心脏膈面下方。以5mL/s速率经右肘前静脉注入优维显45mL。在主动脉根部采用bolustracking技术，阈值100HU。②图像后处理:选择显示左、右冠脉最清晰的R-R间期，用多平面重组、容积再现技术和曲面重建等进行图像后处理99mTc-tetrofosmin(替曲膦)MPI:ATP试验前48h内停用硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂等，其他按常规准备。建立两条静脉通道，按患者体质量经静脉注射泵每分钟匀速注射 ATP0.16mg，共5min。注射ATP第2.5min时，经另一静脉通路推注替曲磷740～1110MBq。静脉滴注ATP前记录心率、血压及12导联心电图，静脉滴注结束时及之后3min继续记录。试验终止标准:①达到总剂量0.96mg/kg;②严重心绞痛伴明显ST段改变;③血压明显升高(≥180/110mmHg)或降低(≤90/60mmHg);④严重心律失常或房室传导阻滞;⑤其他明显不能耐受的症状。药物负荷试验后30min，按常规行心肌灌注断层显像。注射药物30min后显像，SPECT显像配平行孔低能高分辨率准直器，双探头各旋转180度，6度/帧，共30帧，30s/帧，采集矩阵 64×64，图像处理采用Cedars QGS处理软件。

1.4 图像分析:DSCTCA:由2位以上放射科医师在未知冠脉造影的情况下评估冠脉影像质量及其狭窄程度，评判结果不一致的，两人协商解决，得出统一结论。采用sygovia测量血管率，即血管狭窄率=(狭窄处近端正常血管直径～狭窄处直径)/狭窄处近端正常血管直径×100%。并将狭窄程度分为:轻度(＜50%)、中度(50～75%)、重度(＞75%)。冠脉主要分支中重度(≥50%)判定为阳性。MPI:将左心室心肌分为17个心肌节段(沿短轴切面分前壁、间壁及下后壁、侧壁四个壁，沿长轴切面将左心室分为基底部、中部、心尖部及心尖4部分，再加上心尖)。按冠脉供血区域分为:左前降支-前壁、前间隔、前外侧壁、心尖部;左回旋支-后外侧壁;右冠脉-后间隔、下壁、后壁［3］。由两位有经验的核医学科医师在均不知CAG和CTA结果的情况下共同对图像分析。心肌灌注显像诊断标准:正常-心肌内放射性分布均匀，判定为0分;轻度缺血-负荷时心肌内节段性放射性分布较正常稀疏，降低1～2个色阶差，静息心肌内放射性分布正常，判定为1分;中度缺血-心肌内节段性放射性分布较正常明显稀疏，降低≥3个以上色阶差，静息心肌内放射性分布基本正常，判定为2分;重度缺血-负荷时心肌内节段性放射性缺损，接近心室内色阶，静息心肌内放射性分布较负荷心肌缺血区内放射性分布增多，但仍较正常稀疏，判定为3分;心肌梗死-负荷和静息状态心肌内相应室壁段均呈节段性放射性缺损，判定为4分。MSCT与MPI联合应用:以2项检查中一项阳性和2项检查皆为阳性为判断标准。

1.5 CAG阳性标准:CAG通过导管技术经皮穿探寻冠状动脉并注入碘造影剂，获得冠状动脉各主要分支的形态学信息。冠脉三条主要分支至少一支管径狭窄≥50%诊断为冠心病。

1.6 统计学处理:采用 SPSS17.0软件，以CAG为金标准，评价DSCTCA和MPI诊断冠心灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。DSCTCA和MPI检出病变血管的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性。DSCTCA和MPI分别使用及联合使用对CAD的诊断灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。两种方法的一致性采用卡方检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAG结果:115例患者中，阳性患者68例，阴性患者共47例，其中单支病变17例，双支病变35例，三支病变16例。

2.2 DSCTCA结果:68例CAG阳性患者中有56例为阳性，管腔狭窄率≥50%的血管共计125支，47例CAG阴性患者中有9例为阳性，管腔狭窄率≥50%的血管共计20支，阴性血管共计220支。

2.3 MPI结果:68例CAG阳性患者中有52例为阳性，缺血心肌相对应的血管共计122支，47例CAG阴性患者中有10例为阳性，缺血心肌相对应的血管共计23支，阴性血管共计223支。

2.4 DSCTCA、MPI及两者联合使用对CAD的诊断效能:DSCTCA、MPI及两者联合使用诊断CAD的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性结果见表1。利用卡方检验算出 χ2为0.28，P＞0.05。两种方法差异相比无统计学意义。

2.5 DSCTCA、MPI及两者联合使用检出病变血管的效能:DSCTCA、MPI及两者联合使用检出病变血管的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性结果见表 2。利用卡方检验算出 χ2为 0.06，P＞0.05。两种方法差异相比无统计学意义。

表1 DSCTCA MPI及联合诊断CAD的效能(%)

表2 DSCTCA MPI及两者联合检测病变血管的效能(%)

3 讨论

CAG是诊断CAD的“金标准”，它能够准确地判断血管斑块的位置、范围和管腔的狭窄程度，但是该项检查为有创性检查，且费用较高，病人接受有一定难度。DSCTCA通过双球管系统及双探测器系统极大提高了扫描速度，能够在部分较高心率的病人中也获得清晰的冠脉图像;且为无创检查［4］。DSCTCA可以通过VR、MPR、CPR、冠脉树等多种技术清晰的显示冠脉各节段图像，亦可直观显示冠脉血流所供应心肌区域，从而为MPI诊断结果提供一定的形态学依据［5］。同时DSCTCA的高密度分辨率，可以通过对斑块精确的CT值的测量评估斑块的性质，借以预测斑块的进展情况和治疗手段［6］。DSCTCA也存在一些不足，严重而广泛的钙化斑块会导致过分或无法评估管腔狭窄程度，心率不齐和屏气不佳带来的运动伪影亦会严重影响图像质量，使得狭窄程度不能准确判定［7］。

99Tcm-替曲膦MPI是可以直接反映心肌血流灌注的影像技术，它通过血流灌注缺损情况判断心肌的功能，为CAD的诊断提供依据。且99Tcm-替曲膦制备简单，肝脏、血液清除快，获得的心肌图像质量较好［8］。本研究中，DSCTCA诊断CAD、检出病变血管的灵敏度分别为82.4%、77.8%;MPI诊断 CAD、检出病变血管的灵敏度分别为76.5%、73.3%，较 DSCTCA低。该数据表明DSCTCA直观的形态学显像更接近于真实的管腔狭窄度的评价，MPI通过功能血流估测血管狭窄程度有所欠缺［9］。MPI目前的定位方法是特定的室壁对应特定的冠脉分支，这种方法漏估了某节室壁由2～3支冠脉供血的可能性，此情况下如果仅一支冠脉存在一定程度的狭窄，在心肌灌注图像上不一定显示缺血改变［10］;另外，由于个体差异，冠脉各主要分支并不绝对对应着特定的室壁节段;而扩张冠脉药物的使用，侧枝血管的建立均可产生假阴性。冠脉肌桥、冠脉痉挛产生假阳性，小血管的堵塞造成血流灌注减少这种产生假阳性的状况亦不能完全排除。上述种种因素都影响MPI诊断CAD的灵敏度和准确性。

DSCTCA虽能呈现冠状动脉的解剖形态，但不能真正反映局部心肌血流灌注状态，无法了解局部心肌功能状态，而这些正是MPI的优势所在。所以两者联合应用可以实现优势互补。

本研究中，MPI与DSCTCA联合应用诊断CAD、检出病变血管的灵敏度分别为92.6%、85.2%，较单独一项检查明显提高。DSCTCA和MPI均阳性的51例患者中，有92.2%确诊CAD;DSCTCA和MPI均阴性的41例患者中，有87.8%排除CAD，提高了诊断CAD效能。两项检查各取所长，各补所短。MPI不仅弥补了DSCTCA存在严重广泛钙化或运动伪影的病患中不能准确评估狭窄率的缺陷，也弥补了其在功能评价方面的缺陷。DSCTCA中冠脉主干及其分支的显像为灌注显像提供了形态学的依据。

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