七氟烷复合右美托咪定对高龄患者开胸术后早期认知功能的影响*

徐 丹，金 亮，张明敏，鲁 恒，庞 波

(四川省乐山市人民医院麻醉科， 四川 乐山 614000)

老年患者因为其特殊生理状态，行开胸手术风险较大，及早发现和及时、有效处理并发症在老年开胸手术中尤显重要，POCD为老年患者手术的严重并发症之一，其形成的具体机制尚不清楚，可能与年龄、手术类型，麻醉类型，麻醉药种类有很大关系［1］，关于七氟烷复合右美托咪定在老年患者手术中的应用的研究已有较大进展，目前认为右美托咪定能够通过抑制应激反应和炎症反应来降低POCD的发生，右美托咪定与七氟烷复合应用可以降低七氟烷所导致的躁动发生率［2］，但术后发生POCD的机制仍不甚清楚，七氟烷复合右美托咪定对老年患者术后认知功能，术后恢复及不良反应的研究较为少见，丙泊酚作为新型静脉麻醉药已在临床广泛应用，而它对老年患者术后认知功能影响的研究国内外报道尚少。本院对于七氟烷复合右美托咪定及丙泊酚对老年患者开胸术后早期认知功能的影响进行了研究，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取本院2012年3月至2014年4月收治的择期行肺叶切除术的老年患者54例，男35例，女19例，年龄61～83岁，平均年龄(70.5±3.3)岁，采用随机数字表的方法随机分为实验组和对照组各27例，两组一般资料具有可比性(P＞0.05，见表1)。所有患者均签署知情同意书。排除标准:①既往有糖尿病、高血压Ⅰ级以上或严重的心肝肾功能障碍;②既往患有中枢神经系统和心理疾病，或术前简易智力状态检查(MMSE)低于24分者;③术前曾服用过镇静剂、抗抑郁药等物质或存在长期的酒精和药物滥用;④视力或听力有严重的障碍并且在语言上与访视者无法交流等;⑤其他围手术期发生严重不良事件者(如严重感染、大量出血、心脏传导阻滞、窦性心动过缓等)。

1.2 麻醉方法:所有患者均采取气管内插管全身麻醉的麻醉方法，术前肌注阿托品0.5mg。两组所采取的麻醉方法具体方法如下:①麻醉诱导:两组采取相同的诱导方法，依次静注咪达唑仑0.1～0.2mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，依托咪酯 0.2 ～0.3mg/kg，罗库溴胺 0.06mg/kg，待肌肉松持后进行单腔或双腔的气管插管。连接麻醉机进行控制通气，RR11～16次/min，I/E为1:2，VT9～10mL/kg。②麻醉维持:实验组于麻醉诱导前给予0.5μg/kg右美托咪定泵注15min，麻醉诱导后继续泵注右美托咪定 0.5μg·kg-1·h-1［2］，同时持续吸入1% ～3.0%七氟烷维持麻醉直至手术结束前约30min。而对照组采取TCI泵入丙泊酚0.1mg·kg-1·h-1。术中根据情况间断静脉注射阿曲库铵和芬太尼，直至手术结束。③麻醉监测:术中常规监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)等生命体征及心电图(ECG)、PETCO2和吸入麻醉药浓度等指标，维持平均动脉压、心率波动在基础值的±20%。当术中出现血压低于90/60mmHg或出现低于基础值30%时静脉推注麻黄碱10mg/次，当心率＜50次/min时，需静脉推注阿托品0.2mg/次。用双频脑电指数(BIS)监测麻醉深度，术中需维持BIS值在45～55之间波动。在手术结束前30min时，停用阿曲库铵和芬太尼。④麻醉恢复:手术结束后，两组常规静脉给予新斯的明0.04mg/kg、阿托品0.02mg/kg拮抗麻醉药。拔管指征、睁眼时间、拔管时间及应答时间［3］参考胡宪文，刘健，管忍等人实验的标准。

1.3 观测指标:①生命体征指标:监测麻醉诱导前(T0)、气管插管后10min(T1)、手术开始切皮时(T2)、手术开始30min(T3)、术后2h(T4)及术后1d(T5)的MAP、HR及SpO2。②术中麻醉剂芬太尼及阿曲库铵的用量。③术后苏醒指标:停止注入药到自主呼吸的恢复时间、呼之睁眼时间、睁眼到拔除气管导管时间及定向力恢复时间。④术后不良反应发生情况:恶心呕吐发生率、恢复期低血压发生率、心动过缓发生率及切口疼痛评分和躁动评分。其中切口疼痛评分和躁动评分参考安礼俊，胡伟，刘海林等人研究的标准［4］。⑤术后认知功能测定:术前1d、术后1d、术后2d及术后3d的MMSE评分及术后认知功能障碍(POCD)的发生率。POCD的诊断:术后MMSE评分低于术前基础值2分。⑥血清标志物:血清S-100β蛋白浓度、细胞因子IL-6及TNF-α的含量;分别于麻醉诱导前、术后1d及术后2d抽取患者静脉血，离心分离血清，冷冻保存。测定时在冰上复温，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清S-100β蛋白浓度(在2h之内测定)及血清TNF-α、IL-6水平。

1.4 统计方法:数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验或Fisher Exact Text，所有计量资料均用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较:实验组和对照组的一般资料见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 生命体征指标:在手术期间及术后2h、术后1d监测MAP、HR及SpO2等生命体征，发现MAP在T1、T2及T3时实验组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);在T1及T2时对照组MAP明显高于T0时的 MAP，差异具有统计学意义(P＜0.05)。在T2、T3及T4时实验组的HR明显低于对照组(P＜0.05)，实验组在T2、T3、T4时及对照组在T2、T3时与T0时的HR相比差异具有统计学意义。SpO2在监测期间波动变化不大，差异无统计学意义(P＞0.05)。具体见表2。

表2 手术期间及术后2h、术后1d监测MAP、HR及SpO2等生命体征情况

2.3 术中麻醉剂用量:本实验采取持续吸入七氟烷，间断静脉注射阿曲库铵和芬太尼，其中阿曲库铵和芬太尼在手术中的用量实验组明显低于对照组的用量(P＜0.05)，见表3。

表3 术中芬太尼、阿曲库铵用量(mg)

2.4 术后苏醒指标:术后苏醒指标停止注入药到自主呼吸的恢复时间、呼之睁眼时间、睁眼到拔除气管导管时间及定向力恢复时间实验组与对照组相比无明显的统计学差异(P＞0.05)。见表4。

表4 术后苏醒指标(min)

2.5 术后不良反应发生的情况:与对照组相比，切口疼痛评分减少(P＜0.05)，躁动评分减少(P＜0.05)，但恢复期低血压及心动过缓的发生率较高(P＜0.05)，术后恶心呕吐情况与对照组相比无显著地统计学意义。

表6 术后不良反应发生的情况

2.6 术后认知功能测定:术后第1天与术后第2天MMSE评分实验组与对照组相比有显著性差异(P＜0.05)，实验组术后第1天MMSE评分与术前1d相比差异有显著性(P＜0.05)，而对照组术后第1天，第2天及第3天MMSE评分与术前1d相比差异均有显著性(P＜0.05)。术后POCD的发生率术后1d及术后2d实验组与对照组相比差异具有显著地统计学意义(P＜0.05)。

表7 MMSE评分及术后POCD发生率

2.7 血清标志物:与对照组相比，血清S-100β蛋白浓度术后12h及术后1d均与对照组有显著性差异(P＜0.05)，细胞因子IL-6及TNF-α含量于术后12h与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。与术前1d相比，血清S-100β蛋白浓度对照组术后12h及术后1d与之的差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组术后12h有统计学差异(P＜0.05);而细胞因子IL-6及TNF-α含量对照组与实验组术后12h及术后1d与其术前1d相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表8 手术前后血清S-100β蛋白细胞因子IL-6及TNF-α含量的变化情况

3 讨论

POCD为术前无精神障碍的患者在术后常出现的中枢神经系统并发症，常发生与老年患者，具体表现为记忆力下降、注意力不集中、精神错乱、焦虑、社交能力变化甚至人格改变等，目前具体机制尚不清楚，很可能是在患者自身病理生理改变的基础上由麻醉以及手术诱发的中枢神经系统的病变。目前已知与认知功能可能相关的血清标志物为S-100β蛋白，其主要存在于施万细胞和神经胶质细胞中，由于中枢神经系统受损，血脑屏障被破坏，S-100β蛋白从胞液进入血液。此外，还有研究认为术后全身炎症反应系统被激活，坏死组织中的单核细胞和巨噬细胞释放更多的细胞因子包括IL-6与TNF-α在内，由于细胞因子的释放，导致了临床上发热，血中白细胞增加，影响了中枢神经系统，从而影响了认知功能，还有学者通过给健康志愿者注射IL-6后，发现其出现认知能力下降和睡眠障碍［5］。

右美托咪定是一种高效、高选择性的α2肾上腺受体激动剂，近年来，有很多实验证明右美托咪定具有抗炎作用，可以显著降低危重患者血浆促炎性细胞因子IL-6与TNF-α水平，并且具有脑保护作用，防止中枢神经系统受损，可有效地降低患者术后认知功能障碍的发生。此外还通过抑制神经元放电从而产生镇痛、镇静及抗焦虑等作用［6］。

本研究结果表明七氟烷复合右美托咪定的实验组对SpO2无影响，但在气管插管后10min至手术开始30min内有显著降压的副作用，在手术开始至术后2h有致心率减慢的作用，此外实验组恢复期低血压及心动过缓发生率明显高于对照组，说明七氟烷复合右美托咪定相对于丙泊酚具有易导致术中及恢复期的低血压及心动过缓的发生等副作用，使用时需谨慎并维持小剂量使用。术中麻醉维持所用的麻醉药用量实验组明显低于对照组，说明七氟烷复合右美托咪定相对于丙泊酚能显著提高麻醉效果，临床术中需严密监测生命体征及时调整麻醉药的用量。本实验中，实验组与对照组的苏醒指标无明显差异，说明七氟烷复合右美托咪定相对于丙泊酚并不能延长或缩短术后的停止注入药到自主呼吸的恢复时间、呼之睁眼时间、睁眼到拔除气管导管时间及定向力恢复时间，这与马永新的研究结果一致［7］。实验组切口疼痛与躁动评分均低于对照组(P＜0.05)，说明七氟烷复合右美托咪定相对于丙泊酚具有良好的减轻术后伤口疼痛和躁动的作用。术后1d和术后2d时实验组MMSE评分明显高于对照组(P＜0.05)，且实验组POCD的发生率明显低于对照组，此外实验组术后第2天MMSE评分与术前1d相比差异无显著性(P＞0.05)，而对照组术后第1天至第3天与术前1d的评分相比均有统计学差异(P＜0.05)，说明七氟烷复合右美托咪定和丙泊酚均能导致老年患者术后认知功能下降，但与丙泊酚相比，七氟烷复合右美托咪定能够使术后认知功能较早恢复正常，并且显著降低老年患者开胸术后早期POCD的发生，这与以前的研究相一致。

［1］ 郑洁，徐玉梅，瞿茹怡，等.营养风险筛查及肠内营养支持对老年患者营养状况和感染性并发症的影响［J］.现代生物医学进展，2013，13(33):6572 ～6574.

［2］ 张奕文，邢祖民，颖华等.不同剂量右美托咪定对老年患者腹腔镜下结直肠癌手术术后早期认知功能障碍的影响［J］.南方医科大学学报，2014，(05):743 ～746.

［3］ 胡宪文，刘健，管忍，等.二异丙酚和七氟烷对老年患者术后认知功能恢复的影响［J］.医学研究生学报，2008，(1):56～59.

［4］ 黄惠球，袁文强，曾丽华等.七氟烷麻醉骨折老年患者苏醒期躁动应用右美托咪定的临床效果研究［J］.罕少疾病杂志，2014，21(2):24 ～27.

［5］ 张海山，屈凤，杜梅青，等.右美托咪定对全麻老年患者术后认知功能障碍的影响［J］.中华麻醉学杂志，2014，34(6):670～673

［6］ 莫坚，莫桂熙，刘亦君，等.盐酸右美托咪定对老年腹部手术患者术后认知功能障碍的影响［J］.实用医学杂志，2012，28(24):4150 ～4152

［7］ 马永新.右美托咪定复合七氟烷在老年患者开胸手术中的应用［J］.中国医药指南，2013，(33):304 ～305.