直肠癌全直肠系膜切除术后局部复发的相关因素分析

张金书

复发率高、排尿功能障碍和性功能障碍是直肠癌患者术后常见的问题，直肠癌全直肠系膜切除术可以减少直肠癌患者术后的局部复发，但其复发率仍有5% ～10%［1-2］。患者局部复发后带瘤生活的生活质量极差，再次手术困难，多数患者死于局部复发而无远处转移［3］。本研究对在我院接受直肠癌全直肠系膜切除术的患者的情况进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2011年8月至2013年12月在我院接受直肠癌全直肠系膜切除术的患者。纳入标准:①患者的病情资料及随访资料完整;②患者均接受直肠癌全直肠系膜切除术，严格遵循手术原则;③患者术前未出现远处转移灶;④患者知情同意并签署知情同意书。排除标准:①非直肠癌患者;②进行急诊手术的患者;③随访资料和病历不完整的患者。共纳入符合标准的患者278例，其中男性152例，女性患者126例，年龄27～80岁，平均年龄(51.37 ±14.13)岁。

1.2 研究方法

患者定期到门诊进行复查，术后第1年每3个月复查1次。对于无法进行门诊复查的患者，可通过电话进行随访。复查内容包括查体、电子肠镜(包括活检病理)、肿瘤标记物、胸腹部及盆腔部 CT、盆腔及经直肠腔内超声检查。患者的复发情况判断根据WHO颁布的相关标准。

1.3 影响指标

综合国内外的相关报道，选取16项相关影响因素进行综合分析，即性别、年龄、手术方式、肿瘤分型、分化程度、肿瘤直径、肿瘤穿孔、癌灶距肛缘距离、浸润深度、远切缘长度、肿瘤周径、淋巴结转移、病理类型、术后放化疗、术前肠梗阻、吻合口瘘。

1.4 统计学方法

本次研究数据均采用统计学软件SPSS 17.0进行分析和处理。计数资料采用卡方检验，选择有统计学意义的因素进行非条件Logistic多元回归分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠癌患者全直肠系膜切除术后的一般资料

278例直肠癌全直肠系膜切除术患者中有14例发生局部复发，占患者总人数的5.04%，其中1年内复发3例，占21.43%;2年内复发9例，占64.29%;3年内复发13例，占92.86%。复发的14例患者作为复发组，未复发的264例患者作为未复发组。

2.2 直肠癌患者全直肠系膜切除术后局部复发的单因素分析

直肠癌全直肠系膜切除患者的局部复发主要与分化程度、肿瘤穿孔、癌灶距肛缘距离、浸润深度、远切缘长度、淋巴结转移、病理类型、术后放化疗、术前肠梗阻、吻合口瘘等因素有关(P＜0.05)，与性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤分型、手术方式、肿瘤周径无关(P＞0.05)。见表 1。

2.3 直肠癌患者全直肠系膜切除术后局部复发的Logistic多元回归分析

将直肠癌全直肠系膜切除术是否发生局部复发作为因变量，将结果2.2中具有统计学意义的单因素，即分化程度、肿瘤穿孔、癌灶距肛缘距离、浸润深度、远切缘长度、淋巴结转移、病理类型、术后放化疗、术前肠梗阻、吻合口瘘作为自变量进行Logistic回归分析，赋值方法如下，见表2。结果显示分化程度、肿瘤穿孔、癌灶距肛缘距离、浸润深度、远切缘长度、淋巴结转移、病理类型、术后放化疗、术前肠梗阻、吻合口瘘是引起直肠癌全直肠系膜切除术后局部复发的独立危险因素。见表3。

表1 全直肠系膜切除术后局部复发的单因素分析(例，%)

表2 直肠癌全直肠系膜切除术后患者局部复发影响因素赋值表

3 讨论

传统的直肠癌术后局部复发率有10% ～20%，一直居高不下。Heald首先提出全直肠系膜切除术这一概念，我国在十几年前将其引进，由于它较低的局部复发率而引起了国内直肠癌外科医生的关注［4-5］。Heald最初想要找到盆腔内复发的证据，结果发现直肠周围数厘米之外的结缔组织内存在微小的病灶转移。从而指出，减少直肠癌术后局部复发的关键在于彻底清除病灶周围的结缔组织，切除平面应尽量低于肠管本身切除的水平，在此基础上，还应尽量保留肛门。杨毅等的研究结果也证实了这一点。

全直肠系膜切除术的原则包括:①在骶前筋膜的脏层和壁层之间进行锐性分离。任何癌症手术都要遵循锐性分离的原则，在骶前筋膜的两层中进行游离，而不能仅靠肠壁游离，否则不仅操作困难，而且容易出现出血的状况［6］。②不能伤害骶前筋膜，尤其应注意对脏层筋膜的保护。只要手术做到在骶前筋膜的两层中进行游离，一般不会伤到脏层筋膜。③直肠系膜的切除平面要在肿瘤下缘5 cm下。系膜内的浸润距离一般比肠壁内的浸润距离要长。一般来说，下切端切除3 cm的正常肠管是安全的。直肠癌术后局部复发是指直肠癌根治术后，原发肿瘤部位或术野范围发生与原发癌灶相同的病变组织，包括吻合口复发、淋巴结复发、周围脏器浸润。目前国内对直肠癌根治术后局部复发及其影响因素关注很多，但多数是对传统手术方式进行分析，对全直肠系膜切除术的分析较少。本次研究结果显示，直肠癌全直肠系膜切除术后局部复发率仅为5.04%。张毅［7］研究显示，腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床研究局部复发率仅为4.2%，开腹手术的局部复发率也仅为6.3%。周恒等［8］研究结果发现，直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌患者35例的局部复发率仅为5.7%。本次研究结果显示，分化程度、肿瘤穿孔、癌灶距肛缘距离、浸润深度、远切缘长度、淋巴结转移、病理类型、术后放化疗、术前肠梗阻、吻合口瘘是影响直肠癌全直肠系膜切除术后局部复发的重要因素。李震等［9］研究表明，高级别腺癌的复发率约为低级别腺癌的2倍，高达28.40%。说明肿瘤级别是影响术后局部复发率的重要因素。林春水等［10］的研究结果显示，肿瘤的病理类型、分化程度均是影响直肠癌术后局部复发的重要影响因素。距离肛缘4～6 cm的下端直肠癌，由于其位置因素，切除困难，在手术过程中容易对周围组织造成伤害，清除不彻底，因此，复发率较高［11］。

综上所述，直肠癌全直肠系膜切除术后的局部复发率较低，受多种因素的影响，其中吻合口瘘、肿瘤穿孔、分化程度、术前肠梗阻是最重要的影响因素。

［1］刘大鹏，王 娟，仇慧敏，等.术中冲洗有效降低直肠癌前切除术后局部复发的荟萃分析〔J〕.肿瘤研究与临床，2014，26(8):505-513.

［2］池 畔，陈致奋.腹腔镜直肠全系膜切除术中的泌尿及性功能保护〔J〕.外科理论与实践，2012，17(3):220-223.

［3］谈 凯，张克亮.直肠癌前切除术后局部复发的危险因素研究及其预防〔J〕.实用预防医学，2011，18(8):1506-1507.

［4］Oh SJ，Shin JY.Risk factors of circumferential resection margin involvement in the patients with extraperitoneal rectal cancer〔J〕.J Korean Surg Soc，2012，82(3):165-171.

［5］伍 兵，卢春燕，刘荣波，等.直肠癌TME低位保肛术后的CT评价〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2011，18(11):1227-1230.

［6］赵启军，王 卫.40例中下段直肠癌行直肠全系膜切除术(TME)的临床观察〔J〕.现代肿瘤医学，2011，19(3):521-522.

［7］张 毅.腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床研究〔J〕.胃肠病学和肝病学杂志，2014，23(1):47-49.

［8］周 恒，钟小青.直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌35例临床体会〔J〕.河北医科大学学报，2011，12(32):1384-1385.

［9］杨建光，李 震，李晓霞，等.直肠癌术后局部复发转移的临床病理因素分析〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2012，19(11):1200-1203.

［10］袁友红，邢祖民，林春水.影响结直肠癌术后预后因素的回顾性分析〔J〕.实用医学杂志，2012，28(17):2912-2915.

［11］武雪亮，王立坤，薛 军，等.直肠癌全系膜切除术后局部复发影响因素分析〔J〕.中国全科医学，2014，30(17):3550-3553.