通络驻景丸对糖尿病视网膜病变的临床疗效

刘 欢 杨 婧 雷晓琴 郝 云 赵天一

·论著：临床研究·

通络驻景丸对糖尿病视网膜病变的临床疗效

刘 欢1杨 婧1雷晓琴2郝 云3赵天一3

目的观察通络驻景丸对非增生型糖尿病视网膜病变（NPDR）的临床疗效。方法将符合纳入标准的54例NPDR患者分为2组。治疗组27例54只眼，对照组27例54只眼，2组均在血糖控制的基础上分别予口服通络驻景丸，一次3 g，每日3次；羟苯磺酸钙分散片，一次0.5 g，每日3次，疗程16周。通过ETDRS视力表、眼底照相、荧光素眼底血管造影等检查，观察2组患者治疗前后的视力、微血管瘤、出血、渗出、血管渗漏及无灌注区等眼底体征及中医证候积分变化，评价通络驻景丸的疗效；通过血、尿常规，心电图、肝、肾功检查，评价通络驻景丸的安全性。结果2组各脱失2例患者。治疗前糖尿病相关的常规全身检查显示未见明显异常。视力评分（ETDRS视力表）：治疗前，治疗组34.64±7.78，对照组32.34±8.13；治疗后，治疗组44.62±6.33，对照组43.38±6.94。2组治疗后视力评分均有提高（P<0.001），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。眼底体征疗效：治疗组显效16只眼（32%），有效26只眼（52%），稳定8只眼（16%），恶化0只眼（0%），总有效率84%。对照组25例（50只眼），显效11只眼（22%），有效21只眼（42%），稳定12只眼（24%），恶化6只眼（12%），总有效率64%，治疗组好于对照组（Mann-Whitney U检验，Z=-2.212，P=0.027）。中医证候疗效：治疗组显效9例（36%），有效13例（52%），无效3例（12%），总有效率88%。对照组25例，显效5例（20%），有效9例（36%），无效11例（44%），总有效率56%。治疗组疗效好于对照组（Mann-Whitney U检验，Z=-2.245，P=0.025）。治疗观察期间，患者内科情况稳定。结论通络驻景丸可控制或改善NPDR患者视力、眼底体征及自觉症状，防止糖尿病视网膜病变的进一步发展恶化。

通络驻景丸；糖尿病视网膜病变；阴虚血瘀；羟苯磺酸钙

据2010年报道我国糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者已有9 240万，居世界第一〔1〕。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是DM最主要的并发症，而且是四大致盲眼病之一，其发病率不仅决于血糖水平，更随DM病程的增长明显上升，病程15年以上的患者78%至97%出现DR。针对非增生型糖尿病视网膜病变（non-proliferativediabeticretinopathy,NPDR）临床缺乏有效防治方法。导师雷晓琴主任医师根据中医理论，结合本病特点及临床经验，选用具有滋阴活血、通络明目功效的中药通络驻景丸治疗阴虚血瘀证NPDR患者，取得一定效果。为了客观评价通络驻景丸对阴虚血瘀证NPDR的疗效及安全性，我们收集了54例符合纳入标准的患者进行临床观察，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2011年10月至2014年11月就诊于西安市第四医院眼六科的NPDR阴虚血瘀证患者54例108只眼，以1∶1比例将患者按就诊顺序参照随机对照表分为治疗组（通络驻景丸）和对照组（羟苯磺酸钙）。治疗组27例，男性12例，女性15例；年龄35～68岁，平均57.2岁；病程0.8～11年，平均9.1年；DRⅠ期8例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例。对照组27例，男性14例，女性13例；年龄37～69岁，平均56.9岁；病程1～10年，平均9.2年；DRⅠ期7例，Ⅱ期11例，Ⅲ期9例。2组性别、年龄、病程、病情比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验方案通过本院伦理委员会批准，所有受试者签署知情同意书。

DR诊断标准（参照美国眼科学会标准制定）：（1）有明确的糖尿病病史；（2）眼底视网膜病变临床表现包括微血管瘤和出血、毛细血管无灌注区、棉絮斑和视网膜内微血管异常（IRMA）、黄斑水肿甚至产生新生血管、玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离。

DR分期标准：参照全国第一届眼底病学术会议（1984年）标准，将DR分为6期，前3期为非增殖型，后3期为增殖型。Ⅰ期：眼底以后极部为中心，可见微血管瘤和小出血点。Ⅱ期：出现黄白色硬性渗出及出血斑。Ⅲ期：出现白色棉絮斑及出血斑。Ⅳ期：眼底可见新生血管或合并玻璃体积血。Ⅴ期：眼底见新生血管及纤维增生。Ⅵ期：眼底见新生血管及纤维增生，同时并发牵拉性视网膜脱离。

NPDR阴虚血瘀证候标准（参照我国2002年《中药新药临床研究指导原则》）〔2〕：主症：视物模糊，双目干涩；次症：头晕耳鸣，口干舌燥，五心烦热，腰膝酸软；舌象：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌苔白或薄黄；脉象：弦细或细涩；眼底见微血管改变。同时具备主证、次证2项以上，并有眼底微血管改变，参考舌脉即可辨证诊断。

纳入标准：（1）符合2型糖尿病及DR诊断，DR为非增殖型，中医辨证为阴虚血瘀证者；（2）年龄在18～70岁；（3）在随机化前3个月内血糖已稳定，研究过程严密观察血糖，根据血糖情况及时调整降糖用药，以便将血糖控制在正常范围；（4）患者知情同意，自愿参加本临床研究。

排除标准：（1）血糖未有效控制者（糖化血红蛋白HbA1c＞9%的持续性高血糖的患者）；（2）半年内行眼内手术（如青光眼、白内障、视网膜局部光凝术等）的患者或合并其他眼病（如明显影响眼底检查的白内障、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离、视神经疾病及高度近视眼有眼底病变者等）；（3）DR当前适宜光凝或手术治疗的患者；（4）伴有临床意义的黄斑水肿〔3〕患者；（5）合并有心、肝、肾等器质性病变或造血系统等严重原发性疾病，精神病患者及其他不能配合者；（6）妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女，或有药物过敏史者，不能进行荧光素眼底血管造影（FFA）的患者。

1.2 治疗方法

治疗组采用中药通络驻景丸（成分：熟地黄、菟丝子、车前子、三七、生蒲黄、墨旱莲、砂仁、地龙等。西安交通大学医学部药学院提供，批号：111023），规格10丸/g，每次3 g，1日3次。治以滋阴活血、通络明目。对照组口服羟苯磺酸钙分散片（江苏万高药业有限公司，国药准字H20080288），规格0.25 g/片，每次0.5 g，1日3次。2组均以16周为1个疗程，连续用药1个疗程。

1.3 观察指标

疗效性指标：视力、眼底体征（结合眼底照相及FFA观察）、临床症状等；安全性指标：血、尿常规，心电图，肝、肾功能检查。

1.4 临床疗效评定标准

视力评分标准〔4〕：用ETDRS视力表，有屈光不正者需戴镜检查，设患者距离视力表4 m处可识别的字母数A个，若A≥20，将A+30即为患者视力得分；若A＜20，则继续检查患者在1 m处可正确识别的字母数B个（B≤30），A+B即为患者ETDRS视力得分，如果在1 m处一个字母也不能识别，则记录有光感或无光感。

DR眼底体征分级量化标准：参照《中药新药临床研究指导原则》〔2〕、国内的DR诊断标准并且结合FFA、眼底照相检查结果，治疗始末予以记录评分（表1）。眼底体征积分总分15分，各项评分之和即受试者的眼底体征积分，疗效指数n1=[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。显效：n1≥ 50%；有效：20%≤n1＜50%；稳定：0≤n1＜20%；恶化：负数。总有效眼数：包括显效和有效眼数；总有效率：总有效眼数占治疗眼数的百分比。

中医证候疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》〔2〕制定，治疗始末予以记录评分。将阴虚血瘀证候标准的症状及体征分为正常、轻、中、重度，分值依次为0、1、2、3分，舌脉不分级，正常0分，异常2分。各项评分之和即受试者的中医证候积分。有效率n2=[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]× 100%。显效：n2≥70%；有效：30%≤n2＜70%；无效：n2＜30%。总有效人数：包括显效和有效人数；总有效率：总有效人数占治疗人数的百分比。

1.5 统计方法

所有统计数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析。所有计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 糖尿病视网膜病变眼底体征分级量化评分标准

2 结果

2.1 一般情况

符合入组标准的受试者共54例，治疗组和对照组各有2例病例脱失，未纳入统计，其余50例受试者均完成试验。治疗前视力、眼底体征积分、中医证侯积分、血糖水平等各项指标相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗期间受试者空腹血糖、尿糖控制良好。

2.2 视力

组内比较：给药16周后，治疗组及对照组的视力均较前改善，前后差异有统计学意义（P<0.001）；组间比较：2组在改善视力方面无统计学意义的差异（P>0.05）（表2）。提示两种药物治疗均可改善患者视力，但效果无明显差异。

2.3 眼底体征疗效

用药16周后，治疗组25例（50只眼），眼底体征显效16只眼（32%），有效26只眼（52%），稳定8只眼（16%），恶化0只眼（0%），总有效率84%。对照组25例（50只眼），显效11只眼（22%），有效21只眼（42%），稳定12只眼（24%），恶化6只眼（12%），总有效率64%。治疗组疗效好于对照组（Mann-Whitney U检验，Z=-2.212，P=0.027）。

2.4 中医证候疗效

用药16周后，治疗组25例，中医证候显效9例（36%），有效13例（52%），无效3例（12%），总有效率88%。对照组25例，显效5例（20%），有效9例（36%），无效11例（44%），总有效率56%。治疗组疗效好于对照组（Mann-Whitney U检验，Z=-2.245，P= 0.025）。

2.5 安全性观察

治疗16周内2组患者血、尿常规，心电图，肝、肾功能检查基本正常，未见明显药物不良反应。

表2 2组阴虚血瘀证NPDR患者治疗前后视力评分比较（±s）

表2 2组阴虚血瘀证NPDR患者治疗前后视力评分比较（±s）

注：采用ETDRS视力表。组内前后比较，治疗组t=9.249，P＜0.001，对照组t=12.450，P＜0.001（配对t检验）；组间比较，治疗前t=1.445，P= 0.152，治疗后t=0.933，P=0.353（两独立样本t检验）NPDR：非增生型糖尿病视网膜病变

视力评分治疗前治疗后治疗后-治疗前治疗组（通络驻景丸）5034.64±7.7844.62±6.339.98±7.63对照组（羟苯磺酸钙）5032.34±8.1343.38±6.9411.04±6.27组别眼数（只）

3 讨论

DR是指由糖尿病引起的微血管病变，包括微血管基底膜变厚、周细胞丢失、内皮细胞和平滑肌细胞功能减弱、血管通透性增加、微血管瘤出现、闭塞的毛细血管数量增加和新生血管、纤维膜形成。当在重度NPDR及增生型糖尿病视网膜病变（PDR）时，可选择激光或球内注射血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂降低病情进一步恶化的风险〔5〕，而对于轻、中度NPDR则缺乏有效治疗措施，临床以观察为主。

糖尿病属中医“消渴”范畴，有关记载首见于《黄帝内经》《素问·气厥论》等篇章明确记载了消渴多饮、多食、多尿、消瘦等主要症状，其基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标。DR是在糖尿病的基础上，肝肾阴亏，阴不制阳，燥热耗伤营阴，致化血乏源，故精血不能上承于目，目失所养，则视物昏花，目睛干涩。津液亏损，血稠黏滞，阻滞脉络，脉络不通形成瘀血，或因阴液亏虚，虚热上扰灼伤脉络，导致微血管瘤、出血、渗出、无灌注区及新生血管等眼底表现。

羟苯磺酸钙是目前临床用以治疗DR的药物，主要作用是降低毛细血管通透性、抑制血小板聚集反应、降低血液黏度〔6〕。本研究采用羟苯磺酸钙作为对照药，观察通络驻景丸疗效，同时对患者中医证侯进行评分，比较两药对患者症状及体征的影响。

通络驻景丸是在驻景丸的基础上加三七、生蒲黄、旱莲草、砂仁、地龙而成。驻景丸首见于宋代官修方书《太平圣惠方·卷第三十三·治目昏暗方》，具有补益肝肾，清肝明目的作用，是治疗眼科疾病的常用方。方中熟地黄滋阴补肾，养血益肝；菟丝子补肾固精，养肝明目，增强补益肝肾之功；车前子清肝肾之虚热，并有明目之功效，抑制熟地黄、菟丝子之滋腻之性；在此驻景丸基础上加三七以活血化瘀，生蒲黄以止血化瘀，三七与生蒲黄相须为用，达到活血止血、止血而不留瘀之效；墨旱莲既可滋补肝肾以治其本，又能凉血止血兼治其标；佐以砂仁化湿行气，地龙通经入络。此八味药共奏滋阴活血、通络明目之效，治疗NPDR的阴虚血瘀证。本研究结果表明通络驻景丸在临床上能够有效控制NPDR病情，对视力及眼底体征均有改善作用，对患者阴虚血瘀症状改善明显，效果优于羟苯磺酸钙，且临床应用安全，无任何不良反应。其具体作用机制尚有待深入研究。

[1]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and womeninchina[J].TheNewEnglandJournal of Medicine，2010，362（12）：1090-1101.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：312-316.

[3]姚毅，赵军平，马志中，等，糖尿病眼底病防治指南[J].中国实用眼科杂志，2001，19（2）：83-96.

[4]Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Design and Baseline Patient Characteristics：ETDRS report number 7[J].Ophthalmolgy，1991，98（5 Suppl）：741-756.

[5]Peter H Scanlon.Diabetic retinopathy[J].Other Complications of Diabeties，2014，43（1）：13-19.

[6]陈星华.羟苯磺酸钙的临床应用进展[J].实用医学杂志，2007，23（4）：593-595.

Clinical effect of Tongluo Zhujing pill on diabetic retinopathy

LIU Huan,YANG Jing,LEI Xiaoqin,et al.Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712046,China

OBJECTIVE To observe the clinical effect of Tongluo Zhujing pill on non-proliferative diabetic retinopathy（NPDR）.METHODS Fifty-four patients with NPDR met inclusion criteria were randomly divided into 2 groups.Based on good glycemic management,the treatment group including 27 cases（54 eyes）,took Tongluo Zhujing pill orally 3 gram each time,three times a day,and the control group including 27 cases（54 eyes）took calcium dobesilate dispersible tablets orally 0.5 gram each time,three times a day.The course of treatment lasted 16 weeks. Through the examination of ETDRS visual acuity chart,fundus photography,fundus fluorescein angiography（FFA）, to observe the changes about the visual acuity,fundus signs including microaneurysm,hemorrhage,exudation,vascular leakage,non-perfusion area,and TCM syndrome of 2 groups before and after treatment,and curative effect of Tongluo Zhujing pill was evaluated.Through the blood and urine routine,ECG,liver and kidney function test,security of Tongluo Zhujing pill was evaluated.RESULTS Each group lost 2 patients separately.Conventional general examinations related diabetes before the treatment showed no obvious abnormality.Visual acuity score（ETDRS vision）:the treatment group was 7.78± 32.34 before the treatment,and the control group was 34.64±8.13;after treatment,the treatment group was 44.62±6.33,the control group was 43.38±6.94.The visual acuity of the 2 groups both improved after treat-ment,while the difference was not statistically significant（P>0.05）.The efficacy of ocular fundus signs:in the treatment group,remarkable effect was obtained in 16 eyes（32%）,effective in 26 eyes（52%）,stabled in 8 eyes（16%）, worse in 0 eyes（0%）,the total effective rate was 84%.In control group,25 patients（50 eyes）,11 eyes（22%）were markedly effective,21 eyes（42%）were effective,stabled in 12 eyes（24%）,worsen in 6 eyes（12%）,the total ef fective rate was 64%,the treatment group was better than the control group（U Mann-Whitney test,P=0.027, Z=-2.212）.TCM syndrome efficacy:9 cases（36%）were remarkable effective in treatment group,13 cases（52%）were effective,3 cases（12%）were ineffective,the total effective rate was 88%.In control group,25 cases were markedly effective in 5 cases（20%）,9 cases（36%）were effective,11 cases（44%）were ineffective,the total effective rate was 56%.The curative effect of the treatment group was better than that of the control group（U Mann-Whitney test,Z=-2.245,P=0.025）.During the trial,the patient was stable in overall state.CONCLUSION Tongluo Zhujing pill was safe and effective in controlling and improving visual acuity,fundus signs and rational symptoms of the NPDR patients to prevent deterioration.

Tongluo Zhujing pill;diabetic retinopathy（DR）;syndrome of yin deficiency and blood stasis; calcium dobesilate

R774.1

A

1002-4379（2015）06-0392-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.06.003

1西安市卫生局科技计划项目（2013011）

2陕西省社会发展科技攻关项目（2015SF085）

3西安市卫生局社会发展引导计划-医学研究项目[SF1513（3）]

1陕西中医学院，咸阳712046（现陕西中医学院在读研究生）

2西安市第四医院，西安710004

3甘肃中医学院，兰州730000（现甘肃中医学院在读研究生）

雷晓琴，E-mail：leixxqq@126.com