调强放疗在难治性鼻咽纤维血管瘤治疗中的应用

杨钢 王胜资 李骥 郭明 倪晓晨 王雷 王德辉



·临床交流·

调强放疗在难治性鼻咽纤维血管瘤治疗中的应用

杨钢 王胜资 李骥 郭明 倪晓晨 王雷 王德辉＊

鼻咽纤维血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA)是一种具有恶性生长方式的良性肿瘤。在临床上发病率低，好发于10～25岁的青春期前及青春期男性[1]。肿瘤无包膜，主要成分为血管和纤维，具有侵袭性。临床上主要表现为反复性鼻出血和进行性鼻塞。局灶性的病灶临床上主要以手术治疗为主，效果较好；而侵袭范围较广的难治性JNA的最佳治疗方案还存在争议。本文回顾分析了本院放疗科治疗的7例难治性JNA的调强放疗(intensity-modulated radiaotherapy,IMRT)及其疗效。

1 资料与方法

1.1 资料 2010年1月～2012年8月，本院放疗科接受了从耳鼻喉科转来的7例无法手术切除的难治性JNA患者，均为男性；初发病年龄为12～21岁，中位年龄为16岁，放疗时年龄13～23岁。手术2次的患者4例，3次者2例,4次者1例。术前栓塞1次的患者6例，2次者1例。所有患者以前均有过2～4次鼻内镜手术史和1～2次术前1 d外院血管栓塞史。分期均为Snyderman等(2010)[2]分期Ⅴ期：肿瘤侵入颅内，栓塞后有血管残留。本文据此文献将难治性INA定义为侵犯翼板达到翼腭窝、颞下窝、颅底，并直至颅内海绵窦区的病例，本组病例均符合此标准。7例患者临床及治疗资料详见表1。

表1 7例难治性JNA患者的临床、手术治疗和放疗联合情况

注：PR为部分缓解；CR为完全缓解

1.2 方法 放疗前检查包括病史、体格检查和血常规、肝肾功能检查及胸部X线片。所有患者做了头部CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查。所有病例采用IMRT。放疗前均经二维模拟机(Model Lx-40A)定位以确保固定面膜使头位对称。CT模拟时原发灶使用2.5 mm层厚扫描，然后CT图像传送到放射治疗计划系统(ADAC， Pinnacle 3，Version7.0)，勾画靶区及危及器官。所有患者均经调强三维剂量分布和剂量体积DVH图分析。使用瓦里安6Mv X线放疗，44～46 Gy/20～23次，26～29 d，1次/d，每周5 d。放疗中患者每周检查1次，记录并处理放疗的急性反应。

1.3 随访和分析 放疗结束后每6个月随访复查1次，复查CT或MRI，评估疗效，记录有无完全消退及复发，有无放疗并发症。

2 结果

放疗结束时病情稳定，未见明显出血，部分有头痛症状的患者放疗过程中1～2周时头痛缓解，放疗结束后均未再手术。

随访至2014年8月共22～52个月，中位随访时间31个月。7例患者均存活，未见明显放疗并发症。7例中有1例患者6个月时达完全缓解，其余6例均为部分缓解，表现为翼腭窝、颞下窝、中颅底、海绵窦区肿块缩小，强化较前不明显，并且瘤体在持续缩小中。所有患者在随访期生活正常，未见病变复发进展。图1～2为同一病例放疗前后照片。

图1. JNA肿瘤广泛侵犯翼腭窝，破坏颅底骨质进入海绵窦及颅内

图2. 为图1病例放疗后2年，肿瘤明显退缩

3 讨论

JNA是一种高度血管化的良性肿瘤。大多数学者认为其起源于蝶腭孔，因其在局部有沿孔道生长的恶性生长方式，并有固定的侵袭模式，可侵入咽旁间隙、翼腭窝、颞下窝、眼眶、颅底，甚至颅内海绵窦区，出现局部肿胀、复视、眼球运动异常及脑神经受压的表现。有文献报道，侵犯范围较广的JNA占总JNA患者的10%～20%[3]，但突破硬脑膜者较少见[4]。

JNA的准确评估对于指导治疗及判断预后具有重要作用，而影像学检查是诊断的重要依据，并可较准确地了解肿瘤的范围，指导手术及放疗。2010年Snyderman等[2]将JNA分为5期：Ⅰ，肿瘤局限于原发灶位置(如蝶腭孔)、翼腭窝内侧；Ⅱ，肿瘤侵入鼻窦，扩展到翼腭窝外侧；Ⅲ，肿瘤侵入其他颅外结构，包括颞下窝、眼眶，颅底局部受累，栓塞后血管无残留；Ⅳ，肿瘤广泛扩展到颅底、颞下窝、眼眶，栓塞后血管残留；Ⅴ-L，肿瘤侵入颅内，外侧受累为主，栓塞后血管残留；Ⅴ-M，肿瘤侵入颅内，内侧受累为主，栓塞后血管残留。肿瘤的CT表现：①瘤体与肌肉密度相仿(40～50 Hu)；②增强后强化明显(100 Hu以上)，推压周围组织，使骨质受压破坏；③生长方向上，向前从后鼻孔经鼻腔到鼻中隔，向侧方翼腭间隙压迫上颌窦后外侧壁可侵入颞下窝并使间隙扩大，瘤体呈“哑铃状改变”，向下经眶下裂到眼眶后部(至突眼)，向上可达筛窦、蝶窦，破坏颅底骨质进入海绵窦及颅内。肿瘤的MRI表现：①T1WI为均匀等信号或稍高信号，T2WI为略高信号或略低信号，信号多不均匀；②强化明显；③“椒盐征”。MRI上T1WI增强扫描或T2WI扫描为高信号而病灶内丰富的血管因流空效应呈点条状低信号，两者一黑一白，如同撒了胡椒和盐，此为某些肿瘤的特征性MRI表现，如JNA、颈静脉球瘤、骨髓瘤。数字减影血管造影(DSA)可以清楚地显示JNA的供血血管，是栓塞前的必备检查。结合典型的临床表现和影像学特征，再配合鼻内镜检查，即可明确诊断该病。术前活检会有大出血风险，是JNA的绝对禁忌。

治疗上，术前24～48 h行JNA颈外动脉供血系统血管栓塞，因为能显著减少术中出血量和术后输血量，从而得到大多数学者的支持[1,4-5]。随着鼻内镜技术日新月异的不断发展，因其多角度清晰视野、创伤小、出血少、不影响面部形态和发育、住院周转快等多方面优点而得到广大手术医师的推崇和患者的欢迎[2，4]。对于局限于鼻腔、鼻咽部的JNA病例，临床医师常采用术前栓塞加鼻内镜手术切除来治疗；而对于侵犯范围广泛的达到颅内海绵窦区的难治性JNA病例，因内镜下无法完整切除肿瘤并具有较高的手术风险，不少学者持谨慎态度[5-7]。目前研究表明，鼻内镜手术和开放手术比较，肿瘤全切率和复发率无明显区别，而优势明显。

放疗在JNA的治疗上适用于手术无法完整切除的难治性JNA病例及残留复发病例。文献报道经放疗的难治性JNA病例治愈率为85%～95%[7]，与相同临床分期手术治疗者相近，但放疗组的复发率为9%～15%，较手术治疗组的17%低[8]。近年来，IMRT技术的应用日趋成熟。由于IMRT同时满足了以下2个必备条件,即在每个照射方向上，射野形状与靶区形状一致和每个射野内各点的剂量能按一定要求作调整，所以它能最大限度地保护正常器官，提高放疗剂量和疗效，减轻放疗损伤。在精确定位和控制剂量的前提下，明显地减轻了对正常组织如垂体、脑干的损伤。Chakraborty等[8]报道8例JNA病例，均侵及颅内，7例IMRT，1例4野三维适形放疗，平均随访期2年，7例肿瘤明显消退，无复发及明显并发症，1例因大出血死亡(具体情况不详)。本文中均为侵犯颅内海绵窦区，经过反复手术及栓塞的难治性SnydermanⅤ期JNA病例，放疗后肿瘤消退良好，发生退缩的时间不一，最快的6个月即完全消退，随访最长时间为53个月，中位随访时间31个月，所有病例无复发，未见明显放疗并发症。因为采用了IMRT技术，可以提高每次放疗分割剂量到22～23 Gy，放疗总剂量44～46 Gy/20～23次，26～29 d，肿瘤周围的正常组织得到了较好保护，因而无明显近期并发症发生。随着时间延长，其他并发症情况有待进一步观察。本组1例随访时间尚短，却见肿瘤已完全退缩，是否与其采用IMRT技术，提高了每次分割剂量，并且经历了二次的放疗前血管栓塞，从而减轻了血管负荷等相关因素有关，尚需积累更多病例数观察。

对于放疗随访中复发的判断，建议放疗结束后即时和每6个月复查CT或MRI，如果影像学检查稳定并持续缩小，无临床症状，继续密切随访。如果有症状伴放疗后超过24～30个月的影像学异常并无好转，就要注意复发可能。本组病例目前为止无一例复发。放疗后复发的再治疗是一棘手的问题，需综合权衡，评估风险再决定后续治疗的方案。

[1] Midilli R，Karci B，Akyildiz S．Juvenile nasopharyngeal angiofibroma：analysis of 42 cases and important aspects of endoscopic approach[J]．Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73 (3)：401-408．

[2] Snyderman CH，Pant H,Carrau RL,et al．A new endoscopic staging system for angiofibromas[J]．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2010，136(6)：588-594．

[3] Mattei TA，Nogueira GF，Ramina R．Juvenile nasopharyngeal angiofibmma with intracranial extension[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2011，145(3)：498-504．

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(本文编辑 杨美琴)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科＊耳鼻喉科 上海 200031

王胜资(Email：shengzi_wang@fudan.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.017

2014-10-13)