胫骨远端前内侧入路双锁定加压钢板内固定治疗复杂Pilon骨折

陈 德 李环如 吴胜祥 郭思远

胫骨远端前内侧入路双锁定加压钢板内固定治疗复杂Pilon骨折

陈 德 李环如 吴胜祥 郭思远

目的 探讨复杂Pilon骨折应用胫骨远端前内侧入路双锁定加压钢板内固定治疗效果。方法对2009年5月至2013年4月50例胫骨远端前内侧入路双锁定加压钢板内固定治疗的复杂Pilon骨折患者临床资料进行回顾性分析。结果50例患者手术时间为(55.3±7.7)min；术中出血量为(20.1±2.2)mL；术后随访时间为(16.3±2.3)个月；骨折愈合时间为(15.2±1.3)周。踝关节功能优良率94.0%。结论复杂Pilon骨折患者应用胫骨远端前内侧入路双锁定加压钢板内固定治疗效果显著，不良反应少。

复杂Pilon骨折；前内侧入路双锁定；加压钢板

Pilon骨折是骨科常见疾病之一，有较高的发病率，而复杂性Pilon骨折是Pilon骨折中严重类型之一，其预后效果差，经常伴有相关并发症，使得整体治疗效果不是很理想[1]。由于该骨折类型多数属于高能量损伤，骨折端粉碎程度比较严重，胫骨远端的血供也比较差，使得复杂性Pilon骨折治疗难度加大[2]。因此，如何有效提高该病的临床治疗效果是临床医师关注的重点。笔者结合自己多年的临床工作经验，对复杂Pilon骨折患者应用胫骨远端前内侧入路双锁定加压钢板内固定治疗，取得了较好的应用效果，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月至2013年4月我院50例胫骨远端前内侧入路双锁定加压钢板内固定治疗的复杂Pilon骨折患者为研究对象，其中男性30例，女性20例，年龄为28～70岁，平均(48.2±2.4)岁。骨折原因：车祸伤20例，高处坠落伤23例，摔伤7例。骨折类型：闭合性骨折38例，开放性骨折12例。骨折Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折40例。受伤时间到入院手术时间为2 h～15 d，平均(7.2±1.2) d。

1.2 手术方法 本次研究对于开放性骨折患者先给予急诊清创和骨折复位处理，而闭合性骨折患者先进行跟骨牵引和消肿处理后手术治疗。操作步骤：患者取平卧位给予全麻处理，对伴有腓骨骨折的患者先进行腓骨骨折复位处理，并采取重建钢板进行固定。开放性骨折患者清除失活组织之后，据皮肤创口设计手术的切口，而闭合性骨折患者在胫骨远端前内侧行L型切口，在踝尖下方1.0 cm位置进行横斜行向前外到内踝尖和外踝尖连线的中点外侧1.0 cm位置，逐层切开皮肤和皮下组织，对骨膜进行剥离，使得前侧关节囊充分显露。紧接着使其胫骨远端关节面和内踝骨折块以及胫骨远端前缘与前外侧骨折块能够充分暴露。需要对内踝骨折块进行复位处理的，采取LCP单皮质固定处理。并撬开患者胫骨远端前缘的骨折块，在跟骨斯式针的牵引作用下，以骨关节面为参考，对胫骨远端关节面和前外侧骨折块进行复位处理。对伴有骨缺损的情况，给予自体髂骨和同种异体骨进行人工植骨处理。最后，在C形臂X线机下确认骨折复位是否满意，满意之后冲洗切口，留置负压引流管，并逐层关闭手术切口。手术后抬高其患肢，给予甘露醇消肿处理，常规抗生素72 h处理，负压引流时间为24～72 h。患者在手术1周后给予踝关节主动屈伸训练，在术后4周给予下地扶拐行走，术后3个月进行负重行走[3]。

1.3 观察指标 观察指标主要有：①踝关节功能恢复效果；②手术时间；③骨折愈合时间；④术中出血量；⑤并发症；⑥踝关节疼痛状况。

1.4 踝关节功能恢复评定 本次研究骨折愈合3个后功能评定，参照1993年Tornetta提出pilon骨折临床治疗结果评估标准，主要依据骨折部位是否有疼痛和踝关节活动状况以及有无成畸形等状况进行评估[4]，主要分为4个等级：①优 治疗后患者无任何疼痛，并且背屈在5°以上，跖屈在40°以上，且成角畸形在3°以下；②良 治疗后患者伴随有间歇性疼痛，且服用非类固醇药物能够缓解,背屈在0°～5°之间，跖屈在30°～40°之间，成角畸形在3°以下；③可 患者出现严重疼痛，服用麻醉药物能够缓解，背屈在-5°～0°之间，跖屈在25°～30°之间，外翻畸形在5°～8°之间，内翻畸形在3°～5°；④差 患者伴有顽固性疼痛，背屈在-5°以下，跖屈在25°以下，外翻畸形在8°以上，内翻畸形在5°以上。

1.5 疼痛评分 主要采取视觉模拟评分(VAS)法进行评估，采用长约10 cm游动标尺，且上面的10个刻度划分为10分，“0”分表示患者无痛，“10”分表示最痛，随着分值的增加患者的疼痛也在不断的增加[5]。

2 结果

2.1 手术治疗情况 本组患者手术时间为40.5～68.7 min，平均(55.3±7.7)min；术中出血量为16.5～33.2 mL，平均(20.1±2.2)mL；术后随访时间为6～24个月，平均(16.3±2.3)个月； 骨折愈合时间8～23周，平均为(15.2±1.3)周。

2.2 踝关节功能恢复情况 患者踝关节功能恢复优良率为94.0%。其中，优35例，占70.0%；良12例，占24.0%；可2例，占4.0%；差1例，占2.0%。术前术后恢复情况如图1、2所示。

2.3 手术前后踝关节疼痛评分 通过手术治疗前后踝关节疼痛VAS评分比较，治疗后患者的VAS评分较手术治疗前有明显的降低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 手术前后踝关节疼痛VAS评分比较

2.4 术后并发症观察 手术后观察,本组无一例发生骨折畸形愈合、切口感染和骨不连以及断裂与固定松动等并发症，恢复较好。

3 讨论

Pilon骨折在骨科中属于常见疾病，由于涉及胫骨负重关节创伤，多数患者为高能量损伤造成，且骨折周围组织的血供也较差，从而为临床治疗带来了困难。临床中对该病主要采取手术治疗，有效获取关节的复位，并维持关节的稳定，达到愈合，恢复相关的功能[6]。

临床治疗该病的手术方法比较多，本研究显示，对于复杂性Pilon骨折患者采取胫骨远端前内侧入路手术治疗是可行的，且可有效提高临床治疗效果，促进骨折较快的愈合，术后并发症也比较少。这是由于该入路方式是在直视下使骨折部位暴露，其对胫骨远端前内外侧柱骨折部位有更好的显露[7]。同时，这种入路手术方式还能够间接暴露与复位胫骨远端后侧柱的骨折，便于术者进行操作[8]。对于固定物，临床常采取传统钢板进行固定，这种钢板很容易出现螺钉断裂和固定不稳的情况[9]。而本研究中，采取双锁定加压钢板，不需要与骨密切贴合，从而大大减少了钢板周围组织的坏死，并且符合BO原则，可更好地促进患者骨折部位的愈合[10]。这种固定钢板巧妙运用其与螺钉之间的锁定作用，从而形成一种比较完整的内支架系统，使得固定更加稳固。但是，临床对于复杂性Pilon骨折患者何时采取手术治疗仍存在争议，多数学者认为在软组织肿胀消失之后进行延期手术[11]。笔者认为，在早期对该病实施切开复位内固定处理不仅能够快速的使得骨折部位复位，还能够有效减轻患者的痛苦，降低相关并发疾病的发生。同时，早期复位固定处理还能够加快肿胀的消退，降低皮肤肿胀坏死的可能[12]。

总之，对于复杂Pilon骨折患者应用胫骨远端前内侧入路双锁定加压钢板内固定治疗效果显著，固定效果好，不良反应少，可快速恢复患者相关功能。同时，能够减轻患者身体的疼痛，值得临床中应用与推广。

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(2014-08-08收稿 2014-12-20修回)

Distal tibia anteromedial double locking compression plate fixation of complex Pilon fractures

ChenDe,LiHuanru,WuShengxiang,etal

DepartmentofOrthopaedics,WanbeiCoalGroupGeneralHospital(ThirdAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege),Suzhou234001,China

Objective To investigate the application effect of distal tibia anteromedial double locking compression plate fixation on complex Pilon fractures.MethodsThe clinical data of 50 cases of distal tibia anteromedial double locking compression plate fixation of Pilon fracture patients from May 2009 to April 2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe operative time was (55.3±7.7) min; the blood loss was (20.1±2.2) ml; the postoperative follow-up period was (16.3±2.3) months; the fracture healing time was (15.2±1.3) weeks. Ankle function excellent rate was 94.0%.ConclusionPatients with complex Pilon fractures applied with distal tibia medial approach double locking compression plate fixation treatment have significantly fewer adverse reactions, and the treating method is worth clinical application.

Complex Pilon fractures; Anteromedial double lock; Compression plate

234001 安徽宿州 皖北煤电集团总医院(蚌埠医学院第三附属医院)骨二科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.017