45例原发性胆囊癌的治疗与预后分析

孙玉年 孙爱学 程智礼 牛小行 顾 炯 魏晓明 赵成功

45例原发性胆囊癌的治疗与预后分析

孙玉年 孙爱学 程智礼 牛小行 顾 炯 魏晓明 赵成功

目的 分析原发性胆囊癌的治疗与预后。方法回顾分析解放军第105医院2001年1月至2014年1月45例胆囊癌患者的临床资料，按照是否进行手术，分为非手术组(10例)和手术组(35例)，统计分析患者术后生存率。结果胆囊癌患者1、3、5年生存率分别为69.80%、23.30%和5.10%。手术组1、3、5年生存率分别为 88.80%、30.40%和6.60%；非手术组1、3、5年生存率分别为10.00%、0.00%和0.00%。结论手术有助提高患者生存率，对于部分适于手术的患者应适当放宽手术指征。

胆囊癌；治疗；预后

胆囊癌发病率位居胃肠道肿瘤的第五位，是常见的胆道恶性肿瘤，占位胆道恶性肿瘤80%～95%。胆道癌是高致命性疾病，5年生存率低于5%，中位生存期仅为6个月。根治性手术切除后，5年生存率达21%～69%[1]。胆囊癌治疗方式是预后的重要影响因素。本文对中国人民解放军第105医院胆囊癌患者的临床资料进行回顾分析，从而得出地区性三级医院胆囊癌患者手术治疗和非手术治疗后的生存预后，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取回顾性分析研究，选取中国人民解放军第105医院2001年1月至2014年1月收治的45例胆囊癌患者。患者中，男性12例，女性33例；年龄34～75岁，平均59岁。胆囊颈部肿瘤患者10例，胆囊体部18例，胆囊底部17例。胆囊肿瘤直径为2～6 cm，平均3.86 cm,。30例患者因上腹部疼痛不适就诊；9例患者因上腹部疼痛不适伴黄疸就诊；6例患者因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术术后病理意外发现。23例患者合并胆囊结石，20例患者CA199阳性，36例患者经超声确诊，40例患者经CT诊断，28例患者经ERCP确诊，30例患者经MRCP确诊。45例患者均病理确诊，32例术后病理，13例穿刺病理。Nevin临床病理分期：Ⅰ期1例；Ⅱ期4例；Ⅲ期4例；Ⅳ期9例；Ⅴ期27例。

1.2 治疗方式 45例胆囊癌患者中，按照是否进行手术，分为非手术组和手术组。非手术组组10例患者，男性3例，女性7例，年龄34～75岁，平均63岁。非手术组患者中，肿瘤位于胆囊颈部5例、胆囊体部2例、胆囊底部3例，肿瘤直径4～6 cm，平均5.03 cm。10例V期肿瘤患者均拒绝手术治疗。手术组35例患者，男性9例，女性26例，年龄39～75岁，平均年龄58岁。手术组患者中，肿瘤位于胆囊颈部5例、胆囊体部16例、胆囊底部14例。手术患者胆囊肿瘤直径为2～5 cm,平均为3.76 cm。4例患者因基础条件差行姑息性手术治疗(胆肠内引流、胆肠桥式内引流、T管外引流、胆囊癌局部切除各1例)；3例患者因肝脏、腹腔多发转移行剖腹探查(剖腹发现多发转移后关腹)；28例患者行广义胆囊癌根治性手术。28例患者包括：16例患者行胆囊切除术(其中8例患者加行胆道探查T管引流)；8例患者行胆囊切除+距胆囊床2 cm的肝楔形切除+肝十二指肠韧带骨骼化清扫[3]；4例患者行胆囊切除术+肝中叶切除术+肝十二指肠韧带骨骼化清扫。患者Nevin分期及治疗方式见表1。

表1 45例胆囊癌患者Nevin分期及治疗方式(n)

1.3 随访方法 预后观察起始点为入院日期，随访截止日期为2014年1月1日，或为死亡日期。及时记录术后并发症及转归情况。患者出院后采用电话或门诊随访。随访时间为1～61个月，平均17.50个月。45例获得随访，随访率为100.00%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0进行统计分析，Kaplan-Meier法对术后生存率进行统计，生存数据的比较采用log-rank检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胆囊癌患者1、3、5年生存率分别为69.80%、23.30%和5.10%。手术组与非手术组中位生存时间分别为(20.00±5.20)和(5.00±2.00)个月。手术组1、3、5年生存率分别为 88.80%、30.40%和6.60%；非手术组1、3、5年生存率分别为10.00%、0.00%和0.00%(P=0.000)，生存曲线见图1。NevinI期的1例患者存活61个月。NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期中位生存时间分别为(27.50±14.20)、(15.00±12.10)、(16.70±13.50)和(5.50±9.30)个月。胆囊颈部、体部、底部的中位生存时间分别为(6.00±3.00)、(20.00±4.00)和(20.00±6.30)个月。在手术治疗后，共14例患者发生并发症。手术并发症发生率40.00%(14/35)。 其中，1例多脏器功能衰竭，2例胆瘘，5例膈下积液，3例胸腔积液，2例腹腔感染，1例胆道感染。 1例胆瘘和1例多脏器衰竭于术后30 d内死亡，手术病死率为5.70%(2/35)。术后病理：腺癌占88.90%(40/45)，鳞癌占4.40%(2/45)，腺鳞癌占6.70%(3/45)。

3 讨论

胆囊癌是消化道恶性肿瘤中预后较差的肿瘤之一，主要原因有：因无特异的症状和检查手段而难以早期诊断；胆囊的解剖结构独特性及肿瘤的生物学特性(包括胆囊壁薄，肿瘤一旦突破肌层，就很容易侵犯邻近脏器；胆囊癌早期易发生淋巴结及血行转移；癌细胞有腹腔种植倾向)。在无法改变其生物学特性的前提下，后续的肿瘤筛查、早期诊断，以及治疗方式显得格外重要。研究证明胆囊癌的分期及手术治疗方式是其重要的预后决定性因素[2]，即使是二次胆道手术。但是胆囊癌手术方式的选择取决于肿瘤分期、患者全身情况，以及外科医师的经验，其中最根本因素是肿瘤分期。广义的胆囊癌根治性切除术包括：单纯胆囊切除术；标准胆囊癌根治术；扩大胆囊癌根治术[3]。针对早期胆囊癌，大样本研究证实手术组中位生存时间较保守治疗组长[2]，而晚期胆囊癌，手术治疗获益非常有限[4]。虽然本研究由于病例数较少未做多因素分析，但是本研究与既往研究结论一致，手术治疗预后较保守治疗好。但是手术切除范围需慎重，因为切除范围越大，损伤越大，其并发症发生率也越高。因此，在临床工作中，针对不同患者，术前应评估患者全身情况、肿瘤侵犯周围组织情况，充分考虑患者意愿，进一步合理选择治疗方式以及最佳手术方式。本文手术方式的选择基本符合国内学者建议[3]。针对中晚期胆囊癌患者，尽管手术是有效的治疗方法[2]，但是其他的辅助治疗是必不可少的[5,6]。在非根治性切除术后，以吉西他滨为基础辅助化疗可明显改善预后[5]；根治性切除术后，行三维适形放疗，可将5年无病生存率和局部区域控制率分别提至36%和73%[6]。

针对偶然发现胆囊癌，手术后1、3、5年生存率分别为89.90%、78.30%和76.80%；T1a、T1b、T2、T3期胆囊癌患者5年生存率分别为95.50%、93.80%～100.00%、69.20%～83.30%和44.40%[7,8]。国内研究胆囊癌的总体5年生存率为6.67%～26.10%，手术患者的1、3、5年生存率分别为6.30%～77.29%、34.37%～59.30%和0.00%～45.90%[10,11]。本研究结论与先前的研究[7-11]相比，1年的生存率相对较好，而5年生存率相对较差。原因如下：我院属于地区性三级医院，发现的胆囊癌多属早期，而先前的研究单位多属国家级三级医院，诊治的胆囊癌多属晚期；本研究案例数较少。本研究与Wang等[12]研究发现胆囊颈部肿瘤预后较胆囊底部、体部预后更差，俞文隆等[10]认为T2期胆囊癌肝侧以及腹膜其预后明显不同，而T1、T3期则无明显不同。究其原因，可能为胆囊颈部肿瘤、T2期胆囊癌肝侧更易发生淋巴结转移。

胆囊癌淋巴结转移常见部位是肝门区域、腹膜以及胰头后方淋巴结。其最常见的淋巴结为胆囊管旁淋巴结。可能的解释是胆囊管旁淋巴结是胆囊癌转移第一站。而淋巴结率，即阳性淋巴结/手术获取的淋巴结，是常见的独立预后影响因素研究指标，当其小于或大于0.15，5年生存率分别为32.70%和10.30%[13]。

对于胆囊癌患者，应根据患者全身情况进行综合考虑选择合适的治疗方式，以达到患者利益最大化。对于可进行根治术的患者，应尽可能进行手术治疗。

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(2014-09-18 收稿 2014-12-15 修回)

Clinical treatment and prognosis of 14 cases of gallbladder carcinoma

SunYunian,SunAixue,ChengZhili,etal

DepartmentofGeneralSurgery,PLA105thHospital,Hefei230031,China

Objective To explore the diagnosis, clinical treatment and prognosis of gallbladder carcinoma.MethodsThe clinical data of 45 patients with gallbladder carcinoma admitted from January 2001 to January 2014 in our hospital were analyzed retrospectively.ResultsOverall survival rate was 69.80%, 23.30%, 5.10% in 1 year, 3 years, 5 years, respectively. Overall survival rate of surgery group was 88.80%, 30.40%, 6.60% in 1 year, 3 years, 5 years, respectively. Overall survival rate of supportive group was 10.00%, 0.00%, 0.00% in 1 year, 3 years, 5 years, respectively.ConclusionWith careful patient selection, resection may help to improve the survival rate. For patients with surgery application condition, surgery treatment should be given.

Gallbladder carcinoma;Treatment;Prognosis

230031 安徽合肥 中国人民解放军第105医院普外科

赵成功,zcg105@sohu.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.018