帕瑞昔布联合塞来昔布在妇科腹腔镜手术围手术期的应用

高继林 范懿隽 卫 兵

帕瑞昔布联合塞来昔布在妇科腹腔镜手术围手术期的应用

高继林 范懿隽 卫 兵

目的 观察帕瑞昔布联合塞来昔布在妇科腹腔镜手术的镇痛效果和安全性，为临床术后镇痛提供参考。方法选择全麻下妇科腹腔镜手术患者158例，随机分为观察组与对照组，每组79例。观察组术前24小时给塞来昔布200 mg口服，术前12小时塞来昔布200 mg口服，切皮前30分钟给予帕瑞昔布40 mg静脉注射，手术结束前30分钟给予帕瑞昔布40 mg静脉注射，术后12小时帕瑞昔布40 mg静脉注射。对照组手术结束前30分钟给予帕瑞昔布40 mg静脉注射，术后12小时生理盐水2 mL静脉注射。两组术后若VAS评分>4分，则追加曲马多。记录两组患者术后清醒拔管1、4、8、12、24、48与72小时的VAS 评分与追加曲马多药物剂量，统计分析术后不良反应发生情况、术前术后焦虑抑郁评分及术后慢性疼痛发生情况。结果观察组各个时点的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后并发症较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)； 观察组术前术后焦虑抑郁评分差值与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论帕瑞昔布联合塞来昔布在妇科腹腔镜手术术后镇痛有明显效果，减少了术后镇痛药物并发症发生，降低了术后疼痛评分，减少了其他类镇痛药使用量，缓解了术后焦虑抑郁情绪，预防了患者术后慢性疼痛的发生。

帕瑞昔布钠；塞来昔布；腹腔镜；镇痛

目前，术后疼痛管理仍未得到足够重视，超过85%的患者术后存在中度以上的疼痛。缺乏对疼痛的控制，降低了患者的满意度，延迟了恢复时间，增加了医疗资源的支出和浪费[1]。术后疼痛是手术患者常见的一种情况，也是手术患者最为关心的问题之一。虽然妇科微创手术切口小、疼痛轻，但术后仍存在一定程度的疼痛与炎性反应，尤其在术后24小时内[2]。目前，临床上经常使用的止痛药物有非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、局麻药及离子通道阻滞剂，其中阿片类镇痛剂是术后镇痛的最主要药物，但因其特有的副作用，如恶心、呕吐、呼吸抑制等，限制了其在术后的使用，同时也影响了术后使用该类药物时患者的恢复质量。我院在妇科腹腔镜手术前、中、后选用高选择性环氧化酶抑制剂塞来昔布和帕瑞昔布进行术前超前镇痛和术后止痛，可以根据患者的个体化感受，选择其他镇痛药物适当追加干预，观察其对术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院妇科在气管内插管全身麻醉下行腹腔镜手术的患者158例，年龄 18～60岁，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级。经笔者医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。随机分为观察组与对照组，每组79例。手术前所有患者心肺、肺、肾功能无异常，各项血液生化及电解质检测值正常，近期无应用镇静、镇痛药史，且均无慢性疾病病史或长期用药史。两组患者的年龄、体质量、麻醉方式、手术时间及术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 镇痛方法 观察组术前24小时与术前12小时分别给予患者塞来昔布200 mg口服，患者手术切皮前30分钟帕瑞昔布40 mg静脉推注，手术结束前30分钟给予帕瑞昔布40 mg静脉推注，术后12小时帕瑞昔布40 mg静脉注射，术后若VAS评分>4分，追加曲马多镇痛处理。对照组术前24小时与术前12小时分别给予患者口服同等剂量的安慰剂，手术结束前30分钟给予帕瑞昔布40 mg静脉推注，术后12小时生理盐水 2 mL静脉注射，术后若VAS评分>4分，追加曲马多镇痛处理。

1.3 疼痛评估方法 采用VAS评分，在标尺的两端标有0～10的数字，数字越大表示疼痛强度越大。0代表无痛，1代表最轻微疼痛，10代表最严重疼痛，了解两组患者手术的镇痛情况。分别记录两组患者手术毕苏醒后1、4、8、12、24、48与72小时的VAS评分。

1.4 观察指标 疼痛评分：观察记录2组患者术后拔除气管导管后1、4、8、12、24、48与72小时的VAS疼痛评分。术后追加镇痛用药：记录术后追加的曲马多用量。追加标准：当患者VAS镇痛评分≥4分，予静脉追加曲马多注射液(1 mg/kg)。术后不良反应：观察并记录术后72小时内恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕、尿潴留及呼吸抑制等发生情况。术前、术后焦虑抑郁评分：术前1天及术后3天通过医院焦虑抑郁评分量表评价患者焦虑抑郁评分。术后慢性疼痛：术后1个月后，电话咨询两组患者术后慢性疼痛发生情况。

2 结果

2.1 疼痛评分比较 观察组术后1、4、8、12、24、48与72小时的VAS评分与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，尤其在术后4、8与12小时的VAS评分明显低于对照组，见表1。

表1 两组患者术后各时间点疼痛评分比较分)

2.2 术后不良反应与慢性疼痛比较 两组患者均未观察到呼吸抑制发生，其中两组患者恶心呕吐发生率差异有统计学意义(P<0.05)，其他不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后发生慢性疼痛有2例，对照组术后发生慢性疼痛有9例，慢性疼痛发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 术后曲马多追加剂量及术前术后抑郁焦虑评分差值比较 观察组有 12例术后VSA>4分，术后曲马多追加用量平均为(12.66±32.37)mg ；对照组有 24例术后VSA>4分，术后曲马多用量平均为(53.16±89.59)mg 。观察组曲马多用量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前抑郁焦虑评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者术前与术后抑郁焦虑评分差值分别为(3.92±2.50)和(1.94±1.92)分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术后不良反应与慢性疼痛发生情况(n)

表3 两组患者术后曲马多追加剂量与术前术后抑郁焦虑评分差值比较

3 讨论

疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多因素相关[3]。术后疼痛为急性疼痛，可引起心理、生理障碍而影响患者康复[4]。随着社会的进步、医学的发展，越来越多的患者要求术中与术后无痛，促成了术后镇痛成为医学研究的热点。

与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小，能避免腹部肌肉、神经、血管的损伤，手术后胃肠道功能恢复快，能早期排气和进食，并且术后疼痛轻。但腹腔镜手术仍存在一定程度的疼痛与炎性反应，尤其是手术后24小时内。研究表明其疼痛与气腹有关，由于腹膜腔的急性扩张，可引起腹膜小血管撕裂，神经牵拉创伤，从而出现腹膜炎症状[2]。此外，腹膜炎症状与术后腹腔内残留CO2气体量也有一定的关系[5]。

腹腔镜术后的镇痛方法，与一般手术的镇痛方法没有明显差别，重点是在发挥有效镇痛的前提下，尽可能减少不良反应。塞来昔布和帕瑞昔布不会引起恶心呕吐、呼吸抑制及尿潴留等不良反应，所以在妇科、骨科、口腔科等手术后镇痛中被广泛使用。

塞来昔布和帕瑞昔布钠均为高选择性环氧化酶抑制剂，目前分子克隆已证实人体存在不同的环氧化酶异构体，即 COX-1(结构酶)和 COX-2(诱导酶)。帕瑞昔布静脉注射后被酶水解，迅速转变成活性物伐地昔布，伐地昔布是高选择性环氧化酶抑制剂，对 COX-2 的抑制作用是 COX-1 的 2.8×104倍[6]。因而在治疗浓度时，帕瑞昔布能通过高选择性地抑制外周及中枢COX-2的表达，抑制前列腺素的合成，从而发挥外周和中枢双重镇痛、抗炎的效果；而对COX-1的抑制作用弱，不影响胃黏膜、血小板及肾脏的正常功能。对于塞来昔布而言，已经被证实可以进入脑脊液，其浓度足以抑制COX-2的活性，进而抑制痛觉过敏，提高痛阈，具有中枢性抗疼痛超敏作用。

超前镇痛是指采取一些治疗方案，减少伤害性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化和(或)外周敏化，也因此达到抑制或消除手术创伤后疼痛和减少镇痛药的用量；也就是在伤害性刺激之前一段时间内给予有效的镇痛措施，消除或减轻疼痛刺激向中枢神经系统的传导，以限制疼痛引起的神经生理反应，抑制神经可塑性的变化[7]。本研究中采用塞来昔布400 mg术前1天服用，帕瑞昔布40 mg于切皮前30分钟静脉注射，是依据Samad等[8]的研究。本研究采用塞来昔布联合帕瑞昔布超前镇痛，观察组在各个时点的VAS评分均低于对照组，差异明显；且术后追加曲马多剂量也少于对照组。腹腔镜术后应用塞来昔布联合帕瑞昔布超前镇痛效果明显，减少了阿片类药物用量，且并不增加不良反应，安全性高，与叶治等[9]研究一致。本文对照组恶心呕吐发生率高于观察组，可能与对照组术后追加曲马多剂量相对较多有关。本研究观察组、对照组术后均需要追加其他镇痛药，表明单一的药物不可能起到确切的镇痛效果，应该采取不同镇痛方式、不同作用机制的药物进行多模式的镇痛。

不同手术后的急性疼痛转变为慢性疼痛的发生率不一,临床资料表明术前即有重度疼痛、术后疼痛控制不佳以及术前有心理精神改变,是术后急性疼痛转变为慢性疼痛的高危因素[10]。本研究两组术前术后焦虑抑郁评分差异无统计学意义，术后72小时观察组的术前术后抑郁焦虑评分差值高于观察组，差异有统计学意义，提示明显控制了患者术后疼痛，有助于缓解焦虑抑郁等不良情绪。本研究观察组术后1个月慢性疼痛发生率低于对照组，可能因为观察组的术后疼痛得到明显控制，改善了患者的焦虑抑郁情绪，降低或消除术后急性疼痛转变为慢性疼痛的高危因素。

综上所述，帕瑞昔布联合塞来昔布超前镇痛效果明显，若对本研究中塞来昔布、帕瑞昔布的用量及观察时段的选择进一步优化，很可能使得两组VAS评分差异更加显著。在妇科腹腔镜手术中，帕瑞昔布联合塞来昔布超前镇痛有助于减少其他镇痛物使用量，缓解术后焦虑抑郁情绪，预防患者术后慢性疼痛发生。

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(2015-01-25收稿 2015-03-22修回)

Research on application of parecoxib associated with celecoxib in gynecologic perioperative laparoscopy

GaoJilin,FanYijun,WeiBing

DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

[Abstrac]Objective To investigate the analgesic effect and safety of parecixib and celecoxib in gynecological laparoscopic surgery, so as to guide the clinical postoperative analgesic regimen.MethodsA total of 158 cases of gynecologic laparoscopic surgery under general anesthesia were randomly divided into observation group and control group, with 79 cases in each. For observation group: 200 mg celecoxib orally 24 h to preoperative, 200 mg celecoxib orally preoperative 12 h, intravenous injection of 40 mg parecixib 30 min before skin incision, intravenous injection of 40 mg parecixib 3 min before the end of surgery; intravenous injection of 40 mg parecixib 12 h after surgery; for control group: intravenous injection of 40 mg parecixib 30 min before the end of surgery, intravenous 2mL saline postoperative 12 h. If postoperative VAS of two groups was more than 4 points, an extra weak opioid tramadol was given. 1 h, 4 h, 8 h, 12 h, 24 h, 48 h, 72 h VAS score of patients in two groups after extubation, and additional tramadol doses were recorded. The incidence of postoperative nausea and vomiting, urinary retention, dizziness, skin itching, respiratory depression and other adverse reactions, anxiety and depression score before and after surgery, and the occurrence of postoperative chronic pain were studied statistically.ResultsEach time point VAS score of observation group was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Postoperative complications in observation group were relatively less than in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The difference in preoperative and postoperative anxiety and depression score between the observation group and the control group was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe preoperative analgesia of parecixib combined with celecoxib in gynecological laparoscopic operation has obvious analgesic effect, which could reduce the occurrence of postoperative complications of analgesic drugs, decrease the postoperative pain score, reduce other analgesic usage, alleviate postoperative anxiety depression, and prevent the happening of postoperative chronic pain in patients.

Parecixib;Celecoxib;Laparoscope;Analgesia

230601 合肥 安徽医科大学第二附属医院妇产科

卫兵, weibing1965@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.007