肿瘤大小对pT2-3N0M0期胃癌根治术患者预后的影响*

卢精华 刘启学 孙福东 杜翠萍

(秦皇岛市中医医院 1.外科;2.影像科, 河北 秦皇岛 066000;3.哈尔滨医科大学, 黑龙江 哈尔滨 150018)

肿瘤大小对pT2-3N0M0期胃癌根治术患者预后的影响*

卢精华1刘启学2孙福东3杜翠萍3

(秦皇岛市中医医院 1.外科;2.影像科, 河北 秦皇岛 066000;3.哈尔滨医科大学, 黑龙江 哈尔滨 150018)

目的 研究肿瘤大小对pT2-3N0M0期胃癌根治术患者预后的影响。方法 115例行胃癌根治术且术后病理诊断为pT2-3N0M0期的胃癌患者纳入本研究。比较不同临界值下肿瘤直径较小患者和肿瘤直径较大患者的生存率，分析肿瘤大小与其他临床病理特征的相关性。患者出院后通过电话随访、门诊记录或邮件获得患者的生存期等信息并进行生存分析。结果 所有患者的肿瘤直径为0.8～12.0cm，平均直径(4.2±2.0)cm。当区分肿瘤大小的临界值定为3.6cm时，生存率的差异最显著。小直径组(53例)和大直径组(62例)在浸润深度和病理分型方面存在差异(P<0.001)，在性别、肿瘤位置和手术方式方面无明显差异(P>0.05)。小直径组胃癌患者的术后生存率明显高于大直径组(P<0.05)。结论 肿瘤大小是pT2-3N0M0期胃癌的独立预后因素。

肿瘤大小； 胃癌； 生存率

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国居于所有恶性肿瘤第三位，胃癌死亡率占恶性肿瘤死亡率的23.2%[1]。确定合适的预后影响因素对于评估患者生存时间及建立最佳治疗方案至关重要。TNM肿瘤分期系统已经被公认为临床治疗和判断预后的重要参考指标。然而，随着医学界对胃癌认识的不断加深，有必要对先前的分期系统进行进一步改进。因此，国际抗癌联盟(UICC)TNM分期系统关于胃癌的修订版(第7版)于2010年被用于临床工作中。然而，人们对肿瘤大小的关注越来越多。一些研究表明，肿瘤大小是胃癌的独立预后因素[4]，但也有报道称肿瘤大小不能独立影响患者的预后[5]。但经临床观察，我们认为肿瘤大小的差异是导致各个pT2-3N0M0期胃癌患者生存率不同的重要因素。因此，本研究是为了探讨肿瘤大小是否能为pT2-3N0M0期胃癌患者提供更精确的预后价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料 从2002年6月～2007年6月在我院行胃癌根治性术的患者中有115例术后病理诊断为pT2-3N0M0期的胃癌患者被纳入本研究。其入选标准为：①诊断之前无恶肿瘤史、无远处转移及腹膜种植病史。②患者接受了胃癌根治术+D2式淋巴结清扫术。③完成随访。115例患者中，男性28例，女性87例。年龄为25～78岁，平均年龄(58±11.2)岁。肿瘤位置分布如下：37例肿瘤位于胃上部，36例肿瘤位于胃中部，42例肿瘤位于胃下部。

1.2 方法

1.2.1 治疗及随访方法 115例患者中56例患者接受胃大部切除术，59例患者接受全胃切除术。组织学类分为分化型(乳头状及管状腺癌)和未分化型(未分化和低分化腺癌、印戒细胞癌和粘液腺癌)。其中，46例组织学类型为分化型，69例属于未分化型。患者出院后通过电话随访、门诊记录或邮件获得患者的生存期等随访信息。患者出院后前两年每3个月随访一次，第3～5年每6个月随访一次，以后每年随访一次。每个患者至少随访5年或直到患者死亡；中位随访时间为术后62个月。

1.2.2 肿瘤大小最佳临界值的确定 115例患者的肿瘤直径为0.8～12.0cm，中位值为4.0cm，平均直径(4.2±2.0)cm。为确定区分肿瘤大小的最佳临界值，以所有患者术后5年内生存或死亡为金标准，应用ROC曲线进行分析。以不同肿瘤大小数值对应的灵敏度、误诊率分别为纵坐标、横坐标，绘制出ROC曲线。曲线下面积(AUC)为0.768(95%CI：0.666～0.870；P=0.000)。结合曲线上的灵敏度和特异度，计算Yoden指数，最终确定3.6cm为肿瘤大小的分界点(此分界点对应的灵敏度最高为0.800，相应的特异度为0.570。见图1)。根据区分肿瘤大小的最佳临界值，将患者分成小直径组53例(直径<3.6cm)和大直径组62例(直径≥3.6cm)。

2 结果

2.1 两组患者临床病理资料的比较 小直径组和大直径组在浸润深度和病理分型方面存在差异，且差异具有统计学意义(P<0.05)。大直径组者多倾向组织学未分化型以及肿瘤多浸润浆膜下层。而两组之间在性别、年龄、肿瘤位置和手术方式方面无明显差异(P>0.05)，见表1。

图1 利用ROC曲线确定肿瘤大小的最佳临界值

Figure 1 Determining the best point of tumor size using ROC curves

表1 两组病人的临床病理资料的比较[n(×10-2)]

2.2 术后随访结果 生存分析显示，115例患者的5年总体生存率是73.4%，小直径组和大直径组的5年生存率为88.4%和60.7%，两组差异具有统计学意义，小直径组胃癌患者的术后生存率显著高于大直径组。单因素分析显示，与长期生存相关的重要预后因素是肿瘤大小、浸润深度、病理分型(P<0.001)和手术类型(P<0.001)。为了进一步评估单因素分析中发现的重要预后因素，我们应用Cox回归模型对其进行多因素分析，结果表明，肿瘤大小是独立预后因素(相对危险度为2.755；95%CI为1.310～5.795；P=0.008)，见表2。

表2 影响病人预后因素的Cox回归模型分析

Table 2 Cox regression model analysis on factors that impact patients’ prognosis

项目回归系数标准误WaldP相对危险度95%置信区间肿瘤大小1.0140.3797.1330.0082.7551.310-5.797浸润深度0.9770.3209.3100.0022.6561.418-4.975病理分型0.7810.3894.0230.0452.1841.018-4.686

3 讨论

通过肺癌和乳腺癌TNM分期可以看出肿瘤大小是预测肺癌和乳腺癌等恶性肿瘤预后的独立因素。然而，人们对将肿瘤大小用于胃癌分期系统这种看法仍存在很大争议[6，7]。由于第七版国际抗癌联盟TNM分期系统的应用，许多研究者认为，新的分期系统明显优于先前的分类系统，而且TNM分期系统能够更有效的预测胃癌患者的预后[8]。尽管如此，第七版国际抗癌联盟TNM分期系统仍然存在一些不足[2，3]。按照第七版TNM分期系统的理论分析来说，处于同一肿瘤分期的胃癌患者应该有着相似的生存率。然而，我们在临床工作中发现，肿瘤分期为pT2-3N0M0期的不同胃癌患者的生存率各不相同。因此，对pT2-3N0M0期胃癌的预后因素进行准确定义具有重大的临床意义。

考虑到肿瘤大小在胃癌中的预后价值，最近的一些研究已经表明，肿瘤大小是胃癌的一个独立预后因素；而有研究认为，肿瘤大小不能直接影响患者的预后。Kunisaki等[4]进行的研究结果表明，当划分肿瘤大小的临界值定为10cm时，肿瘤直径是胃癌患者的独立预后因素。然而，Yokota等[5]将肿瘤按直径分为三组，即小于2cm者、2cm～7cm者和大于7cm者，他们发现仅仅在单因素分析中肿瘤大小与胃癌患者预后显著相关，而在多因素分析中却未发现此种现象。因此，明确通过肿瘤大小能否判断胃癌患者的预后变得至关重要。根据我们在临床工作中的经验性观察发现pT2-3N0M0期胃癌患者的生存率存在差异，所以我们只对pT2-3N0M0期胃癌患者进行了研究。通过本研究，我们认为区分肿瘤大小的最佳临界值为3.6cm。在本研究中，小直径组患者的生存率明显高于大直径组患者的生存率。而且，通过多因素分析，我们证实肿瘤大小确实能够独立性的影响胃癌患者预后。此外，就肿瘤大小与其他临床病理特征的相关性方面来说，有研究表明，肿瘤大体表现、组织学类型、浸润深度、淋巴结转移、淋巴结清除等因素存在显著相关性[9～12]。本研究发现，小直径组和大直径组在浸润深度和病理分型这些方面存在差异，差异具有统计学意义。大直径组者多倾向组织学未分化型以及肿瘤多浸润浆膜下层。而两组之间在性别、年龄、肿瘤位置和手术方式方面无明显差异。

4 结论

本研究结果提示，肿瘤大小是pT2-3N0M0期胃癌的独立预后因素。肿瘤大小可以在术前术中简易的测量到，它的预后价值能够对国际抗癌联盟TNM分期系统提供一个特殊的补充。因此，肿瘤大小是胃癌患者一个不可忽略的因素。

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The prognostic value of tumor size on patients with pT2-3N0M0gastric cancer after operation

LU Jing-hua1,LIU Qi-xue2,SUN Fu-dong3,etal

(1.DepartmentofSurgery,QinhuangdaoHospitalofTraditionalChineseMedicine,Qinhuangdao066000,Hebei,China;2.DepartmentofMedicalImaging,QinhuangdaoHospitalofTraditionalChineseMedicine,Qinhuangdao066000，Hebei,China;3.HarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150081,China)

Objective To explore the impact of tumor size on survival of patients with pT2-3N0M0gastric cancer. Methods 115 patients, underwent curative resection curative resection for gastric cancer and diagnosed with pT2-3N0M0gastric cancer by postoperative pathological in our hospital, were enrolled in this study. To evaluate the optimal cutoff value of tumor size, the survival rates of the smaller tumor size groups and larger tumor size groups were compared. Then the correlation between tumor size and other clinicopathologic features was analyzed. The survival of patients was obtained by follow-up contact using telephone calls, the outpatient records, or mail, and the survival analysis was performed. Results The tumor size ranged from 0.8 to 12.0 cm (mean, 4.2 cm) for all patients. When the threshold value was 3.6 cm, the difference of survival rates was the most evident. No significant differences were detected in sex, tumor site, and resection type between small-sized group and large-sized group. The survival rate of patients with small-sized group gastric cancer was significantly higher than that of patients with large-sized group. Conclusion Tumor size was an independent prognostic factor in pT2-3N0M0gastric cancer.

Urinary retention; Tamsulosin; Hernia repair

国家自然科学基金(81101646)

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.04.004

2014-06-26； 编辑： 陈舟贵)