论《临床实践指南》/《专家共识》中证据的分级和推荐标准

王吉耀

随着现代医学的发展，对疾病的诊断和治疗已经不再由临床医生的个人经验所决定，而是要有经过正确评价的科学证据的支持。临床实践指南或专家共识是为了帮助患者和医护人员做出临床诊疗重要决策，通过系统评价对相关证据进行评估和整合并且考虑到利/弊的平衡后，提出最恰当的推荐意见所形成具有权威性的医疗文件。一项好的临床指南应具有真实性(validity)、可靠性(reliability)和可重复性(reproducibility)，也就是说临床指南中所提到的诊断治疗建议要有充分的科学依据，真实、可靠、可以重复;所提的诊断治疗建议在临床上应用具有实用性，适应临床实际情况。

不同的临床问题，具有不同的特性，需要特定的标准来区分证据;循证医学对于证据强度的认识有一个渐进的过程，因此在循证医学文献中，常出现不同的证据质量和推荐强度分级标准。尽管不同的证据分级系统之间有差异，但它们的目的相同:按质量从高到低对证据进行分级，帮助临床医生认识证据是否为高质量，干预措施是否利大于弊或利弊相当还是利弊关系不确定。

明确区分对待不同来源的证据是循证医学的重要内容之一，特别当将证据用于制定临床实践指南时。循证证据的分级包括证据水平(level of evidence，LOE)和推荐级别(class of recommendation，COR)两个方面。证据水平是对某项干预措施证据强度的精确估计。推荐级别除需要考虑是否获益的证据强度外，还需要综合考虑风险和可能造成的损害大小，以及分别从临床医生、患者、政策制定者角度谨慎权衡利弊，作明确实用的诠释。高质量证据不一定意味着强推荐。

目前，被国际上广泛接受和使用的证据等级划分标准主要来自牛津大学循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)制定的证据等级标准以及“推荐分级的评估、制定与评价”工作组推出的将各个分级标准综合而形成的GRADE标准(Grading of Recommendation Assessment， Development and Evaluation，GRADE)。

一、牛津循证医学中心的证据水平与推荐级别

牛津循证医学中心在2001年制定的证据水平分为5级，推荐建议分为A、B、C、D 4级(表1)。

表1 牛津循证医学中心证据分级水平及推荐依据

二、GRADE证据水平与推荐级别

是由2000年建立的GRADE工作组创立的一套证据和推荐的评级系统，于2004年正式推出。目前已被 WHO、美国内科医师协会、美国胸科协会和Cochrane协作网等58个国际组织或协会采用。我国已经开始逐步应用GRADE标准。GRADE系统具有以下优势:①由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定;②明确界定了证据质量和推荐强度;③清楚评价了不同治疗方案的重要结局;④对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准;⑤从证据评级到推荐意见强度全过程透明;⑥明确承认患者价值观和意愿;⑦就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释;⑧适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。

GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低即A、B、C、D 共4 级(表2)。GRADE 系统中，就干预措施效果而言，最可靠的证据来自多个RCT的系统综述，其次是单个RCT。虽然基于RCT得出的证据一开始被定为高质量，但RCT证据的可能会因为下面5个因素而降级:研究的局限性、研究结果不一致、间接证据、结果不精确以及报告有偏倚。观察性研究(如队列研究和病例对照研究)一开始被归为低质量，但若某干预措施疗效显著;证据显示存在剂量效应关系;存在各种可能导致疗效显著性降低的偏倚时，观察性研究证据的等级将可能提高。

GRADE系统推荐级别只分为“强”、“弱”即1、2两级。当明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利时，将其列为强推荐(推荐级别1)。当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐(推荐级别2)。在推荐强度分级时，GRADE除考虑证据质量外，其他一些因素也会影响推荐意见的强弱，包括患者价值观和意愿的不确定性或可变性，尽管该证据质量高，但不同价值观和意愿的患者选择会有不同，就不能确定为强推荐。另外，还考虑到资源的合理利用，推荐措施的获益程度与风险以及成本比(图1)。例如，预防短暂缺血性脑卒中患者中风复发，阿司匹林成本低，为强推荐;氯吡格雷联合阿司匹林成本高，为弱推荐。在指南或者共识中，对于推荐意见标识的举例如下:1A:基于A级证据，强烈推荐 ;2C:基于弱证据，弱推荐;2D:基于非常弱的证据，弱推荐;1B:基于中等强度证据，强烈推荐等。

和网站

1 http://www.gradeworkinggroup.org/society/index.htm

2 http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levelsevidence-march-2009/

3 Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE，et al.GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.BMJ.2008，336(7650):924-926

4 Balshem，H，Helfand M，Holger J.Schunemann HJ，ndrew.Oxman A D，Kunz R，Brozek J，et al:GRADE guidelines:3.Rating the quality of evidence.Journal of Clinical Epidemiology 2011;64:401-406

表2 GRADE系统证据质量及其定义