右美托咪定对婴儿体外循环心肌损伤的影响

陈　芳，凌智娟，杨　琰，马星钢，赵　雷

(1．深圳市儿童医院，广东 深圳518038；2．深圳市人民医院，广东 深圳518020)



右美托咪定对婴儿体外循环心肌损伤的影响

陈芳1，凌智娟1，杨琰1，马星钢1，赵雷2*

(1．深圳市儿童医院，广东 深圳518038；2．深圳市人民医院，广东 深圳518020)

摘要：目的探讨右美托咪定对婴儿体外循环心肌损伤的影响。方法年龄2月-1岁，行体外循环下室间隔缺损修补术的患儿60例，随机分为右美托咪定组(D组，n=30)和对照组(C组，n=30)。分别于麻醉诱导前、主动脉开放后1 h、6 h、24 h检测患儿血清中cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6的浓度。结果两组患儿在麻醉诱导前cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6的浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)，D组患儿在主动脉开放后1 h、6 h、24 h，cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6的浓度均明显低于C组(P<0.05)。结论右美托咪定可以减轻婴儿体外循环心内直视手术的心肌损伤，有良好的心肌保护作用，值得在临床广泛应用。

(ChinJLabDiagn,2015,19:1128)

随着心胸外科技术的不断进步，先心病的手术方式逐步成熟，但手术成功率与术中心肌保护措施密切相关，尤其对于婴幼儿未成熟心肌的保护更为重要。右美托咪定是一种高度选择性α2肾上腺能受体激动剂，临床应用中主要表现为交感阻滞、镇静和镇痛作用[1]。作用于突触前膜的α2肾上腺能受体，它抑制去甲肾上腺素释放，可抑制手术创伤引起的应激反应，冠脉搭桥手术中应用可增强术中血流动力学稳定性，维持心脏氧供需平衡[2]。有研究显示[3]，术中应用右美托咪定可降低心血管手术患者围手术期心肌梗死、心脏传导阻滞、心跳骤停等并发症的发生率，并减少1年死亡率。本研究将右美托咪定用于婴儿心脏直视手术中，观察其对婴儿心肌损伤是否有保护作用。

1资料与方法

1.1　一般资料

本研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选取2012年8月到2013年12月在我院收治的行体外循环室间隔缺损修补术患儿60例，其中男34例，女26例；年龄2-11M(平均5.6±1.1M)；体重3.5-9.1 kg(平均5.3±1.2 kg)。随机分为右美托咪定组(D组，男16例，女14例，n=30)和对照组(C组，男18例，女12例n=30)。两组患儿术前心功能分级无显著性差异(P<0.05)。术前无肝肾功能异常、肺炎等合并症，末梢血象正常。(见表1)

表1　两组患儿心功能分级表(例)

1.2　研究方法

两组患儿均于手术前30 min肌注阿托品0.01 mg/Kg，入室后静注咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼20 μg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.1 mg/kg快速诱导后行气管内插管，连接麻醉机机械通气，根据呼气末二氧化碳分压调整设定气道压力，术中间断给予芬太尼和顺苯磺阿曲库铵，并复合吸入七氟醚。选取桡动脉和右颈内静脉穿刺置管。所有患儿均在中低温体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)下行心内直视手术。使用德国MAQUET公司Polystan MINI氧合器。CPB结束时进行改良超滤，维持血细胞比容0.3-0.35。D组在麻醉诱导前，给予负荷剂量的右美托咪定0.5 μg/kg(注入时间超过10 min),继之以0.4 μg·kg-1h-1的速率维持泵注至术毕;C组给予同等容量的生理盐水。

1.3　观察指标

记录术后机械通气时间和重症监护时间。分别于麻醉诱导前(T0)、主动脉开放后1 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)，采集桡动脉血3 ml，离心后收集血浆备用。心肌肌钙蛋白I(cTnI)、糖原磷酸化酶同工酶BB(GP-BB)浓度的检测用美国BECKMAN-LX20全自动生化分析仪，试剂购于BECKMAN公司。用ELISA试剂盒(深圳赛尔公司)检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)的浓度。CPB中的浓度根据血液稀释程度进行校正，校正值=实测值×转流前HCT值/实际HCT值。

1.4　统计学分析

2结果

2.1　主动脉阻断时间及CPB时间

两组患儿主动脉阻断时间及CPB时间相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2　复跳时间(主动脉开放后至心脏复跳转为窦性节律时间)及正性肌力药物的比较

所有患儿主动脉开放后心脏均自主复跳，未使用电除颤。D组复跳时间较C组缩短，具有统计学差异(P<0.05)，D组正性肌力药物依赖性低于C组，有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表2　　两组患儿CPB时间及主动脉阻断时间的

注：与C组比较*P>0.05

指标D组(n=30)C组(n=30)复跳时间(s)36.7±5.9*58.2±7.3正性肌力药物依赖11(36.7%)*21(70%)

注：与C组比较*P<0.05

2.3　两组患儿不同时点血清cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6浓度的比较

麻醉诱导前，两组患儿血清cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6浓度相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。主动脉开放后1 h、6 h、24 h，两组患儿血清cTnI、GP-BB、TNF-α、IL-6浓度均高于麻醉诱导前(P<0.01)。D组患儿于主动脉开放1 h、6 h、24 h三个时点各指标均明显低于C组，具有统计学差异(P<0.05)，见表4。

±s，n=30)

注：与C组比较*P>0.05，△P<0.05；与T0比较▲P<0.01

3讨论

CPB下心内直视手术期间心肌损伤主要受两个方面的影响，一方面在于手术过程中机体的强烈应激反应诱发中枢性儿茶酚胺释放，血流动力学不稳定，心脏氧供需平衡失调而诱发心肌损伤；另一方面在于CPB的影响， CPB技术为心脏手术提供了安全保障，但同时CPB期间机体出现一系列生理上的紊乱及病理变化。主动脉阻断后心肌处于缺血缺氧状态，心肌细胞无氧代谢增加、乳酸聚集、心肌细胞内酸中毒，对心肌细胞产生直接损伤。开放主动脉后，血流重新灌注心肌，再灌注后自由基迅速增加，引起心肌缺血再灌注损伤。CPB时血液暴露于氧合器，血液与硅胶管道内表面的接触，注射肝素、鱼精蛋白，麻醉手术刺激等引起补体激活和单核细胞激活，引起细胞炎性介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素的释放，导致全身炎性反应综合征[4]。因此，心内直视手术期间更好的心肌保护、最大程度的抑制应激反应及全身炎症反应，关系到手术的成功与否和手术后恢复。

心肌肌钙蛋白I(cTnI)是一种心肌收缩调节蛋白，心肌细胞损伤时可释放至细胞外，在外周血中可检测出来；由于cTnI可反映极微的心肌坏死，具有心肌特异性和高敏感性的特点，已成为判断心肌损伤的金标准[5]。糖原磷酸化酶同工酶BB(GP-BB)是糖原酵解的一种关键酶，存于心肌细胞中，在调节碳水化合物代谢方面起着重要作用，其生理作用是为肌肉收缩提供能量。当细胞膜因缺氧而通透性增高时GP-BB极易进入血中，这是因为心肌和血中GP-BB水平相差很大，所以心肌损伤时血中GP-BB浓度不仅升高较早，灵敏度也较高[6]。综合评价GP- BB和心肌损伤特异性标志物cTnI的水平，可提高心肌损伤早期诊断的特异性和敏感性。

新型α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定，其选择性更强、特异性更高、效能更大，目前已成为临床麻醉界备受关注的麻醉辅助药物之一。右美托咪定具有明显的抗交感神经兴奋作用，通过激活神经节突触前膜上α2肾上腺素能受体，降低交感神经活性，抑制交感神经冲动的发放，进而降低交感神经的张力，增加迷走神经的兴奋性，从而抑制去甲肾上腺素的释放，降低血浆中儿茶酚胺的浓度，可有效减缓因手术应激状态下异常增高的血压和心率，从而保证了血流动力学的相对稳定[7]。

目前，右美托咪定在临床中应用越来越广泛，随着对右美托咪定的深入研究，有研究者证实右美托咪定对动物的许多重要脏器如大脑、肾脏、肝、肺、心脏、胃肠道等具有保护作用[8，9]。但其在人体的CPB中有无心肌保护作用尚无定论，尤其是在婴儿心脏手术中的应用罕有报道。有研究证实[10]，右美托咪定在重度休克模型中有明显的抗炎作用。有学者认为[11]，右美托咪定作用于脑和脊髓的肾上腺素能受体，抑制神经元兴奋，可能通过抑制交感神经活性，降低IL-6和TNF-α的释放。有文献报道[12]，右美托咪定在猪的心肌缺血再灌注模型中有心肌保护作用。右美托咪定可降低血液儿茶酚胺水平，降低心脏负荷，减少心肌耗氧量，通过延长舒张期而增加左室冠脉血流，提高心内膜与心外膜血流量比值，保证心内膜灌注，减少心肌乳酸释放量，使心肌氧供和氧需趋于平衡，具有显著的抗心肌缺血作用。本研究结果提示，右美托咪定应用于婴儿的心脏手术中，明显减低了炎性因子TNF-α、IL-6和心肌损伤标志物cTnI、GP-BB的释放，心脏复跳时间缩短，正性肌力药物依赖减少，有着一定的心肌保护作用。

综上所述，右美托咪定可能通过抑制交感神经活性、减少应激反应、抗炎等方面发挥作用，减少婴儿CPB期间的心肌损伤，值得在临床推广应用，其具体机制还需深入研究。

参考文献：

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[11]宫丽荣,余剑波,张圆.右美托咪啶对冠心病患者非心脏手术期间的心肌保护效应[J].中华麻醉学杂志，2011,31(2):160.

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关键词：婴幼儿；体外循环；右美托咪定；心肌损伤

Effects of dexmedetomidine on myocardial damage in infants after opening cardiac operation under cardiopulmulnary bypass(CPB)CHENFang，LINGZhi-juan，YANGYan，etal．(DepartmentofAnaesthesia,ShenzhenChildren’sHospital,Shenzhen518038,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of dexmedetomidine on myocardial damage in infants after opening cardiac operation by CPB.Methods60 infantile patients underwent repairing of VSD by CPB were randomized into two groups.The 30 cases in group D were given dexmedetomidine.The 30 cases in group C were given physiological saline.The concentration of cTnI、GP-BB、TNF-α and IL-6 in the blood serum corresponding period of CPB(before the induction of anesthesia and at 1 h、6 h、24 h after aortic cross clamp was opened) was detected.ResultsThe difference of the concentration of cTnI、GP-BB、TNF-α and IL-6 in the blood serum before the induction of anesthesia in two groups was not statistically significant.The concentration of cTnI、GP-BB、TNF-α and IL-6 in group D was significantly higher than group C at 1 h，6 h and 24 h after aortic cross clamp was opened (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine was useful to lessen myocardial damage in infants who underwent opening cardiac operation by CPB.Dexmedetomidine is value for immature myocardial protection during cardiac operation by CPB.

Key words:infant；cardiopulmonary bypass；dexmedetomidine；myocardial damage

(收稿日期：2014-08-15)

作者简介：陈芳(1976-),女,满族，副主任医师,硕士,研究方向 心血管麻醉.

文献标识码：A

中图分类号：R614.2

文章编号：1007-4287(2015)07-1128-04

*通讯作者

基金项目:深圳市科技局立项项目，项目编号201203081