炙甘草汤为主方中西医结合治疗持续Ⅲ度房室传导阻滞1例

炙甘草汤为主方中西医结合治疗持续Ⅲ度房室传导阻滞1例

杜磊，邓扬嘉

关键词：Ⅲ度房室传导阻滞；炙甘草汤；中西医结合

Ⅲ度房室传导阻滞伴有缓慢心室率的病人可出现心悸、乏力、意识不清等临床表现，查体可见心率明显减慢(<40次/min)[1]，血压偏低(具体视病人平时正常血压而定)，若上述症状反复出现，则应安置起搏器。但放置心脏起搏器属有创性操作，部分心存恐惧，且费用昂贵，并非每个病人均能接受。另外，即使放置起搏器，无论单心室或双心室起搏，有报道显示仍有53.3%～64.3%的房室传导阻滞病人会在随访的37个月内发生死亡或因急性心力衰竭而入院的终点事件[2]。笔者以炙甘草汤为主方中西医结合治疗持续Ⅲ度房室传导阻滞病人1例，效果良好，现报道如下。

1资料

病人，女，70岁，因反复心悸乏力2 d入院。入院前2 d病人诉劳累后出现心悸，伴头晕、胸闷，全身乏力，偶能自行缓解，在家自行休息。入院当天病人感觉心悸、头晕、乏力症状有所加重，在床上活动亦困难，于2014年3月23日以“心悸原因待查”收入我科。起病以来精神食欲差，夜间睡眠差，大便未解，小便量少。5年前在外院诊断为“高血压”，最高血压160/100 mmHg，长期口服培朵普利 4 mg(每日1次)控制血压，在家自行监测，自述血压控制在130/80 mmHg左右。病人诉爱好体育锻炼，安静休息时心率50次/min左右。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏34 次/min，呼吸18 次/min，血压105/60 mmHg，听诊心率34次/min，心音低，律不齐。舌质红少苔，脉结代。查心电图(ECG示：Ⅲ度房室传导阻滞，心率34次/min，QRS波群<0.12 s(见图1a)。心肌酶谱和心肌标志物肌钙蛋白I(cTnI)正常。入院诊断为冠心病，Ⅲ度房室传导阻滞(见图1b)。告知病人病情危重，必要时需放置起搏器治疗。病人表示不接受放置起搏器，要求内科保守治疗，遂立即予生理盐水500 mL加异丙肾上腺素1 mg，70 mL/h输液泵静脉输注，维持心率40次/min～60次/min。加用异丙肾上腺素后心室率有所提高，仍呈Ⅲ度房室传导阻滞。中医诊断为心悸，心阳不振，气阴两虚，于入院后2 d予炙甘草汤加味煎服，方药：麦冬20 g，晒参10 g，桂枝12 g，茯苓20 g，苦参15 g，酸枣仁15 g，琥珀颗粒3 g，黄芪12 g，龙眼肉颗粒5 g，丹参20 g，当归15 g，炙甘草10 g，生地20 g，火麻仁12 g，大枣10 g，阿胶10 g。共服3剂，服药3 d后病人心悸略有减轻，头晕发作次数有所减少，诉有口苦，下调异丙肾上腺素静脉输注速度为40 mL/h，心电监护示心率波动于37次/min～50次/min，复查ECG示仍为Ⅲ度房室传导阻滞(见图1c)。继续异丙肾上腺素静脉输注治疗，将上方去琥珀加栀子12 g、刺蒺藜20 g，再服3剂后口苦症状消失，精神较前明显好转，心电监护示心率波动于40次/min～53次/min，并间断有窦性心率出现，遂减量异丙肾上腺素至30 mL/h，复查心电图示窦性心律，T波呈双向(见图1d)。病人继续服用上方，服药第8天时仍予异丙肾上腺素30 mL/h，病人亦未诉特殊不适，复查ECG示窦性心律，T波低平，窦房结功能对β受体兴奋药物反应良好，房室传导正常(见图1e)。考虑病人平时静息心率即为50次/min左右，遂于当天逐渐停用异丙肾上腺素，停药后病人未再诉头晕心悸，心率波动在46次/min～63次/min，继续口服原方，停用异丙肾上腺素2 d，即服用原方10 d后再次复查心电图仍为窦性心律(见图1f)，监测血压120～140/70～85 mmHg。病人头晕心悸乏力症状缓解，心率恢复，血压平稳，临床治愈出院。

作者单位：重庆市中医院(重庆 400011)

2讨论

本例病人以心悸为主证入院，悸即悸动不安，跳动不宁之意。心悸的病因有内外两方面：发汗、利尿及通大便过多可损伤心阳，病人阴液亏耗，阴损及阳，胸中阳气虚衰，宗气运转无力，心脏搏动乏力，血不养心，故出现胸闷气短，心血无法上行头面，故面色晄白，头晕困倦，气血不能充分滋养四肢，故见肢软乏力。本例病人起病前有劳累诱因，劳累过度则暗耗心血，亦可致心阴损耗，阴损及阳，心失滋养，而发为心悸。病人查体可见心率缓慢，触诊结代脉是Ⅲ度房室传导阻滞诊断的主要依据。张仲景在总结长期临床实践基础上，提出了心律失常的重要客观依据——结代脉。符合上述临床表现的病人，均有血压明显降低、尿量减少等休克的征象，预后凶险，故《伤寒论》有云“此属阴”，“得此脉者，必难治”。病人入院后，抢救目标必须尽快维持基本心率，稳定其生命体征，故用异丙肾上腺素静脉输注，该药物通过作用于β受体，使心脏传导加速，心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增多，从而使血压回升，脑、肾脏等器官灌注改善。但静脉用异丙肾上腺素作用半衰期为1 min，如病例中所述，停用该药后病人心率即快速下降，静脉输注亦不适合长时间的治疗。且由于该药物明显增加心肌耗氧，对冠心病、心绞痛病人慎用，故在用该药物维持基本的生命体征合组织灌注后，应积极寻找替代异丙肾上腺素的办法。虽然对于冠心病导致的Ⅲ度房室传导阻滞病人，打通狭窄血管，恢复心肌血供是有效针对病因的治疗，但限于部分医院和病人条件，不能保证每个病人都能获得及时有效的病因治疗，且Ⅲ度房室传导阻滞的病因还包括心肌炎、心肌病、特发性传导系统纤维化等，治疗上述疾病尚无法在病因上有太多措施。张仲景提出此病“难治”的同时，又提出“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。炙甘草汤又名复脉汤，有益气养血，通阳复脉之功效，对心悸乏力，虚羸少气，虚烦不眠，舌红少苔，脉结代之心肺气阴两虚者疗效甚佳。实验研究表明，炙甘草汤对心肌缺血再灌注损伤有保护作用，能降低大鼠心肌缺血再灌注诱发心律失常的发生率[3]。另外，从病人服药到心率最终恢复窦性心律和满意的心室率共经历了8 d，且房室传导阻滞缓解和心率的恢复是渐进的过程，由此提示，在治疗过程中，特别是治疗初期，虽未见房室传导阻滞减轻和心率的明显提升，但只要病人未见继续加重和明显不良反应，均应继续服药，因为炙甘草汤的显效时间至少在连续服药3 d以后，从本病例的表现来看，临床症状首先出现减轻，精神好转，之后才出现心脏节律的改善。恢复窦性心律后，病人ECG示QRS波时程小于120 ms，有研究显示，特定的病人若QRS波时程小于128 ms则再发高度房室传导阻滞阻滞风险明显减少[4]。该病人心律转为窦性且心室率恢复良好，停用异丙肾上腺素后未见再次下降，说明该方是否有类似的兴奋β受体作用，病人是否存在对药物的依赖性，尚需继续追踪观察。

图1　心电图结果

参考文献：

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：212.

[2]Curtis AB，Worley SJ，Adamson PB，et al.Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block (BLOCK HF) Trial Investigators[J].N Engl J Med，2013，368：1585-1593.

[3]谢鸣.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2002：204.

[4]Mouillet G，Lellouche N，Lim P，et al.Patients without prolonged QRS after TAVI with CoreValve device do not experience high-degree atrio-ventricular block[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，81(5)：882-887.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-01-06)

通讯作者：邓扬嘉，E-mail：61486931@qq.com

中图分类号：R541.7R256.2

文献标识码：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．18．039

文章编号：1672-1349(2016)18-2135-02