多项指标在巨幼细胞性贫血与骨髓增生异常综合征鉴别诊断中的意义

游庆明　余先球　王　俊　张　硕

1　江苏边城监狱医院内科，江苏省镇江市　212001；　2　江苏大学附属医院



多项指标在巨幼细胞性贫血与骨髓增生异常综合征鉴别诊断中的意义

游庆明1余先球2王俊1张硕2

1江苏边城监狱医院内科，江苏省镇江市212001；2江苏大学附属医院

巨幼细胞性贫血(Megaloblastic anemia,MA)是由于体内缺乏维生素B12或(和)叶酸导致脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一组贫血，亦可因药物获得性或遗传性细胞DNA合成障碍而引起。MA临床表现多样，外周血可表现为全血细胞减少，常与临床常见的能引起全血细胞减少的疾病如骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血存在鉴别诊断困难的问题，特别是在基层医院，由于缺乏骨髓活检、细胞遗传学等专业检查项目，往往给诊断带来困难。我院在实际临床工作中发现MA存在多项血生化指标异常，可起到诊断、鉴别诊断作用，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2007年1月-2013年8月在我院及江苏大学附属医院血液科行诊断治疗的MA患者40例(男23例，女17例，平均年龄50.5岁)为MA组，骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic symdrome，MDS)患者35例(男20例，女15例，平均年龄61.6岁)为MDS组，两组患者均排除心脑血管疾病及外周血管疾病。两组外周血象均表现为全血细胞减少，MA诊断必须符合外周血为大细胞性贫血、骨髓检查见有核细胞巨幼样改变、补充叶酸或(和)维生素B12治疗后贫血好转；MDS诊断均须有骨髓活检病理检查结果，结合遗传学检查，一般抗贫血治疗无效。两组均为初诊患者。

1.2标本采集及检测空腹时取肘静脉穿刺采血点，无菌抽取3～5ml外周血注入洁净的肝素抗凝管中, 与抗凝剂充分混匀后在2h内于3 000转离心10min分离血浆，取上层血浆进一步检查。严格按照操作规程, 应用自动生化分析仪测定血浆LDH水平。血浆SF测定则于空腹时肘静脉采血3～5ml注入洁净含EDTA-K3的抗凝管中，与抗凝剂充分混匀后，2h内分离血浆，转速为3 000转/min，离心10min后吸取上层血浆待检。应用全自动电化学发光免疫分析仪E170采用电化学发光法原理测定。全血MCV、RDW测定于空腹时肘静脉采血1～2 ml注入洁净含EDTA-2K的抗凝管中,充分混匀。应用CD3700全自动血常规仪测定全血各项参数后演算得出结果。

2结果

两组间各检测指标经两样本t检验，提示MA组LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy均明显高于MDS组(P<0.05)；而MA组SF水平较MDS组明显降低(P<0.05)。详见表1。

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注：与MDS组相比，MA组SF明显下降，而LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy明显升高(P<0.05)。

3讨论

MA是由于体内缺乏维生素B12或叶酸，或因遗传性或药物等获得性病因导致DNA合成障碍，进而引起脱氧核糖核酸合成障碍的一组贫血。巨幼细胞性贫血为血液系统良性疾病，其外周血象特点表现为大红细胞性贫血，而骨髓内红系表现为巨幼红细胞系列、巨核细胞、粒细胞系列，甚至一些增殖性体细胞也可出现巨幼样改变，因此MA患者外周血多表现为粒、红、巨核系三系减少。引起全血细胞减少的血液系统疾病多见有MDS、再生障碍性贫血、MA，MA特别需与MDS相鉴别。MDS是一组恶性克隆性疾病，是起源于造血干细胞的疾病，其血象主要表现为血细胞减少，髓系细胞一系和多系发育异常，无效造血，以及演变为急性髓系白血病的风险增高。MA 与MDS是两种性质完全不同的疾病，治疗及预后也完全不相同，但MA和MDS在临床表现、外周血象及形态学检查又有共同之处，两者都可有贫血、出血、感染症状，血象均可为大细胞性贫血，血红蛋白降低，常伴有粒细胞和/或血小板减少；骨髓检查中均可出现红系、粒系、巨核细胞巨幼样改变，骨髓涂片检查有时也难以完全区别MA及MDS，有时需多次反复查骨髓。有些患者不能接受多次骨髓检查，在基层医院甚至无法开展骨髓检查，给两种疾病的鉴别诊断带来困难，临床上需要一个操作简便易行且费用低廉的指标进行鉴别。

铁蛋白(Serum ferritsn，SF)是铁在人体内的主要贮存形式，巨幼细胞贫血患者骨髓细胞增生紊乱，存在铁利用障碍，红细胞破坏加速，可有SF轻度增高。而MDS是造血干细胞恶性克隆性疾病，恶性肿瘤细胞合成SF量增加或存在清除障碍；许多致癌理化因子也可直接或间接干扰铁代谢，另外MDS患者无效造血，正常造血受抑制，铁利用障碍也影响铁代谢，这也是MDS患者SF明显增高的原因[1]。本文MDS组SF水平较MA组明显升高，有利于MDS与MA鉴别。

乳酸脱氢酶(LDH)是一种糖酵解酶, 广泛存在于人体组织内, 是重要的细胞代谢酶，是临床广泛开展的一项生化检测项目。正常人血清内可检测出少量LDH，当有组织细胞破坏时，LDH可从组织细胞中释放入血，引起血清LDH检测水平明显升高，红细胞内LDH水平较血清中高出近100倍。MA和MDS均存在巨幼红细胞破坏增多，因此在MDS和MA患者均存在LDH升高。本研究中发现MA组血清LDH较MDS组明显高，可能与MA存在原位溶血、大量巨幼红细胞破坏释放LDH入血清有关，巨幼细胞和大红细胞生存期短，过早破坏程度高于MDS，叶酸、维生素B12缺乏所产生多种酶的异常也引起LDH 的升高[2]。α-HBDH是LDH活力的间接反映，其活力变化与LDH 总活力相平行，因此在巨幼细胞性贫血出现原幼细胞大量破坏时，α-HBDH也随之升高明显。

平均红细胞体积(MCV)反映红细胞的体积大小, 体现红细胞体积的集中趋势,此改变常提示血红蛋白的合成异常。红细胞分布宽度(RDW)是用红细胞体积大小的变异系数来反映红细胞体积异质性的参数，RDW比外周血涂片单纯观察红细胞形态大小更客观、准确。由于RDW通过测定多达10万个红细胞体积大小的变异系数,能比较客观、准确地反映红细胞大小不一的程度, RDW升高常提示红细胞存在破坏增多、寿命缩短。巨幼细胞性贫血患者由于幼红细胞核发育障碍，与细胞浆的发育不同步、细胞分裂减慢、红细胞体积增大，呈现功能与形态均异常的巨幼样改变，外周血象检查表现为大细胞正色素性贫血，MCV明显增大。本研究示MA及MDS患者MCV、RDW均高于正常参考值，但MA患者较MDS患者明显升高，分析MDS患者可有红系巨幼样改变，但MDS并非都表现为红系巨幼样改变，与MA主要累及红系不同，故MCV、RDW在MDS患者虽有升高，但较MA患者仍明显减低。

体内的胆红素主要来源于衰老的红细胞，如果红细胞破坏过多，产生的IBIL过多。巨幼细胞性贫血由于核浆发育的不平衡，导致分化中的巨幼红细胞提前死亡并引起无效造血和溶血这两种病理异常的发生[3]。MA组血清中胆红素升高，以IBIL升高为主，无肝脏及胆道系统的疾病依据，提示溶血性黄疸的存在。胆红素的升高与MA患者LDH 明显增高互相佐证，巨幼细胞和大型红细胞生存期较正常短，幼红细胞、大红细胞破坏，存在原位溶血的发生，但MA患者LDH、TBIL增高与贫血严重程度无明显相关性[4]。

同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是蛋氨酸的中间代谢产物,是一种含硫氨基酸。维生素B12和FA是Hcy再甲基化的辅酶，FA 或者维生素B12缺

乏可导致酶功能障碍，造成血Hcy在体内堆积，有学者[5]研究发现MA患者血浆Hcy水平明显升高，Hcy水平与FA、维生素B12水平呈负相关。以Hcy升高筛选MA，敏感度、准确性较高。本研究发现，MA患者Hcy水平较MDS患者明显升高，提示Hcy水平的高低对MA与MDS鉴别有一定辅助作用。

综上，联合应用检测可用于MA与MDS鉴别，在基层医院无法行骨髓活检、遗传学检查，甚至无条件进行FA、维生素B12检测的情况下，以上相关生化指标将有效指导诊断及鉴别诊断。患者Hcy水平明显升高时，提示存在FA、维生素B12缺乏，结合SF、LDH等升高，可进一步考虑MA诊断，可先给予FA、维生素B12抗贫血治疗，如一般抗贫血治疗无效，进一步行骨髓活检等检查。

参考文献

[1]谭冬梅,麦霓薇,胡淑芬，等.4项联合检测对骨髓增生异常综合征与巨幼细胞贫血鉴别诊断的临床意义〔J〕.检验医学与临床，2012,9(9):1042-1045.

[2]盛凤珍.贫血患者血清乳酸脱氢酶水平的观察〔J〕.临床合理用药,2010,3(5):83-85.

[3]Babior BM.The megaloblastic anemias〔M〕.Williams Hematology 6th edition.McGraw-Hill, New York NY,2000:425.

[4]施小凤,傅晋翔,朱彦，等.乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶检测在巨幼细胞性贫血诊治中的意义〔J〕.苏州大学学报，2009,29(6):1179-1181.

[5]吴志成,陈娟,白丽霞.血清同型半胱氨酸水平与巨幼细胞性贫血相关研究〔J〕．临床和实验医学杂志,2010,9(14):1067．

(本文通讯作者：张硕)

(编辑落落)

摘要目的：分析巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征患者外周血SF、LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy水平，评估临床生化指标在巨幼细胞贫血与骨髓增生异常综合征鉴别诊断中的意义。方法：选取诊断MA明确患者40例，检测SF、LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy水平，并与MDS患者各项指标进行比较。结果：提示MA组LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy均明显高于MDS组(P<0.05)；而MA组SF水平较MDS组明显降低(P<0.05)。结论：巨幼细胞性贫血临床表现为全血细胞减少时，LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy升高和SF降低可作为MA与MDS鉴别诊断的重要参考指标，尤其在基层医院无法行骨髓活检、基因检查等情况下。

关键词巨幼细胞性贫血骨髓增生异常综合征鉴别诊断生化指标

The Clinical Significance of Peripheral Blood Test on Differentiation Diagnostic in Megaloblastic Anemia and Myelodysplastic Syndromes

YOU Qingming*,YU Xianqiu,WANG Jun,etal.*TheHospitalofBianchengJail,ZhenjiangCity，JiangsuProvince212001

ABSTRACTObjective:To test the the level of SF,LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy in peripheral blood and to analyze the clinical significance of peripheral blood test on differentiation diagnostic in megaloblastic anemia and myelodysplastic syndromes.Methods:The level of SF,LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy in 40 cases with MA were reviewed and compared with 35 cases with MDS.Results:The level of LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy in MA group were higher than MDS group and the level of SF in MA group was lower than MDS group(P<0.05).Conclusion:The increase of LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy and the decrease of SF could be used as important parameters for differentiation diagnostic in megaloblastic anemia and myelodysplastic syndromes.

KEY WORDSMegaloblastic anemia,Myelodysplastic syndrome,Differentiation diagnostic,Blood test

收稿日期2014-12-17

中图分类号：R446

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)09-1143-03