人工关节置换与髓内、外固定治疗老年不稳定性转子间骨折的对照研究

人工关节置换与髓内、外固定治疗老年不稳定性转子间骨折的对照研究

江仁奇, 张育民, 王军伟, 秦四清, 王军, 刘曙光, 张聪明

(西安交通大学医学院附属红会医院, 陕西 西安, 710054)

关键词:老年不稳定性转子间骨折; 人工关节置换; 髓内、外固定; 髋关节活动度

股骨转子间骨折是临床上常见的骨折类型之一，是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方部位的骨折。老年人由于骨质疏松，是其好发人群，且骨折程度往往较重，多为粉碎性、不稳定性。文献[1-2]报道老年人由于合并高血压、糖尿病等多种慢性内科疾病，导致保守治疗预后较差，甚至长期卧床引起的褥疮、泌尿系感染等并发症会导致其死亡。目前，临床上对于老年不稳定性转子间骨折多采用手术治疗，手术方式主要有人工置换术、髓内外固定等，但是具体采用何种方法治疗一直存有争议。本文以92例老年不稳定性转子间骨折患者为研究对象，分析人工关节置换与髓内、外固定的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院骨科2010年1月—2014年4月收治的92例不稳定性转子间骨折患者为研究对象，采用随机数字法均分为2组，每组46例。入选标准: ① X线或CT确诊的股骨转子间骨折，Evans分类为不稳定型; ② 年龄在60～75岁; ③ 患者或其家属均知情同意，签署知情同意书，能够定期复查。排除标准: ① 肿瘤、骨发育障碍等病理性疾病导致的股骨转子间骨折; ② 合并心、肝、肾、脑、造血系统等严重疾病者; ③ 严重关节炎、老年痴呆或者帕金森等影响疗效判定患者。置换组男21例，女25例；年龄62～73岁，平均年龄(67.88±3.09)岁；骨折部位：左侧19例，右侧27例；骨折原因：摔伤28例，车祸18例；合并基础疾病：高血压13例，糖尿病12例，心脏病6例。固定组男24例，女22例；年龄61～74岁，平均年龄(67.53±3.26)岁；骨折部位：左侧17例，右侧29例；骨折原因：摔伤27例，车祸19例；合并基础疾病：高血压15例，糖尿病10例，心脏病7例。2组患者临床资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2　方法

置换组给予人工关节置换术。具体操作：患者连续硬膜外麻醉或全麻下，取健侧卧位，患肢在上；常规术野皮肤消毒、铺单；取后外侧切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离臀大肌，切断外旋肌短群，暴露术区；在保留股骨颈1 cm水平截骨下将股骨头取出，清理髋臼盂唇、白窝内软组织及骨赘；选取大小适宜的股骨柄假体试模，检查髋关节活动度及稳定性合适后，取出假体试模，准备打入假体；保持膝关节屈曲90°，股骨髁与地面平行为标志，以三代骨水泥技术注入骨水泥；水泥完全凝固后植入股骨头假体，复位髋关节，再次各向活动髋关节；待满意后，放置引流管，逐层缝合；术后常规抗感染。

固定组给予防旋股骨近端髓内、外固定治疗。具体操作：患者连续硬膜外麻醉或全麻下，取健侧卧位，患肢在上；常规术野皮肤消毒、铺单；于骨科牵引床上，在C形臂 X线机透视确定骨折移位方向后，进行牵引复位，复位满意后并一适当力量持续牵引；手术切口以股骨大转子为中心，作弧形皮肤切口；逐层切开皮肤及皮下组织，显露骨折断端，清理关节腔内血凝块和碎骨块；于大转子尖下、股骨干中线偏后作为进针点，钻入克氏针临时固定；然后在此进针点上下方，钻入另两根克氏针；在C形臂 X线机透视下观察克氏针位置满意后，使用空心钻扩孔，髓外钉板系统固定，髓内置入髓内钉固定，适时拔出克氏针；待满意后，放置引流管，逐层缝合；术后常规抗感染。

1.3　观察指标和疗效评价

记录比较2组手术创伤指标(手术切口、手术时间、术中出血量、卧床时间)及住院时间。随访12个月，比较2组患者末次随访Harris评分。观察比较2组优良率及术后并发症发生率。疗效评定标准：患者无不适，行走正常为优；患者有较轻度不适，行走稍有不正常为良；患者有明显不适，跛行为差。

1.4　统计学处理

所得数据均以统计学软件SPSS 18.0进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两两比较行t检验。计数资料用例数(n)表示，计数资料组间率(%)的比较采用χ2或秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1　2组患者手术创伤指标、住院时间及末次随访Harris评分比较

置换组手术切口、手术时间及术中出血量高于固定组(P<0.05); 置换组卧床时间、住院时间短于固定组(P<0.05); 置换组末次随访Harris评分低于固定组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者手术创伤指标、住院时间及末次随访Harris评分比较

与固定组比较，*P<0.05。

2.2　2组患者优良率与术后并发症发生率比较

置换组中优18例，良20例，差8例，优良率为82.61%; 固定组中优27例，良18例，差1例，优良率为97.83%, 2组比较有显著差异(Z=7.283,P=0.007)。置换组未见假体松动、断裂，固定组未见螺钉松动、断裂。置换组术后发生尿路感染1例，髋内翻1例，褥疮3例，深静脉血栓1例，肺部感染0例，并发症发生率为13.04%; 固定组术后发生尿路感染3例，髋内翻1例，褥疮1例，深静脉血栓2例，肺部感染0例，并发症发生率为15.22%。2组比较无显著差异(χ2=0.673,P=1.000)。

3讨论

股骨转子间骨折是老年人常见的髋关节骨折之一。据统计[3]其在老年人中的发病率为1.5%左右，且随着老龄化的加重，其发病率呈现逐年上升趋势，严重影响老年人生活质量。研究[4-7]表明，老年股骨转子间骨折多是由于摔倒引起的，而高龄导致的骨质疏松使其多为不稳定性骨折，临床治疗较为棘手。传统的保守治疗虽然愈合情况较好，但是由于老年患者多合并心脏病等基础疾病，导致传统治疗的病死率高达35%。因此，临床上对于可耐受手术的老年股骨转子间骨折患者多建议尽早进行外科手术治疗。人工关节置换术是将自身病变的关节置换为人工假体，由于其可以重建关节运动功能、纠正肢体畸形、缓解患者关节疼痛，常被用于股骨转子间骨折的治疗。髓内外固定术是基于内固定的力学原理及股骨骨折后坏死发生机制而发展起来的一种治疗方法，其通过促进骨折后血液供应的早期重建，使骨组织尽早修复，也是股骨转子间骨折的常用治疗方法。

本文结果显示，置换组手术切口、手术时间及术中出血量高于固定组，2组比较有显著差异(P<0.05)，提示相较于人工关节置换，髓内、外固定治疗手术创伤较小，老年患者的可耐受度更高。文献[8-9]报道骨折患者术后由于活动量下降，且一直卧床，翻身困难，导致其身体某些部位长时间受压，褥疮的发生率可高达20%，同时在患者搬运过程中，股骨头脱位的发生率为0.2%～6%, 而老年人常伴有慢性内科疾病，围术期治疗或者护理不当，会加重褥疮等的发生率；同时老年人术后机体易出现反应性高凝状态，使得深静脉血栓的发生率高达80%，严重影响患者预后，甚至需要二次手术，增加了患者痛苦和经济负担。本研究中，固定组卧床时间、住院时间长于置换组，2组比较有显著差异(P<0.05)，但2组褥疮、感染等术后并发症发生率比较无显著差异(P>0.05), 考虑是由于2组患者均给予术后功能锻炼，使其在卧床期间就进行上肢活动、健侧下肢活动等适当运动，同时加强2组患者术后护理措施，避免了并发症发生。

本研究对两种手术治疗方案的临床效果进行分析，结果显示：置换组末次随访Harris评分低于固定组，2组比较有显著差异(P<0.05); 同时，

置换组优良率为82.61%，固定组为97.83%, 2组比较有显著差异(P<0.05), 提示对于老年股骨不稳定型转子间骨折患者，髓内外固定术的治疗效果优于人工关节置换术。对髓内外固定术的手术操作注意事项总结如下: ① 手术全程在C形臂 X线机透视下进行，准确测量及评估股骨髓腔深度; ② 选择大转子尖下、股骨干中线偏后为进针点，以避免局部软组织损伤; ③ 髓内钉及髓外顶板系统螺钉在打入时动作应该轻柔，切忌暴力。对人工关节置换手术操作注意事项总结如下: ① 重视股骨近端内侧结构的完整性及牢固性; ② 尽量选取大小适宜的股骨柄假体试模，检查髋关节活动度及稳定性合适后，再置入人工假体，且假体应在骨折线下10 cm处，以提高其稳定性。值得一提的是，临床上对于老年不稳定性转子骨折患者手术治疗一直存有争议，部分学者[10]认为骨折后24 h内手术可以有效避免术后股骨头坏死发生率。本研究中2组患者均在骨折后24 h内手术，治疗优良率均大于80%，且均未见术后股骨头坏死发生，进一步证实了早期手术治疗的优势。但是本研究样本量较小，临床上还需多中心、大样本的实验来评价两种手术治疗方案。

参考文献

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收稿日期:2015-04-09

中图分类号:R 683.4

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-094-02

DOI:10.7619/jcmp.201519031