白内障超声乳化术中后囊膜破裂的处理体会

白内障超声乳化术中后囊膜破裂的处理体会

丁仁凤

(江苏省靖江市人民医院 扬州大学医学院教学医院 眼科, 江苏 靖江, 225400)

关键词:超声乳化白内障; 后囊膜破裂; 手术并发症处理

超声乳化吸除技术是中国白内障手术首选方法，具有切口小、手术反应轻、恢复快、角膜散光低等优点，是公认的先进可靠治疗方法[1]，但术中仍会不可避免地出现一些意外和并发症，其中晶状体后囊膜破裂是最常见也是很棘手的并发症，可致玻璃体溢出、瞳孔变形甚至玻璃体牵拉发生黄斑水肿、视网膜脱离。因此，对后囊膜破裂预防及并发症的处理尤为重要。本文总结2013年2月—2014年2月本院白内障超声乳化260眼术中发生后囊膜破裂14眼的处理进行分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

收集2013年2月—2014年2月本院白内障超声乳化吸除术共260例共260眼，年龄58～91岁，平均77岁；术前视力：光感～0.2；晶状体核硬度按Emery分级法：Ⅱ级136眼，Ⅲ112级眼，Ⅳ级12眼。术后随访6个月。

1.2　方法

充分散瞳，术前贝诺喜表面麻醉，不配合者行球后麻醉，折叠式人工晶体者行右上方透明角膜隧道切口，植入硬片者行右上方标准巩膜隧道切口，连续环形撕囊，水分离，用拦截劈核技术行晶状体核超声乳化，吸除晶状体皮质，根据术前计算结果，囊袋内植入折叠式或硬片人工晶状体。术中一旦发现后囊膜破裂，立即停止操作，仔细查判后囊膜破裂程度、位置、是否有玻璃体溢出，降低灌注，注入黏弹剂压住玻璃体、稳定前房，暂停超声乳化，根据后囊膜破裂情况采取相应处理方法：①后囊膜破裂较小，无玻璃体脱出：用黏弹剂堵塞破口，降低负压和流量，chopper钩托住碎核，喂给乳化头原位继续清除残留的晶状体核，细小的碎屑核块可侧切口注水、压迫主切口后唇使之随液流排出。小心试用注吸头抽吸残留的晶状体皮质或改用手动注吸从远离破孔的地方开始，逐步清除晶状体皮质，不强求完美清除，可在人工晶状体植入囊袋内后再安全吸除皮质；②后囊膜破裂较大伴玻璃体脱出：不要盲目坚持超声乳化，立即停止灌注及注吸，果断改为囊外手术，注入黏弹剂压住玻璃体，将碎核聚拢至前房中央区域，扩大切口，用晶状体圈套器或黏弹剂娩出晶状体核块，手动灌注针头注吸除皮质、碎核壳[2]。若前囊膜环形撕囊成功，撕囊口尚完整，或残存的前后囊膜足以支撑人工晶体的将人工晶状体植入睫状沟内，卡米可林缩瞳，使瞳孔圆形，居中。若晶状体囊袋破裂严重、无足够前后囊膜支撑者可以前段玻切后睫状沟悬吊固定人工晶状体或二期植入[3]。

2结果

2.1　手术情况与术中并发症

本组病例260眼术中后囊膜破裂14眼，其中撕囊过程中1例，晶状体核乳化过程中8例，注吸皮质过程中3例，植入人工晶体过程中2例。术中合并玻璃体脱出8眼，行溢出玻璃体剪切，植入人工晶体后卡米可林缩瞳，使瞳孔圆形居中。260例手术全部顺利完成，均一期植入人工晶体。术中依据不同状况选择3种不同人工晶体植入方式，囊袋内植入5眼，睫状沟植入8眼，睫状沟悬吊1眼。

2.2　术后并发症

本组病例术后仅1例发生瞳孔轻度上移。随访6个月，未发生人工晶体移位、继发青光眼，角膜失代偿、黄斑囊状水肿、视网膜脱离等并发症。术后第1天0.5以上的186眼(71.54%), 术后1周0.5以上的239眼(91.92%)。

3讨论

白内障超声乳化术中后囊膜破裂是最常见的并发症，可发生在手术的切口、撕囊、水分离、核乳化、皮质清除、人工晶体植入等各个阶段[4], 主要发生在晶状体核的乳化和皮质吸除过程中，发生率在1.32%～17.6%[5], 本组资料统计显示发生率为5.4%, 初学者发生率更高[6]。手术过程中不同阶段导致后囊膜破裂的原因及预和处理措施不同。撕囊阶段：术前要充分散大瞳孔，术中注入足够的粘弹剂维持前房稳定的空间和压力，掌握好撕囊起点瓣的制作，利用眼底红光反射，将剪切法和撕扯法结合，顺势而为，有效控制撕囊方向，撕囊口形状为圆形，大小应在5.0～6.0 mm。连续的环形撕囊可维持对核块的压力平衡，最大程度保证囊膜的强度和完整性，有利于接下来的囊袋内核乳化[7]。术中注意撕囊镊不要压迫切口后唇，防止粘弹剂较多外流，前房突然变浅，晶状体前移，导致囊膜向周边豁裂。如果发现滑向周边方向、有放射状撕裂趋势，应及时补充粘弹剂，压平前囊膜，抓住囊瓣根部向圆心方向使用拉力，改变撕开的轨迹以重回预设轨道或从起点处反向起瓣重新开始，或改用囊膜剪剪开意外变轨处，继续按预设方向撕囊。如确定已无法挽救，改成截囊，小心控制下一样可以完成核分块及乳化吸除，作者体会是此时应以乳化针头吸住晶状体核，轻轻提起再行劈核、乳化，这样可以大大减轻对囊袋的压力，安全性得到提高。对于白色、牛奶状白内障，囊膜对比度差，撕囊困难、难以控制的，可选择吲哚氰绿囊膜染色后撕囊，术中前囊膜中央作微穿刺吸除部分白色皮质，减轻张力，可明显增加CCC成功率[8]。若此阶段怀疑后囊膜破裂，应马上停止操作，仔细观察、是否后囊膜破裂，避免盲目乳化，使破口进一步豁开。

根据后囊膜破口的大小，选择是改行囊外手术娩出晶状体核还是继续超声乳化，选择继续超声乳化的，降低负压和流量，多使用粘弹剂，避免乳化头外加的压迫，吸住晶状体核，多用左手chopper钩给乳化头喂核，不可大幅度动作劈核。术中应尽量保留多一点的后囊膜，以便人工晶状体植入于囊袋内。但选择继续乳化容易导致核块脱入玻璃体腔，引起更严重的并发症，故在晶状体核乳化吸出效果差、效率低、后囊膜破口有进一步豁开者，则果断改为囊外摘除术，扩大主切口，注入粘弹剂免核或圈匙出核，根据后囊膜破口的大小选择人工晶体植入睫状沟，若剩余前后囊膜不足够支持后房型人工晶状体，行睫状沟缝线悬吊固定人工晶状体。水分离阶段时发生后囊膜破裂：一般见于两种情况，一是大量、短促的囊袋内注水分离使晶状体核皮质与环形撕囊口紧密贴附，囊袋内过多液体潴留，膨胀导致囊膜张力快速升高而破裂；二是水分离不充分，影响晶体核的松动及核乳化过程，易出现囊膜撕裂、悬韧带离断等并发症[9]。作者体会，首先注水针头由皮质浅层插入囊口边沿下，采用四点注射法(颞下、鼻下，颞上、鼻上)、少量、轻轻注水即可形成Gold Ring，向下轻按压核，使液体从周边流出，有助于分离穹窿周围黏附的皮质层，好的水分离是核在囊袋内自由旋转。本组260例白内障超乳手术，水分离阶段未发生1例后囊膜破裂。

多种改良的劈核技术越来越受到手术医生的重视[10]。核旋转时应作水平旋转，如核转不动时不能强求，应该补充水分离。术中尽量减少转核操作。软性白内障者，应调低超声乳化能量，避免直接击穿后囊膜。注吸皮质阶段中后囊膜破裂，作者体会：有稳定的前房是关键，调好手术显微镜景深，看清后囊膜位置，避免误吸前后囊膜，分清前囊膜边缘，吸引孔朝向皮质，低负压吸住并拉至中央，再改吸引孔朝上，加大负压移吸出皮质，有顺序地注吸，注吸过程中仔细辩认后囊膜的反光，环形反光表示压住后囊，放射形反光表示吸住后囊，应及时回吐，对于已经有后囊膜破裂的，尽量从远离裂孔处注吸。隧道切口下附近的皮质有时难以清除，要避免反复强行吸出的操作。

参考文献

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[3]余涛, 阴正勤, 李灿, 等. 人工晶状体巩膜缝线固定术矫正儿童玻璃体切割术后无晶体眼疗效分析[J]. 眼科新进展, 2010, 30(2): 151.

[4]庄鹏, 林映兹, 徐国兴. 白内障超声乳化吸除术学习过程中后囊破裂的发生与预防[J]. 中国实用眼科杂志, 2004, 22(3): 167.

[5]Pot M C, stiima J S. low complication rate with cataract operations carried by registrars in ophthalmology[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2008, 152: 563.

[6]王祥群, 曾骏文. 劈核乳化白内障吸除术中后囊破裂的临床分析[J]. 中国实用眼科杂志, 2005, 23(11): 1212.

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[9]杨松林, 晏晓明. 白内障超声乳化吸除术和囊外摘除术初学者玻璃体脱出危险因素分析[J]. 中国实用眼科杂志, 2009, 27: 577.

[10]杨国进, 王瑞华.顶劈核技术在晶状体超声乳化手术中的应用[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2011, 33: 592.

收稿日期:2015-05-09

中图分类号:R 766.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-198-02

DOI:10.7619/jcmp.201519076