吴俊,杜晓健,赵晓明
(华北理工大学附属骨科医院,唐山市第二医院足踝外科,河北唐山 063000)
骰骨位于第4、5跖骨与跟骨之间,是中足惟一一块支持足外侧柱的骨头,是构成足外侧纵弓的基本结构,对足外侧柱的稳定起到重要作用并参与足所有的固有运动[1]。骰骨骨折临床上比较少见,常被临床医师忽视,造成漏诊或治疗不当,从而导致足部的畸形、疼痛和部分功能的丧失。本文选择2011年2月至2013年l2月骰骨压缩性骨折患者28例,采用切开复位跨关节微型钢板螺钉内固定,取得满意效果,现报告如下。
1.1 一般资料 本组28例,其中男23例,女5例;左足16例,右足12例;年龄18~65岁,平均38岁。致伤原因:交通事故伤14例,坠落伤6例,挤压伤3例,扭伤3例,砸伤2例。均为闭合性损伤,骰骨呈压缩性骨折。其中合并跖跗关节骨折脱位16例,合并舟骨骨折3例,合并跟骨骨折2例,合并距骨骨折1例,合并踝关节骨折1例。
1.2 手术方法 患者取仰卧位,手术采用蛛网膜下腔麻醉,在气压止血带下进行。取足背外侧以骰骨为中心、趾短伸肌外侧缘纵形切口,长约5~7 cm,逐层切开,锐性剥离。充分显露骰骨、跟骰关节、舟骨外侧部分、外侧楔骨、第4和第5跖跗关节,可见骰骨压缩、外侧壁膨出、关节面骨折或移位。撬开骰骨外侧膨出骨皮质,抬起塌陷骨折块,复位骨折并恢复远近端关节面平整,以克氏针临时固定,骨缺损严重者取自体骨或异体骨充填植骨,将撬开骨皮质原位放回,尽量恢复外侧柱的长度和关节协调性。选择合适微型钢板置于骰骨外侧,近端跨越跟骰关节,远端跨越第4、5跖跗关节,以螺钉固定。术中注意保护软组织、肌腱和腓肠皮神经,有肌腱断裂者给予修复。术中应透视或拍X线片检查复位和固定情况,满意后关闭切口。对于合并其他骨折和脱位,根据具体情况依次给予相应处理。
1.3 术后处理 常规应用抗生素和消肿药物,以短腿石膏下托固定6周,术后24 h即可进行足趾和膝关节的主动功能锻炼。分别于术后6、10、16、24周复查患足标准正侧斜位X线片,根据骨折愈合情况指导负重功能锻炼。
本组28例患者术后获14~20个月(平均16.5个月)随访,切口均I期愈合,骨折愈合时间为12~16周,平均14周。患者术后获完全负重行走时间平均16周(14~18周),无行走疼痛、创伤性关节炎、骰骨缺血性坏死等并发症。采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)中足评分标准[2],对患足进行评价,入院时评分为52~78分,平均62.6分;术后随访评分为74~96分,平均86.6分。典型病例影像学资料见图1~5。
图1 术前正斜位X线片示骰骨骨折,外侧柱短缩
图2 术前CT示骰骨粉碎性骨折,关节面破坏,跖跗关节间隙变窄
图3 术后正位X线片示骨折复位佳,骰骨塌陷恢复良好
图4 术后侧位X线片示足弓恢复良好
图5 术后斜位X线片示外侧柱长度恢复、关节间隙恢复良好,内固定稳定
骰骨在舟骨和外侧楔骨的外侧,位于跟骨和第4、5跖骨之间,是足外侧纵弓的重要组成部分,对于维持足弓稳定和固有运动至关重要。骰骨内侧与舟骨和外侧楔骨相关节,近端与跟骨构成跟骰关节,远端与第4、5跖骨构成跖跗关节。第4、5跖跗关节承担了所有足外侧柱的跖侧和背侧方向的足部活动[3],比内侧三个跖跗关节活动度要大很多。所以对于足部功能的重要性而言,骰骨首先是作为外侧柱的支撑结构,其次是第4、5跖跗关节功能,最后是跟骰关节的活动度[4]。
Myerson等[5]认为骰骨骨折既可由高能量的交通伤所致,也可由低能量的运动损伤引起,损伤机制大致可分为跖屈型和外展型。临床上最为典型的骨折类型是骰骨压缩性骨折,常见机制是前足外展状态下,作用力传导在第4、5跖骨基底和跟骨之间,对骰骨进行压缩,造成骰骨的轴向短缩和关节面的破坏。
对于骰骨骨折,只要有外侧柱短缩或关节面骨折且疼痛和不稳定症状明显者经保守治疗无效后均应行切开复位内固定术[4]。Mihalich等[6]建议对骰骨压缩性骨折行切开复位植骨内固定治疗,否则易致足弓结构紊乱、扁平足和创伤性关节炎的发生。手术的目的是恢复骰骨的解剖形态和生物力学功能。手术的关键是恢复足外侧柱的长度和骰骨两端关节面的解剖复位,并通过稳定的固定获得良好的愈合和功能恢复。术中要尽可能地复位骨折,骨缺损较严重者首选自体骨移植,避免外侧柱的短缩导致行走疼痛和关节面破坏引起的创伤性关节炎。注意探查腓骨长肌腱,有损伤者给予修复,并尽量恢复腓骨长肌腱沟的平整性。采用跨关节微型钢板内固定不仅可以维持骨折的稳定,恢复外侧柱长度,还可以支撑跟骰关节和第4、5跖跗关节。本组使用微型钢板螺钉系统跨关节固定同时解决骰骨骨折和骰骨两端关节脱位问题,提供了稳定有效的固定,取得了满意的临床效果。跨关节微型钢板固定最为适用于外侧柱有短缩合并关节面异常者,并不适用于所有类型的骰骨骨折,临床上需要根据损伤类型和严重程度选择最为合适的内固定方法,最大限度地避免并发症的发生。对使用跨关节固定的桥接钢板,由于此处关节为部分负重且为微动关节,所以需依据骨折愈合情况适时取出,以免造成内固定断裂或第4、5跖跗关节关节活动的障碍,导致中足固有运动丧失[7]。
综上所述,基于骰骨在足解剖和功能上的重要性,临床医生对骰骨损伤应当给予足够重视。对于骰骨压缩性骨折,跨关节微型钢板内固定可提供很好的稳定性,避免了钢板螺钉对骰骨关节面的破坏,可以降低术后创伤性关节炎的发生率。
[1] Main BJ,Jowett RL.Injuries of the midtarsal joint[J].J Bone Joint Surg(Br),1975,57(1):89-97.
[2] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallax,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.
[3] Bucholz RW,Court-Brown CM,Heckman JD,et al. Rockwood and Green,s fracture in adults[M].Lippincott Williams&Wilkins,2010:2120-2127.
[4] 俞光荣,于涛,朱辉,等.骰骨骨折畸形愈合的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(6):464-467.
[5] Myerson MS,Cerrato RA.Current managerment of tarsometatarsal injuries in the athlete[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90(11):2522-2533.
[6] Mihalich RM,Early JS.Management of cuboid crush injuries[J].Foot Ankle Clin,2006,11(1):121-126.
[7] 虎猛,姚刚,郑伟,等.手术治疗骰骨骨折15例临床体会[J].宁夏医学杂志,2013,35(5):422-423.