胫骨平台骨折术后并发症的Meta分析

夏海，范晓华，焦兆德，尹鹏

(潍坊市益都中心医院关节、创伤骨科，山东潍坊 262500)

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，多为高能量损伤，满意的治疗效果是获得一个稳定、下肢力线良好、屈伸活动无限制的膝关节，并最大限度地避免发生并发症。怎样早期评估患者术后并发症的危险水平，采取积极有效的预防措施，是临床医生最关心的问题。因此，本文对2001年1月至2014年5月期间发表的24篇中、英文文献，共2 298例平台骨折患者资料进行Mate分析，评估术后常见并发症的发生率并探讨相应的防治措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2001年1月至2014年5月期间国内外发表的有关胫骨平台骨折手术治疗的临床研究文献。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 a)闭合性的胫骨平台骨折，治疗措施为切开复位内固定术;b)采用Schatzker胫骨平台骨折分型;c)伤后4周内进行手术;d)包含10例以上的患者;e)英文或中文文献;f)文内必须提供有关并发症的详细信息，如发生率、治疗措施及随访结果等。

1.2.2 检测指标 术后并发症主要包括感染、深静脉血栓形成、复位不良、关节僵直、创伤性关节炎。

1.2.3 文献查找 a)数据库:Medline、Embase、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网等，检索文献发表时间为2001年1月至2015年5月。b)英文检索词为:“tibial plateau fracture”及“surgery”;中文检索词为:胫骨平台、骨折、手术。c)在篇名、关键词、摘要中查找。d)手工检索相关文献的参考文献。

1.2.4 资料提取 对符合标准的每篇文献进行详细登记，记录每篇文献发表的年份、资料来源、调查方法、骨折例数、性别、并发症种类及发生数量。

1.3 统计学处理 使用R软件Meta软件包中的Meta prop函数合并数据，通过计算统计量I2来分析各研究间的异质性，若P＞0.1，I2＜50%，则认为研究问无统计学异质性，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析;若P＜0.1，I2＞50%，则认为各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。各效应量均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。应用Egger法量化检查发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索后获取文献590篇，进一步阅读全文或联系作者后纳入24篇文献。其中前瞻性研究9篇，回顾性研究15篇;中文文献8篇，英文文献16篇;共有2 298例患者，男1 285例，女1 013例(见表1)。

2.2 检测指标的分析结果

2.2.1 感染的发生率 18篇文献［1-20］报道了术后感染的发生情况，各研究间存在统计学异质性(P＜0.1，I2= 64.5%)，采用随机效应模型进行分析。感染的发生率为6.3%［95%CI(0.04;0.09)］(见图1)。应用Egger方法检验纳入文献结果显示不存在发表偏倚，差异无统计学意义(t= -1.789，P=0.092)。

2.2.2 深静脉血栓形成的发生率 8篇文献［2，5，12，15-16，18-20］报道了术后深静脉血栓形成的发生情况，各研究间不存在统计学异质性(P＞0.1，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。深静脉血栓形成的发生率为2.5%［95%CI(0.0173; 0.036 4)］(见图2)。应用Egger方法检验纳入文献结果显示不存在发表偏倚，差异无统计学意义。

2.2.3 骨折复位不良的发生率 术后骨折复位不良的发生情况共有11篇文献［3，5-6，11-12，14-15，17-18，21-22］报道，各研究间存在统计学异质性(P＜0.1，I2=74.1%)，采用随机效应模型进行分析。复位不良的发生率为9.3%［95%CI［0.06; 0.14)］(见图3)。应用Egger方法检验纳入文献结果的显示不存在发表偏倚，差异无统计学意义(t=-1.6423，df=9，P-value=0.135)。

2.2.4 关节僵直的发生率 10篇文献［1-2，6，9，13-16，23-24］报道了术后关节僵直的发生情况，各研究间存在统计学异质性(P＜0.1，I2=63.7%)，采用随机效应模型进行分析。关节僵直的发生率为4.4%［95%CI(0.025 4;0.075 5)］(见图4)。应用Egger方法检验纳入文献结果显示不存在发表偏倚，差异无统计学意义t=-1.948，df=8，P-value=0.087 27。

表1 纳入24篇文献基本情况

图1 胫骨平台骨折术后感染发生率的mate分析结果森林图

图2 胫骨平台骨折术后深静脉血栓发生率的Mate分析结果森林图

图3 胫骨平台骨折术后复位不良发生率的Mate分析结果森林图

图4 胫骨平台骨折术后关节僵直发生率的Mate分析结果森林图

2.2.5 骨关节炎的发生率 10篇文献［4，6，9，13-14，16-19，23］报道了术后骨关节炎的发生情况，各研究间存在统计学异质性(P＜0.1，I2=67.5%)，采用随机效应模型进行分析。骨关节炎的发生率为10.2%［95%CI(0.070 5;0.146 4)］(见图5)。应用Egger方法检验纳入文献结果显示不存在发表偏倚，差异无统计学意义。t=-1.0487，df=8，P-value= 0.324 9。

3 讨 论

胫骨平台骨折作为关节内骨折，多为高能量损伤，往往伴有骨折塌陷及半月板、韧带等软组织损伤，手术复杂，术后并发症发病率高，严重影响手术疗效，术前应积极施加干预措施，降低其发生率。

骨关节炎是最受骨科医生关注的术后并发症，本研究显示骨关节炎发生率高达10.2%。一般的观点认为，关节不稳定或下肢轴向对线不良是骨关节炎发生的决定性因素，因此，韧带撕裂、关节面塌陷及骨折移位导致的关节不稳定是一个重要的手术指征，胫骨及其软骨的损伤程度由暴力的性质决定，我们只能通过尽量恢复关节的稳定性及下肢力线来减少膝关节骨关节炎发生的程度［4，6，9，13-14，16-19，23］。

图5 胫骨平台骨折术后骨关节炎发生率的Mate分析结果森林图

感染包括伤口浅表感染和深部感染，深部感染常常继发于伤口感染。开放性骨折以及软组织条件较差的闭合性骨折较易继发感染。手术入路复杂及手术暴露时间长也是感染的易发因素。本研究感染发生率为6.3%［1-20］，本研究因纳入病例有限，未分别比较浅表感染与深部感染的发生率，浅表感染仅需口服抗生素即可，而深部感染的处理比较复杂，往往需要再次手术，充分引流，甚至需要取出内固定物，换用外固定架或牵引治疗。减少感染需要选择合适的手术时机，术中轻柔操作，应用一些间接复位技术，尽可能减少对周围软组织的损伤。

常见手术并发症中，下肢深静脉血栓形成发生率最低，为2.5%［2，5，12，15-16，18-20］。围手术期患侧下肢肿胀疼痛多应考虑深静脉血栓形成，其中静脉损伤，静脉血流停滞及血液高凝状态是静脉血栓形成的主要危险因素，主要表现在患肢的突然肿胀、疼痛，软组织张力增强，发病后如果未及时诊断和处理，可引起严重后果［25］。我们应该根据患者创伤程度及危险因素来评估，配合超声检查及D.二聚体检查，甚至血管造影检查，及早发现及防范。术后常规预防性使用低分子量肝素或Xa因子抑制剂可显著降低术后深静脉血栓形成的发生率，具有良好的安全性，但本研究因采集信息不足，未能对其预防作用进行验证。

关节僵直是胫骨平台骨折术后最常见、最严重的并发症之一，严重的影响术后的疗效，主要由于创伤严重、手术的稳定性以及部分患者合并多脏器损伤，使得无法早期手术;部分患者由于骨折粉碎严重，达不到坚强固定，可能术后辅助石膏外固定而无法早期功能练习;部分患者由于术后功能锻炼依从性差，不能按时完成康复计划，。本研究关节僵直的发生率为4.4%［1，2，6，9，13-16，23-24］。胫骨平台骨折术后如果膝关节制动超过1个月，就会导致不同程度的关节僵直，因此手术应该采用坚强的内固定，为早期功能锻炼创造了条件，术后应该尽早行膝关节功能锻炼。

胫骨平台骨折术后复位不良与以下因素密切相关:高龄伴骨质疏松，复杂的粉碎性骨折，拉力螺钉、钢板抗剪应力差，植骨不充分，过早负重，本研究复位不良的发生率为9.3%［3，5-6，11-12，14-15，17-18，21-22］。对于胫骨平台粉碎性骨折，应用锁定接骨可有效避免或减轻平台骨折术后剪切移位和高度丢失。对于有关节面塌陷骨折，植骨不充分也是导致术后关节面塌陷的重要原因，术中应充分显露平台关节面，直视下或关节镜辅助下复位关节面。过早负重又可能使已复位的关节面重新塌陷，从理论上讲，晚负重可减少平台高度丢失发生率，但长期不负重也可能因骨质疏松引发平台塌陷，术后应根据骨折愈合情况指导患者分阶段进行功能锻炼。

胫骨平台骨折是复杂的关节内骨折，病理变化复杂，治疗方法不一，术后轻度的关节面不平整或力线不良还可能造成膝关节功能障碍，故在尽量保护膝关节周围软组织的情况下应注意关节面的解剖复位，塌陷骨折复位后充分植骨，坚强内固定，早期非负重功能锻炼，避免平台高度再次丢失，延缓创伤性关节炎的发生。非随机对照试验数据的纳入易降低Meta分析中原始资料的质量，因本文所采纳文献中进行双盲随机对照研究者较少，这可能会降低meta分析中原始数据的质量，可能对研究结果产生一定的影响。另外，所有并发症的发生都由多因素导致，本研究未能就每个因素的危险水平分别评估。

综上所述，术后感染、骨关节炎、关节僵直、复位不良及下肢深静脉血栓形成等平台骨折术后常见并发症的发生率较高，对患者预后影响显著，围手术期需积极采取预防措施以降低手术风险。

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