重点环节干预对提高ICU护士床头抬高依从性效果探讨

徐婷婷 王维维 张元红

(江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221009)



·护理管理·

重点环节干预对提高ICU护士床头抬高依从性效果探讨

徐婷婷 王维维 张元红

(江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221009)

目的 探讨重点环节干预对提高ICU护士床头抬高依从性的效果。方法 选择2013年9-12月540例次机械通气患者为常规干预组，给予常规干预措施。选择2014年1-4月552例次机械通气患者为重点环节干预组，从重点之人、重点之时、重点之物、重点之事四个方面实施重点环节干预。比较两组护士整体床头抬高依从性和0～3年护士、重点时段护士床头抬高依从性。结果 重点环节干预后ICU护士整体床头抬高依从性为65.94%(高于常规干预组20.74%)，两者比较差异有统计学意义(χ2=226.81，P<0.01)。重点环节干预后0～3年护士床头抬高依从性为76.92%(高于常规干预组26.92% )，两组比较差异有统计学意义(χ2=13.02，P<0.01)。重点环节干预组重点时段护士床头抬高依从性均高于常规干预组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 加强重点环节干预，可提高ICU护士对机械通气患者床头抬高依从性。

重点环节； 重症监护室； 床头抬高； 依从性； 护理管理

Key link; Intensive care unit; Elevation of the head of bed; Compliance；

呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU感染最常见的类型和最主要的死亡原因[1]。美国疾病预防控制中心(CDC)[2]发表了有关VAP的预防指南：建议在没有医学禁忌的情况下，将床头抬高30°～45°的半卧位作为预防VAP的推荐方法。然而，在临床实践中，陈芳等[3]研究表明：护士床头抬高的依从性仅为17.97%。有文献报道不同班次、不同年资护士、患者的意识状态、医护人员预防VAP的相关知识欠缺、缺乏床头抬高测量工具等均可影响护士的依从性[3-5]。这些因素均是影响床头抬高的重点环节，对其加强质量干预，进行细节管理，能够使护理质量控制更加科学化、规范化[6]。2014年1-4月，我科对影响床头抬高的重点环节进行干预，在临床实施后，取得了满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 (1)护理人员：我院ICU护士共96人，其中0～3年护士26人，男10人，女16人。(2)临床病例：选取2013年9-12月540例次机械通气患者作为对照组，采取常规干预措施：采用目测法评估床头抬高角度、护士长定期抽查床头抬高角度、科室集中培训。选取2014年1-4月552例次机械通气患者作为重点环节干预组，采取重点环节干预法。纳入标准：(1)有创机械通气患者。(2)上机时间≥24 h。排除标准：(1)床头抬高禁忌症患者包括：低血压、生命体征不稳定者、低心脏指数等。(2)医疗护理操作时中断床头抬高。(3)需要俯卧位。(4)严重颅脑疾病。(5)腰麻术后。(6)骨科术后体位特殊要求者[7]。

1.2 重点环节干预方法成立质量监控小组 小组成员共9人，包括护士长、三级护士及各组小组长。讨论制订床头抬高质量标准，并加强对重点环节包括重点之人(0～3年护士)、重点之时(节假日、双休日、夜班、交接班时间)床头抬高依从性的质量检查。并将重点之物(床头抬高测量工具、标识牌等)、重点之事(床头抬高相关理论及操作培训)的考核纳入质量标准。

1.2.1 重点之人的干预 0～3年护士大部分为低年资的护士，在临床调查中发现：这类护士对机械通气患者床头抬高的依从性差，没有意识去主动抬高床头，未掌握床头抬高对于预防VAP的意义及相关知识。采取导师制一对一带教，由主管护师以上职称的护士担任导师，保持班次一致，工作中随时对护士进行操作和理论的提问和考核，做到重点交代、重点跟班、重点监督管理。每月底护士长对年轻护士集中进行VAP相关理论考核，床头抬高质量干预小组每月随时抽查每名护士床头抬高角度4次，月底进行质量反馈，实施奖惩措施。

1.2.2 重点之时的干预 重点之时为节假日、双休日、夜班、交接班时间。值班人员思想放松、警惕性降低，制订床头抬高角度交接本，班班交接，记录床头抬高角度，并对抬高角度不规范的情况，记录原因，每月底进行原因分析，并进行整改。合理排班：抢救病人或工作量大时，随时增加护理人力，并保证每个班次都有质控小组成员，对临床护士床头抬高角度进行质量监督。要求在重点之时质控小组成员要随机抽查本小组机械通气患者床头抬高角度情况并记录，护士长月底检查质控记录情况并进行反馈，并设立合理奖惩制度，对执行优秀者，予以适当奖励，借以提高护士执行的积极性。同时管理者应增强护理员的床头抬高意识，鼓励护理员在护士的指导下参与体位管理，对护理员工作合理奖惩，借以激发护理员的工作热情。

1.2.3 重点之物的干预 科室缺乏规范床头抬高的物品及辅助护士执行床头抬高用物。设计床头抬高角度测量仪，用泡沫纸板做成量角器，角度范围0°～180°，面板底色为绿色，0°～30°区域用黄色标识，30°～45°区域用红色标识，背面用双面胶，将量角器的零点对应床头抬高的支点，将其粘贴在床两侧的床架上，方便、简易、实用、直观、醒目，护士在床的两侧可以很方便的看到床头抬高角度，随时予以调整。为节省护士体力，准备翻身床单50条，以协助护士翻身，维持半卧位时使用。为提高护士对机械通气患者床头抬高意识，制作“请将床头抬高30°～45°”标识牌，放于患者床头卡内，并制作床头抬高宣传画，贴于病室墙上，可随时提醒护士执行。

1.2.4 重点之事的干预 临床护士床头抬高的依从性差，与科室缺乏教育培训和质量考核有关。为此，科室制作床头抬高知识口袋书，内容包括VAP的相关知识、呼吸机集束化管理策略、床头抬高对于预防VAP的意义、床头抬高的禁忌症及适应证、床头抬高规范等。科室每位成员人手一册，可放于口袋内，随时翻阅。制订床头抬高操作流程：评估病情，请医生共同确定无床头抬高禁忌症- 检查患者身上管道和特别关注部位-摇低床头-由四名护士，各站于两侧，左右翻身，整理床单元- 将患者上抬-确认床头抬高角度-整理患者。将流程图及操作相关知识包括测量床头角度的方法、床头抬高标准、半卧位维持技巧、翻身技巧等做成卡片，系于床头，便于随时学习。 护士长对全科护士加强上述理论与操作的培训与考核，每月2次，每次40 min，培训后考核理论，操作考核采取临床考核及随时抽查床头抬高角度的方式。

1.3 评价方法 2013年9-12月(常规干预)和2014年1-4月(重点环节干预)，采用美国危重病护理协会推荐的床头抬高依从性调查工具表，测量早中晚6个不同的时间点(08∶00、12∶00、16∶00、20∶00、24∶00、04∶00)床头抬高角度。并比较两种干预方法0～3年护士、重点之时(节假日、双休日)、护士整体床头抬高依从性的情况。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组0～3年护士床头抬高依从性比较 利用调查工具表，两种干预方法分别调查26名0～3年护士，调查过程中发现1次床头抬高未达标，即认定为该护士不依从。重点环节干预组0～3年护士床头抬高依从性为76.92%,高于常规干预组26.92%，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组0～3年护士床头抬高依从性比较 例

2.2 两组重点之时护士床头抬高依从性比较 重点环节干预组节假日、双休日护士床头抬高依从性较常规干预组均提高，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组重点之时护士床头抬高依从性比较 例次(%)

2.3 两组床头抬高依从性比较 重点环节干预组护士整体床头抬高依从性为65.94%，高于常规干预组20.74%，重点环节干预组不同时间点床头抬高30°～45°，依从性较常规干预组均提高，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组护士不同时间点床头抬高依从性比较 例次(%)

3 讨论

3.1 重点环节干预提高了年轻护士床头抬高的依从性 质控小组成员在调查中发现年轻护士工作积极主动热情，导致依从性差的原因主要是缺乏针对性培训和督导检查，不掌握床头抬高相关知识和技能，不敢去操作。通过对年轻护士实施导师一对一带教，工作中跟踪管理、随时考核、重点考核、重点督导，提高了年轻护士床头抬高理论和操作知识，重点环节干预后，年轻护士床头抬高依从性由常规干预组26.92%提高到76.92%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 重点环节干预提高了重点时段护士床头抬高依从性 本研究对节假日、双休日、夜班、交接班四个重点时段开展调查，常规干预组调查国庆、中秋节假日期间48例次床头抬高角度，仅有10例次抬高角度达到30°～45°，依从性仅为20.83%。重点环节干预组调查元旦、春节、清明期间66例次床头抬高角度，47例次达标，依从性为71.21%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。同样重点环节干预组在双休日期间护士床头抬高依从性由23.21%提高为73.78%。从表3看出：两组在夜班时段20∶00、24∶00、04∶00护士床头抬高依从性比较差异均有统计学意义，常规干预组04∶00护士依从性最低仅为12.22%，重点环节干预后提高为55.32%。本研究调查ICU护士正常交接时段08∶00、20∶00、午饭交接时段12∶00，护士床头抬高依从性，重点环节干预后均有提高，08∶00交接时段依从性较其余时段好。导致重点时段依从性低的原因主要是缺乏管理者的质控和制度约束。质控小组成员重点抽查重点时段的床头抬高依从性，将其纳入质量标准，合理奖惩，借以提高护士的执行意识。

3.3 重点环节干预提高了护士整体床头抬高依从性，2013年9-12月540例次机械通气患者采用常规干预措施，包括采用目测法评估床头抬高角度、护士长定期抽查床头抬高角度、科室集中培训，这种常规干预方法导致床头抬高角度不准确，护士长定期抽查主要集中在白天进行，在节假日、双休日、夜班时间段缺乏临床质控，科室集中培训时没有进行分层培训，缺乏培训后考核，导致护士没有真正掌握床头抬高的相关知识和操作技巧。从表3看出：常规干预组护士床头抬高整体依从性仅为20.74%。2014年1-4月对552例次机械通气患者采用重点环节干预法，通过对重点之时、重点之人、重点之物、重点之事的干预，提高了护士床头抬高的执行力及准确率。重点环节干预后护士整体依从性达到65.94%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

综上所述：通过实施重点环节干预，进行细节化管理，主要针对实施中的薄弱环节，有的放矢，提高了ICU护士床头抬高依从性及机械通气患者的护理质量，有效预防了VAP的发生。

[1] 张译文，胡必杰，高晓东，等.综合干预措施对呼吸机相关肺炎发病率的影响[J].中华医院感染学杂志，2010,20(12)：1688-1689.

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[4] 刘京涛，宋海晶，王宇，等.影响机械通气患者床头抬高角度不足的因素(中国ICU多中心调查)[J].中国急救医学，2011,31(2):114-119.

[5] 唐芳华，黎艳，郭靖.危重病人床头抬高依从性的调查分析[J].护士进修杂志，2012,27(15):1392-1393.

[6] 朱新青，陈照坤，梁雁芳.临床护理质量控制中存在的问题与对策[J].中国护理管理，2006,6(9):32-34.

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徐婷婷(1984-)，女，山东，硕士，主管护师，护士长，从事急诊护理与管理工作

张元红，E-mail：zyhhxk@126.com

R471,R459.7

C

1002-6975(2015)20-1843-03

2015-04-20)

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