对艾滋病相关症状管理系统评价的再评价

傅亮 朱政 胡雁 卢洪洲 鲍美娟 张林

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.上海市公共卫生临床中心，上海 201508)



·论 著·

对艾滋病相关症状管理系统评价的再评价

傅亮1朱政1胡雁1卢洪洲2鲍美娟2张林2

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.上海市公共卫生临床中心，上海 201508)

目的 通过对艾滋病相关症状管理系统评价/Meta分析进行再评价，为构建艾滋病相关症状管理指南提供证据支持。方法 采用系统评价再评价的方法，对现有的艾滋病相关症状管理系统评价/Meta分析进行再评价。结果 共纳入29份相关系统评价/Meta分析，内容主要涉及疲乏、疼痛、口腔黏膜损害、消耗性症状、健忘和认知问题、焦虑、抑郁、悲伤。结论 本次系统评价再评价形成了高质量的证据资源，能够为临床实践指南的构建提供可靠的证据支持。

获得性免疫缺陷综合征; 症状管理; 系统评价再评价

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)引起的一种严重的传染性疾病[1-2]。HIV主要侵犯人体的免疫系统，HIV感染者和AIDS患者(People Living with HIV/AIDS，PLHIV)因机会性感染、服药所致不良反应、或疾病所致不良情绪，大多出现疲乏、腹泻、体质量下降、皮肤黏膜损害、发热、疼痛、健忘、悲伤、抑郁等症状或反应[1-3]。因此，艾滋病相关症状管理是艾滋病护理实践的重要内容之一[4]。在过去30多年的症状护理实践中，国外已经形成了较为丰富的艾滋病相关症状管理知识[4]，而国内对该领域的报道还较少[5]。系统评价再评价(Overviews of reviews)是全面收集同一疾病或同一健康问题的治疗或病因、诊断、预后等方面的相关系统评价进行综合研究的一种方法[6-7]。本研究旨在基于上述方法，汇总现有的艾滋病相关症状管理的系统评价/Meta分析，为构建适合我国国情的艾滋病相关症状管理指南提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 系统评价(Systematic Review，SR)或Meta分析(Meta-Analysis)，排除系统评价计划书和传统综述。

1.1.2 研究对象 年龄在18周岁以上，并伴有发热、疲乏、疼痛、腹泻、口腔黏膜损害、消耗性症状、健忘和认知问题、焦虑、抑郁、悲伤等症状的患者。

1.1.3 主题 系统评价的主题涉及艾滋病患者常见症状的症状管理，包括疲乏、疼痛、腹泻、口腔黏膜损害、消耗性症状、发热、健忘和认知问题、焦虑、抑郁、悲伤等。

1.2 文献检索策略 以英文检索词“acquired immunodeficiency syndrome/HIV”or“symptom”or“systematic review/Meta-analysis”计算机检索The Cochrane Library(2014年第6期)、The Joanna Briggs Institute Library、MEDLINE、EMbase、ProQuest、PsycARTICLES。以中文检索词“艾滋病/获得性免疫缺陷综合征/ HIV”or“症状”or“系统评价/Meta分析”计算机检索CBM、CNKI。日期范围均为建库至2014年6月30日。文献检索包括4个步骤：(1)检索The Cochrane Library和The Joanna Briggs Institute Library相关的系统评价/Meta分析。(2)在The Cochrane Library(2013年第12期)、The Joanna Briggs Institute Library、MEDLINE、EMbase、ProQuest、PsycARTICLES、CBM、CNKI等中、英文数据库中检索相关的文献，并对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词。(3)运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文。(4)通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究员按照纳入和排除标准独立筛选文献，阅读全文后借助Windows Excel进行资料提取，内容包括资源名称、年份、作者、国家/地区、纳入研究数量、主题等。

1.4 系统评价的质量评价 纳入系统评价/Meta分析的质量评价由2名经过复旦大学JBI循证护理合作中心培训的研究员独立平行进行。如对某个证据质量存在分歧，则通过讨论或由第三方仲裁解决。采用国际上应用广泛的OQAQ标准(Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire)[8-9]评价纳入系统评价/Meta分析的质量。OQAQ标准主要关注系统评价/Meta分析实施步骤的严谨性，该标准最初于1988年由Oxman等提出，后经修改被确定为9个方面10个条目，其涉及内容主要包括资料收集、检索策略、纳入和排除标准、选择偏倚、质量评价、数据合并、结论。该标准前9个条目分别依据系统评价/Meta分析的报告和实施情况按“充分”和“不充分”进行评价；最后一个条目评价系统评价/Meta分析的整体质量，评价者基于前面9 个条目的情况酌情给予1～7 分。分数越高，提示该系统评价/Meta分析质量越高。

1.5 资料提取和分析方法 对纳入的系统评价/Meta分析按所涉及的症状管理主题进行分类、提取，并对症状管理的内容进行描述、比较、汇总。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献624篇，其中，英文457篇、中文167篇。借助NoteExpress查找重复题录的功能剔除重复的文献4篇；通过阅读文题、摘要后，剔除文献类型、研究设计、研究对象、主题等明显不符的文献232篇；通过阅读全文，剔除研究设计不符、主题不符或描述不清的文献6篇，最终纳入文献29篇。文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的一般情况 纳入的29篇系统评价/Meta分析分别来自英国、美国、澳大利亚、加拿大和中国等，共计纳入研究数量676项，纳入研究涉及的主题包括疲乏、疼痛、口腔黏膜损害、消耗性症状、健忘和认知问题、焦虑、抑郁、悲伤等。本次系统评价再评价没有检索到符合纳入标准的发热、腹泻等症状相关的系统评价/Meta分析。纳入研究的一般情况，见表1。

表1 纳入系统评价/Meta分析的一般情况

注：S=系统评价，M=Meta分析。

2.3 方法学质量评价 根据OQAQ标准[8-9]对纳入的系统评价/Meta分析进行质量评价，以评价其严谨性。评分在3～7分不等，纳入文献的总体质量较高。本次系统评价再评价纳入的31篇系统评价/Meta分析，26项研究报告了资料收集方法(I1)；26项研究的检索策略全面(I2)；27项研究报告了纳入和排除标准(I3)；17项研究报告了如何避免资料选择偏倚(I4)；19项研究报告了对纳入研究进行真实性评价的标准(I5)；19项研究全面、恰当地对纳入研究进行了质量评价(I6)；29项研究报告了数据合并的方法(I7)；29项研究采用了合适的数据合并方法(I8)；29项研究中的评价者结论基于研究的数据和具体情况(I9)。纳入研究的方法学质量评价结果，见表2。

2.4 资料分析结果

2.4.1 疲乏 O’Brien等[10]的Cochrane系统评价纳入了14项针对PLHIV的随机对照试验(n=454)，结果表明：持续至少5周、每周至少3次、每次至少20 min的持续或间断的有氧运动能够显著改善PLHIV的心肺功能。其中1项纳入研究的结果还表明运动组患者的疲乏程度显著下降。

2.4.2 疼痛

2.4.2.1 按摩疗法 Furlan等[11]的Cochrane系统评价纳入了13项针对下腰痛患者的随机对照试验(n=1 596)，结果表明：不同类型的按摩疗法(放松按摩、临床按摩、运动按摩、能量按摩)能够缓解急性、亚急性或慢性下腰痛患者的腰痛。

Robinson等[12]的系统评价纳入了6项针对疼痛患者的随机对照试验，结果表明：指压按摩疗法能够有效减轻痛经、腰痛和分娩痛等疼痛。然而，指压疗法对头痛和穿刺痛的效果尚不明确。

钟侨霖[13]的系统评价纳入了28项针对颈痛患者的随机对照试验，结果表明：脊柱推拿手法和关节松动术手法治疗，对缓解颈痛患者的疼痛有一定效果。

2.4.2.2 瑜伽练习 Posadzki等[14]的系统评价纳入了10项针对疼痛患者的随机对照试验(n=492)，结果表明：与标准护理、自我护理、治疗性练习、放松性瑜伽、推拿等对照措施相比，瑜伽能够显著降低各种疼痛。

2.4.2.3 热疗或者冷疗 French等[15]的Cochrane系统评价纳入了9项针对下腰痛患者的随机对照试验或类实验性研究(n=1 117)，结果表明：尚无成熟的证据支持采用热敷、红外线灯、电热毯等形式的热疗，或者冰块、冰袋、冰块按摩等形式的冷疗对缓解下腰痛患者疼痛的效果。

2.4.2.4 针灸疗法 Paley等[16]的Cochrane系统评价纳入了3项针对癌性疼痛患者的随机对照试验(n=204)，结果表明：尚没有充分证据支持采用针灸治疗癌性疼痛的效果。

Linde等[17]的Cochrane系统评价纳入了11项针对紧张型头痛患者的随机对照试验(n=2 317)，结果表明：针灸能够显著缓解患者的紧张型头痛。

张璐等[18]的系统评价纳入了13项针对头痛患者的随机对照试验(n=1 401)，结果表明：针灸能够有效治疗偏头痛[OR=3.03，95%CI(2.12，4.35)]，但对其它类型的头痛疗效尚不明确。

2.4.2.5 认知行为疗法 Eccleston等[19]的Cochrane系统评价纳入了40项针对慢性疼痛患者的随机对照试验(n=4 781)，结果表明：认知行为疗法对减轻慢性疼痛患者的疼痛有一定的积极效果。

2.4.2.6 冥想疗法 Patil等[20]的系统评价纳入了5项针对慢性下腰痛患者的随机对照试验或类实验性研究等，结果表明：冥想能够帮助慢性下腰痛患者减轻疼痛。然而，该系统评价纳入的大部分研究样本量较小，采用的冥想技术不同，并且存在方法学上的缺陷。

2.4.2.7 音乐疗法 Bradt等[21]的Cochrane系统评价纳入了30项针对癌性疼痛患者的随机对照试验或类实验性研究(n=1 891)，结果表明:音乐能够中等程度地减轻癌症患者的疼痛[SMD=-0.59，95%CI(-0.92～-0.27)]。然而，当对事先录制的音乐与专科音乐治疗师的音乐疗法进行比较时，尚不能得出明确的结论。

2.4.2.8 放松训练 Kwekkeboom等[22]的系统评价纳入了15项针对疼痛患者的随机对照试验(n=1 269)，探讨了放松干预对各种疼痛的效果。其中，8项研究支持采用放松干预，最常用的放松训练技术为渐进式肌肉放松法，尤其是针对关节疼痛。然而大多数研究存在方法学问题，限制了该系统评价给出明确的结论。

Henschke等[23]的Cochrane系统评价纳入了30项针对下腰痛患者的随机对照试验(n=3 438)，探讨了不同行为技术对控制慢性下腰痛患者疼痛的效果，结果表明:很少有证据支持渐进式放松法对减轻慢性腰痛的长期效果。

2.4.3 口腔黏膜损害

2.4.3.1 生理盐水 Worthington等[24]的Cochrane系统评价纳入了131项针对癌症患者的随机对照试验(n=10 514)，结果表明：盐水冰片对于缓解不同程度的口腔黏膜炎都有一定的效果。

McGuire等[25]的系统评价纳入了52项针对癌症患者癌性疼痛的随机对照试验或类实验性研究等，其中有9项是关于生理盐水漱口液预防癌症患者口腔黏膜炎的研究，结果显示：不同的研究证据等级有差异，结果有冲突。大多数的研究采用生理盐水与其他方法联合干预，而单独应用生理盐水漱口液的研究没有显示有效的结果。因此，没有证据支持“使用生理盐水漱口液对于防治癌症放化疗患者口腔黏膜炎有效”的结论。

2.4.3.2 碳酸氢钠 McGuire等[25]的系统评价纳入了52项针对癌症患者的随机对照试验或类实验性研究等，其中有7项是关于碳酸氢钠对癌症患者口腔黏膜炎防治效果的研究，结果显示：证据等级有差异，结果有冲突，而且其中的随机对照研究结果表明没有明确的有利证据。因此，尚没有明确的有利证据证明碳酸氢钠对防治癌症患者口腔黏膜炎有效。

2.4.3.3 洗必泰 McGuire等[25]的系统评价纳入了52项针对癌症患者癌性疼痛的随机对照试验或类实验性研究等，其中24项是关于预防作用的研究，结果显示：对于头颈部癌症患者，洗必泰漱口液没有预防口腔黏膜炎的作用。对于其他癌症患者，洗必泰漱口液的防治效果是互相矛盾的。因此，尚不能证明洗必泰漱口液对预防头颈癌放疗患者口腔黏膜炎有效果。

Potting等[26]的系统评价纳入了7项针对癌症患者的随机对照试验(n=721)，其中5项随机对照试验探讨了洗必泰漱口液对化疗所致口腔黏膜炎的预防作用，结果表明：洗必泰漱口液对预防口腔黏膜炎没有效果[WMD=0.22，95%CI=(-0.20，0.63)]。

2.4.3.4 抗氧化剂漱口液 Lodi等[27]的Cochrane系统评价纳入了9项针对口腔黏膜炎患者的随机对照试验(n=501)，结果显示：需要警惕使用抗氧化剂漱口液，因为它可能引起口腔黏膜炎患者的头痛症状。

Ribeiro等[28]的系统评价纳入了21项针对口腔黏膜炎患者的相关研究(n=557)，其中包含几项高质量的随机对照试验和部分证据等级稍低的没有对照组的类实验性研究，结果表明：目前尚缺乏抗氧化剂漱口液治疗口腔黏膜炎的有效证据，同时，抗氧化剂漱口液会导致口腔黏膜炎患者出现肌肉酸痛的症状。

2.4.4 消耗性症状

2.4.4.1 营养咨询 Baldwin等[30]的Cochrane系统评价纳入了45项针对营养不良患者的随机对照试验(n=3 186)，结果表明：营养咨询(同时口服/不服用营养补充剂)能够显著增加营养不良患者的体质量[MD=3.75，95%CI=(0.97，6.53)]/[MD=1.47，95%CI=(0.32，2.61)]/[MD=2.20，95%CI=(1.16，3.25)]，上臂肌围[MD=0.81，95%CI=(0.31，1.31)]，三头肌皮褶厚度[MD=0.40，95%CI=(0.10，0.70)]。

2.4.4.2 运动锻炼 O’Brien等[10]的Cochrane系统评价纳入了14项针对PLHIV的随机对照试验(n=454)，结果表明：有氧运动和阻力运动(单独使用/联合使用)能够增强PLHIV的肌力，改善心肺功能。运动的效果取决于患者对运动方案的依从性：至少持续5周，每周至少3 d，每天至少20 min。

2.4.4.3 营养素补充剂 Mahlungulu等[31]的Cochrane系统评价纳入了8项针对PLHIV的随机对照试验(n=486)，结果表明：与没有服用宏量营养素补充剂(蛋白质、脂类和碳水化合物)或服用安慰剂的PLHIV相比，服用上述补充剂(同时提供/不提供营养咨询)能够显著提高能量摄入[WMD=367，95%CI=(217，516)]和蛋白质摄入量[WMD=17，95%CI=(8，26)]，但对体重、脂肪量、去脂体重没有显著影响。然而，纳入系统评价的研究存在以下局限性：样本量较小，失访率较高，宏量营养素的种类不同，以及患者艾滋病所处的阶段不同。

Irlam等[32]的Cochrane系统评价中纳入了30项针对PLHIV的随机对照试验(n=22 120)，包括10项提供复合维生素和微量元素补充剂的临床研究、6项单独补充维生素A、1项补充维生素D的临床研究、2项补充锌的临床研究、3项补充硒的临床研究，结果表明：为艾滋病孕妇、儿童以及合并其它感染的PLHIV提供复合维生素和微量元素补充剂，可减少肺结核的复发率、增加体质量，但单独补充维生素或微量元素对改善艾滋病相关消耗性症状的效果尚有待进一步研究。

2.4.5 健忘和认知问题

2.4.5.1 针灸疗法 刘金欢等[33]的系统评价纳入了6项针对轻度认知功能障碍患者的随机对照试验(n=330)，结果表明：针灸对于治疗轻度认知功能障碍有较好的疗效[OR=3.12，95%CI(1.96，4.96)]，但还需要高质量大样本的随机对照试验进一步证实。

2.4.6 焦虑

2.4.6.1 认知行为疗法 Crepaz等[34]的Meta分析纳入了15项针对PLHIV的随机对照试验(n=1 246)，结果表明：认知行为疗法能够显著改善PLHIV的焦虑[MD=0.30，95%CI(0.06，0.54)]。

2.4.6.2 正念减压疗法 Hofmann等[35]的Meta分析纳入了39项针对癌症、焦虑等患者的随机对照试验(n=1 140)，结果表明：正念减压疗法(Mindfulness-based stress reduction，MBSR)能够有效改善癌症、焦虑等患者的焦虑情况。

2.4.7 抑郁

2.4.7.1 认知行为疗法 Crepaz等[34]的Meta分析纳入了15项针对PLHIV的随机对照试验(n=1 246)，结果表明：认知行为疗法能够显著改善PLHIV的抑郁[MD=0.33，95%CI(0.13，0.54)]。

2.4.7.2 补充和替代疗法 Hillier等[36]的Cochrane系统评价纳入了4项针对PLHIV的随机对照试验，旨在明确按摩治疗在HIV感染者和AIDS病人中的安全性和有效性。其中1项研究探讨了按摩治疗对抑郁的效果，结果表明：按摩治疗能够显著降低青少年PLHIV的抑郁水平。熊俊等[37]的系统评价纳入了9项针对抑郁性神经症患者的随机对照试验(n=903)，结果表明：针灸治疗抑郁性神经症的疗效与西药比较尚无差异，但针灸的不良反应较少，所以具有一定的临床价值。因此，需更多高质量的随机对照试验来进一步证实针灸治疗抑郁性神经症的疗效。

2.4.8 悲伤

2.4.8.1 精神支持 Edwards等[38]的系统评价纳入了19项针对生命晚期患者的质性研究(n=294)，结果表明：提供精神支持的阻碍因素包括缺少时间、个体/文化因素和专业教育需求等，解决上述阻碍因素能够为患者提供更好的护理服务。

3 讨论

3.1 现有的系统评价/Meta分析主要聚焦改善艾滋病相关症状的措施 本次系统评价再评价纳入的31份系统评价/Meta分析中，有30份系统评价/Meta分析的主题是改善艾滋病相关症状的干预措施，只有1份系统评价[29]的主题是艾滋病相关症状的评估方法。上述干预措施中，有许多系统评价/Meta分析还没有得出明确的结论。如目前还没有明确的证据支持碳酸氢钠漱口液对口腔黏膜炎的防治效果，但是专家小组认为，碳酸氢钠漱口液在临床护理实践中使用非常普遍，是一种无刺激、无害的漱口液，能够有助于保持口腔清洁和舒适[25]。因此，系统评价再评价小组认为这些干预措施风险较低，应该被视为基础的护理措施。关于评估艾滋病相关症状的方法，Gibson等的系统评价[29]推荐采用口腔评估指南(Oral Assessment Guide，OAG)评估癌症患者的口腔黏膜炎。该量表以口腔有无红斑、疼痛、唾液分泌、声音、吞咽困难等为评估元素，能够反应患者的临床表现与结局，简单、易行，在临床护理实践中可接受度较高。

3.2 艾滋病症状管理相关系统评价/Meta分析的数量还比较少 本次系统评价再评价纳入的31份系统评价/Meta分析中，只有5份系统评价/Meta分析将研究对象明确界定为PLHIV。许多系统评价/Meta分析中对研究对象的界定都比较宽泛(可能包含PLHIV)，如口腔黏膜炎患者、慢性疼痛患者等。Voss[4]的研究表明：目前艾滋病相关症状管理领域尚缺乏高质量的证据，如随机对照试验、Meta分析等。现有的症状管理证据大多是基于小样本、设计不严谨的研究，甚至缺乏在PLHIV中的研究证据。本研究的结果与之相似，在这种情况下，系统评价再评价小组只能将证据检索扩展到其它相近领域。因无论引起症状的病因如何，症状本身具有普遍性，因此症状管理措施也具有该特点。所获得现有的最佳证据，可为临床实践指南的构建提供可靠的证据支持[39]。

综上所述：本次系统评价再评价纳入了31项系统评价/Meta分析，内容涉及疲乏、疼痛、口腔黏膜损害、消耗性症状、健忘和认知问题、焦虑、抑郁、悲伤。汇总了现有的艾滋病相关症状管理的系统评价/Meta分析，形成了高质量的证据资源，为艾滋病相关症状管理指南的构建提供了可靠的证据支持。

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Re evaluation of AIDS related symptoms evaluating management system

Fu Liang1,Zhu Zheng1,Hu Yan1,Lu Hongzhou2,Bao Meijuan2,Zhang Lin2

(1.NursingCollegeofFudanUniversity,Shanghai200032; 2.ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,Shanghai,201508)

Objective To provide evidence support for developing clinical practice guidelines on AIDS related symptoms management by re-evaluation of AIDS related symptoms and Meta analysis. Method Re-evaluation method was adapted to evaluate the AIDS related symptoms evaluating management system and Meta analysis. Result 29 systematic reviews or Meta-analysis were included,which involved these aspects:fatigue,pain,oral mucosal damage,wasting symptoms,forgetfulness and cognitive problems,anxiety,depression and grief. Conclusion High quality evidence resources have been formed and reliable evidence support have been provided for the development of clinical practice guidelines based on overviews of reviews.

Acquired immunodeficiency syndrome; Symptom management; Overviews of re-evaluation

上海市第三轮公共卫生体系建设三年行动计划(2011-2013年)资助项目(编号：GWⅢ-13-11)

傅亮(1989-)，男，浙江，硕士，研究方向：循证护理

胡雁，E-mail:huyan@fudan.edu.cn

R471，R473.51

A

1002-6975(2015)20-1827-07

2015-03-30)