内镜套扎术联合硬化术治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效研究

内镜套扎术联合硬化术治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效研究

耿庆亚*项小燕王琨应海焕

浙江省温岭东方医院内科(317525)

*Email: wldfyy@126.com

食管静脉曲张破裂出血(esophageal variceal bleeding, EVB)是肝硬化门静脉高压最严重且常见的并发症之一，出血量大，病情凶险，死亡率高达30%~50%[1]。近年来EVB的发生率和死亡率呈逐年上升趋势，严重影响患者生活质量，威胁其生命安全，因此对EVB进行一级预防治疗显得尤为重要，其主要目的是控制出血，防止静脉曲张形成和进展，防止并发症发生，提高患者生存率。

目前，临床上对EVB的治疗以药物和手术治疗为主，常用药物包括生长抑素、质子泵抑制剂(PPI)等，但研究[2-3]显示药物治疗EVB的疗效不甚理想，而外科手术治疗创伤较大，且可发生严重并发症，均不是治疗EVB的理想方法。近年来，随着内镜技术的迅速发展，内镜治疗已成为治疗肝硬化食管静脉曲张的首选方法[3]。本研究通过比较内镜套扎术联合硬化术与药物治疗对EVB的疗效和安全性，旨在探索治疗EVB的理想方法。

对象与方法

一、研究对象

连续纳入2011年5月-2012年5月温岭东方医院收治的肝硬化伴EVB患者，以随机数字表法分为观察组和对照组。入选患者临床资料完整，均为肝硬化失代偿期，有急性或近期出血表现，经生化、影像学(X线、B超、CT/MRI)、胃镜检查确诊为肝硬化伴EVB。食管静脉曲张严重程度分级参照中华医学会消化内镜学分会制订的内镜分级标准[4]。研究方案通过温岭东方医院医学伦理委员会审批，入选患者均签署知情同意书。

二、治疗方法

观察组给予内镜套扎术联合硬化术治疗，器械采用PENTAX电子胃镜和Wilson-Cook六环连续结扎器。套扎前行胃镜检查确定疾病基本情况，对急性出血者先给予内镜止血治疗，待出血停止后再行套扎。从食管下段贲门口齿状线上缘约5 cm处开始，以分段螺旋式由下至上密集套扎所有曲张静脉。第一次套扎治疗后间隔2周，根据残余静脉曲张范围再次进行套扎。套扎后使用5%鱼肝油酸钠(上海信谊金朱药业有限公司)作为硬化剂进行硬化治疗。采用内镜下食管静脉内注射法，每次注射2~4个点，每点注入约 5 mL 5%鱼肝油酸钠(以可见灰白色黏膜隆起为宜)。术后禁食24 h，给予抑酸、抗感染、镇痛等对症治疗。

对照组给予生长抑素(常州四药制药有限公司)250 μg/h持续静脉滴注和泮托拉唑(杭州中美华东制药有限公司)40 mg/h 持续静脉滴注，出血停止后继续用药48~72 h，以预防再次出血。

三、安全性观察

治疗过程中密切观察患者，治疗后随访3个月，记录不良反应发生情况。

四、疗效判定标准

比较两种治疗方法的临床总有效率、复发率以及不良反应发生率。

临床疗效评定分为3个等级：①治愈：治疗3个月后，患者黑便、便血、呕血等相关症状完全消失，静脉曲张消失，随访2年内未再出血；②显效：治疗3个月后，患者黑便、便血、呕血等相关症状基本消失，静脉曲张明显缓解，随访2年内未再出血；③无效：治疗3个月后，患者黑便、便血、呕血等相关症状无缓解或有所加重，静脉曲张无明显缓解。临床总有效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

复发的判断标准：治疗后3个月内患者再次出现呕血、便血或静脉曲张，或治疗后24 h内血红蛋白下降>20 g/L。复发率=复发例数/总例数×100%。

五、统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件，所得数据以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

共150例患者纳入研究。观察组76例，其中男48例，女28例，年龄21~79岁，平均(47.8±9.1)岁；肝硬化病程2~10年，平均(6.2±2.3)年；食管静脉曲张程度为中度者46例，重度者30例；既往有出血病史者41例，本次入院初次出血者35例；急性出血者28例，近期出血者48例。对照组74例，其中男47例，女27例，年龄24~81岁，平均(48.2±8.9)岁；肝硬化病程3~12年，平均 (6.5±2.1)年；食管静脉曲张程度为中度者45例，重度者29例；既往有出血病史者40例，本次入院初次出血者34例；急性出血者26例，近期出血者48例。两组患者间性别构成、年龄、肝硬化病程、食管静脉曲张程度以及出血情况差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、两种治疗方法临床疗效比较

观察组28例急性出血患者在3个月内完全止血，急性止血率100%，明显优于对照组的57.7%(15/26)。观察组临床总有效率为94.7%，复发率为3.9%；对照组临床总有效率为79.7%，复发率为14.9%。观察组临床总有效率显著高于对照组(χ2=10.34，P<0.05)，复发率显著低于对照组(χ2=9.78，P<0.05)(表1)。

三、两种治疗方法安全性比较

不良反应主要为胸骨后疼痛、食管溃疡、发热等。观察组不良反应发生率为13.2%，对照组为28.4%，观察组显著低于对照组(χ2=10.12，P<0.05)(表2)。

表1　两种治疗方法临床疗效比较 n(%)

表2　两种治疗方法安全性比较 n(%)

讨论

食管胃静脉曲张是由各种原因导致门静脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧支循环[5]。EVB是肝硬化门静脉高压的严重并发症，初次出血后6个月内的再出血率高达60%~70%，死亡率高达30%~60%[6-8]。因此，有效预防再出血是降低EVB死亡率以及改善预后的关键。目前临床上对EVB的治疗手段主要包括药物、手术以及内镜治疗等。单纯性药物治疗的依从性较好，但疗效较差，不能在短期内使曲张静脉闭塞消失，患者一旦停药，再出血率非常高，严重影响患者的生命安全。常规手术治疗对设备以及技术要求高，费用昂贵，患者创伤较大，且术中有可能压迫心脏，导致心血管事件发生[9-11]。由此可见，上述两种方法虽具有一定的临床治疗效果，但均不宜作为EVB的首选治疗方法。

近年来，随着科学技术的进步，内镜技术得到了广泛应用和发展，已逐渐成为EVB的重要治疗手段[12]。内镜套扎术的作用机制主要为通过对食管下段曲张静脉逐一结扎而使其缺血、狭窄、闭塞，增加静脉周围纤维覆盖，进而使曲张静脉消失，以达到止血和预防再出血的目的。文献报道该技术联合硬化术治疗，可迅速消除曲张静脉、降低门静脉压力，有效减少复发，提高疗效[13-14]。本研究结果显示，观察组肝硬化伴EVB患者采用内镜套扎术联合硬化术治疗EVB的急性止血率高达100%，临床总有效率为94.7%，复发率为3.9%，均显著优于仅给予药物治疗的对照组(相应数据分别为57.7%、79.7%和14.9%)。此外，观察组仅10例患者出现不良反应，不良反应发生率为13.2%，显著低于对照组的28.4%(21/74)。上述结果证实内镜套扎术联合硬化术治疗EVB具有良好的有效性和安全性，不但可有效提高临床疗效，还可降低复发率和不良反应发生率，效果显著优于药物治疗，值得在临床上推广应用。

参考文献

1 刘明. 消化内镜套扎器的发展与套扎术的应用进展[J]. 世界华人消化杂志, 2008, 16 (10): 1078-1085.

2 许婉芬. 生长抑素联合奥美拉唑治疗肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血29例[J]. 中国药业, 2012, 21 (13): 69-70.

3 郝晓尊，赵伟，蔡青山，等. 食管胃底静脉曲张破裂出血内镜治疗失败后再手术与直接手术疗效比较[J]. 医学临床研究, 2013, 30 (3): 467-469.

4 中华医学会消化内镜学分会. 食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003年)[J]. 中华消化内镜杂志, 2004, 21 (3): 149-151.

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7 覃庆莉. 内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血的临床疗效观察[J]. 中国社区医师, 2012, 14 (27): 72-73.

8 邓丽娟，侯玲. 内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血的近期疗效观察[J]. 局解手术学杂志, 2010, 19 (4): 273-274.

9 蒋晓渠，陈世耀，王慧. 食管静脉曲张破裂出血患者死亡危险因素分析[J]. 胃肠病学, 2011, 16 (2): 90-93.

10Vlachogiannakos J, Kougioumtzian A, Triantos C, et al. Clinical trial: The effect of somatostatinvs. octreotide in preventing post-endoscopic increase in hepatic venous pressure gradient in cirrhotics with bleeding varices[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 26 (11-12): 1479-1487.

12胡维杰，杨建，汪晓骏. 内镜下注射硬化剂联合药物防治食管静脉曲张出血40例[J]. 东南国防医药, 2009, 11 (2): 109-111.

13王广华，谭万岱，杜长夫，等. 内镜下套扎联合硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的临床疗效及安全性[J]. 山东医药, 2013, 53 (5): 60-62.

14Cheng LF, Wang ZQ, Li CZ, et al. Low incidence of complications from endoscopic gastric variceal obturation with butyl cyanoacrylate[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 8 (9): 760-766.

(2014-09-01收稿；2014-11-03修回)

·综述·

背景：临床上对食管静脉曲张破裂出血(EVB)的治疗以药物和手术治疗为主，但研究显示药物治疗EVB的疗效不甚理想，而外科手术治疗创伤较大，且可发生严重并发症。目的：探讨内镜套扎术联合硬化术治疗EVB的疗效和安全性。方法：纳入2011年5月-2012年5月温岭东方医院收治的肝硬化伴EVB患者150例，以随机数字表法分为观察组和对照组。观察组给予内镜套扎术联合硬化术治疗，对照组给予生长抑素、泮托拉唑治疗。比较两种治疗方法的临床总有效率、复发率以及不良反应发生率。结果：观察组临床总有效率为94.7%(72/76)，复发率为3.9%(3/76)，不良反应发生率为13.2%(10/76)；对照组临床总有效率为79.7%(59/74)，复发率为14.9%(11/74)，不良反应发生率为28.4%(21/74)。观察组临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)，复发率和不良反应发生率显著低于对照组(P均<0.05)。结论：内镜套扎术联合硬化术治疗EVB可有效提高临床疗效，降低复发率和不良反应发生率，效果显著优于药物治疗，值得在临床上推广应用。

关键词结扎术；硬化疗法；食管和胃静脉曲张；出血；治疗

Efficacy of Endoscopic Variceal Ligation Combined with Sclerotherapy for Treatment of Esophageal Variceal BleedingGENGQingya,XIANGXiaoyan,WANGKun,YINGHaihuan.DepartmentofInternalMedicine,WenlingOrientalHospital,Wenling,ZhejiangProvince(317525)

Background: Medical treatment and surgery are the two main therapeutic approaches for esophageal variceal bleeding (EVB), but studies showed that the efficacy of medical treatment was poor, and surgery was invasive and could lead to serious complications. Aims: To investigate the efficacy and safety of endoscopic variceal ligation combined with sclerotherapy for treatment of EVB. Methods: A total of 150 cirrhotic patients with EVB admitted from May 2011 to May 2012 at Wenling Oriental Hospital were enrolled and assigned into observation group and control group by random digital table. Patients in observation group were treated with endoscopic variceal ligation combined with sclerotherapy, and patients in control group were treated with somatostatin and pantoprazole. Overall clinical efficacy, recurrence and adverse effect were compared between the two groups. Results: In observation group, the overall clinical efficacy was 94.7% (72/76), the recurrence rate was 3.9% (3/76), and the adverse effect rate was 13.2% (10/76); in control group, the overall clinical efficacy was 79.7% (59/74), the recurrence rate was 14.9% (11/74), and the adverse effect rate was 28.4% (21/74). Overall clinical efficacy in observation group was significantly higher than that in control group (P<0.05)，while recurrence rate and adverse effect rate were significantly lower than those in control group (Pall <0.05). Conclusions: Compared with medical treatment, endoscopic variceal ligation combined with sclerotherapy is effective in improving the clinical efficacy and reducing the recurrence and adverse effect for treatment of EVB. It is worthy of being used in clinical practice.

Key wordsLigation;Sclerotherapy;Esophageal and Gastric Varices;Hemorrhage;Therapy

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.04.007