延迟使用PCIA对骨科患者全麻术后疼痛和PONV的影响

延迟使用PCIA对骨科患者全麻术后疼痛和PONV的影响

俞霞，骆彩琴，陈艳

(杭州市中医院，浙江杭州310007)

摘要：目的探讨延迟6 h使用PCIA对骨科患者全麻术后疼痛和PONV的影响。方法将120例患者按简单随机化分为观察组和对照组各60例。对照组患者按常规使用PCIA，观察组患者延迟6 h使用PCIA，观察两组患者术后疼痛及PONV情况。结果两组患者术后疼痛VAS评分差异无统计学意义，观察组患者PONV发生率及程度均低于对照组。结论延迟6 h使用PCIA可降低骨科全麻术后患者PONV发生率与程度。

关键词：手术；恶心呕吐；疼痛；静脉自控镇痛；延迟使用doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.020

手术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是麻醉和术后的常见并发症，其发生率为20%～30%，多发生在手术后24～48 h内[1]，轻者患者感到不安、痛苦、疲劳，重者可导致水、电解质代谢紊乱,酸碱平衡失调,引发创口裂开、颅内压升高、出血、误吸、窒息等严重并发症[2]。骨科患者术后普遍存在疼痛，不利于患者的治疗，同时，影响术后的康复锻炼和机体功能的恢复[3]。为术后镇痛而使用静脉自控镇痛(patient-control intravenous analgesia，PCIA)可使PONV的发生率增至35.19%～46.25%[4]，为使患者获得PCIA满意镇痛效果的同时又减少PONV的发生，本院骨科采取术后延迟6 h使用PCIA的方法，取得较好的效果。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象入选标准：骨科行择期全麻手术患者：麻醉用药及剂量均为咪唑安定0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、万可松0.08 mg/kg、舒芬太尼0.5 ug/kg等联合用药，术后放置PCIA泵(所含药物均为舒芬太尼)，患者既往身体健康，术前无消化系统疾病、眩晕症等病史，无精神病史；术前严格禁食8～12 h，禁饮4 h；近期未使用可致恶心呕吐的药物，对本研究知情同意。2013年10月至2014年12月，符合入选标准患者120例，按简单随机化分组分观察组和对照组各60例。观察组：男38例，女22例；年龄25～88岁，平均年龄(65.1±3.8)岁；四肢骨折32例，骨盆骨折3例，多发性骨折2例，脊柱骨折23例。对照组：男35例，女25例；年龄27～87岁，平均年龄(64.5±4.2)岁；四肢骨折30例，骨盆骨折2例，多发性骨折3例，脊柱骨折25例。两组患者在性别、年龄、疾病等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组术后按骨科全麻术后常规护理。术后PCIA泵持续开放，严密观察患者精神、面色、生命体征、疼痛、出汗和睡眠情况，并及时做好护理记录。术后6 h内患者疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]评分≤4分，采用心理护理、听音乐、聊天等放松疗法，若疼痛不缓解或>4分，则教会患者及家属正确按压PCIA泵，效果不明显者，再遵医嘱给予口服止痛片或肌内注射止痛剂等。严密观察患者恶心呕吐情况，评估恶心呕吐程度[6]。患者恶心呕吐≤Ⅱ级给予耳穴埋豆、穴位按摩等中医治疗，>Ⅱ级遵医嘱使用甲氧氯普胺肌内注射止吐，效果仍不明显者予关闭PCIA泵[7]。

1.2.2观察组采取术后延迟6 h使用PCIA。患者回病房后即关闭PCIA泵，术后6 h再开启。术后6 h内做好患者的疼痛评估，VAS评分≤4分，采用心理护理、听音乐，聊天等放松疗法，若疼痛不缓解或>4分，遵医嘱给予口服止痛片或肌内注射止痛剂等，其他护理及恶心呕吐观察及处理方法同对照组。

1.3效果评价及方法

1.3.1恶心呕吐程度观察术后6 h内和术后48 h内患者是否发生PONV及程度。按WHO标准[6]，恶心呕吐分0～Ⅳ级，0级：无恶心呕吐；I级：轻微恶心，无呕吐，不影响进食；Ⅱ级：明显恶心，呕吐可控制，影响进食及正常生活；Ⅲ级：呕吐需治疗，明显影响进食及正常生活；Ⅳ级：频发呕吐，经治疗也难以控制，不能进食。根据患者发生最严重的恶心呕吐确定程度。

1.3.2疼痛评分采用VAS评分评定患者创口疼痛情况，0分为无痛，10分为疼痛剧烈，在无任何暗示和启发下，患者面对标尺将游标置于最能代表当时疼痛程度的位置，记录标尺另一侧有刻度一面的分值。在术后2 h、4 h、6 h、8 h和48 h分别予以自评。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，采用x2检验和t检验，P<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后PONV程度比较见表1。

表1　两组患者术后PONV程度比较例

2.2两组患者术后VAS评分情况见表2。

表2　两组患者术后VAS评分情况分

3讨论

3.1术后6 h启用PCIA对患者术后疼痛影响全麻术后6 h内，由于麻醉药和麻醉辅助药的残留作用，患者不能立即恢复正常状态，对于手术前用药或体弱及老幼患者麻醉恢复时间更长[8]，其中阿片类药物(吗啡)作用于中枢神经边缘系统，能消除疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应，从而使患者易于入睡；麻醉药残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统高级中枢的功能未能完全恢复，故大部分患者全麻苏醒后一般多呈安静、嗜睡状态[9],术后6 h内一般不会感到明显疼痛。本研究结果显示，两组患者术后2 h、4 h、6 h、8 h及48 h VAS评分，差异均无统计学意义(P>0.05)，研究结果还显示两组患者术后6 h VAS分值最高，故术后6 h需开启PCIA泵以减轻患者疼痛；同时术后采用心理护理、放松疗法进行疼痛干预，也可减轻患者疼痛[10]。

3.2延迟6 h使用PCIA可减轻PONV的发生与程度麻醉镇痛剂的并发症大多发生在手术后24～48 h内，而PONV主要发生在术后6 h内(早期PONV)[2]。有研究表明，全麻患者术后恶心呕吐发生率明显高于非全麻患者[11]，原因可能是吸入麻醉药物以及多种镇痛药物刺激机体产生大量5-羟色胺(5-HT)作用于延髓呕吐中枢化学感应区的兴奋作用，触发并使前庭器对运动的反应敏感化而导致恶心、呕吐[6，11]；此外麻醉药物也可直接刺激分布于胃肠道的5-HT受体产生迷走冲动。术后立即启用PCIA泵时，PCIA泵内阿片类药物如吗啡、芬太尼等，通过兴奋脊髓、延髓和丘脑等部位的阿片受体而起到镇痛作用的同时，也激活了延髓呕吐中枢的阿片受体而导致患者恶心、呕吐，术后6 h内PONV较重，6 h后PONV情况好转[4]。以往对此类患者处置是给予药物止吐治疗及关闭PCIA。本研究结果显示，观察组患者6 h内PONV发生率与PONV程度均低于对照组，两组比较差异有统计学意义，48 h内两组患者PONV的发生率比较差异无统计学意义，提示采用术后延迟6 h使用PCIA在保证术后同等镇痛效果的同时，可避免PCIA泵内阿片类药物与麻醉药和麻醉辅助药的叠加作用而增加PONV的发生。

参考文献：

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中图分类号：R473.6

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)09-0856-03

收稿日期：2015-04-12

作者简介：俞霞(1967-)，女，本科，副主任护师，副护士长.