OCT在黄斑病变中的临床应用进展

左玉霞,曲进锋

(1.河北省石家庄市第二医院，河北 石家庄 050051；2.北京大学人民医院，北京 100044)

OCT在黄斑病变中的临床应用进展

左玉霞1,曲进锋2

(1.河北省石家庄市第二医院，河北 石家庄 050051；2.北京大学人民医院，北京 100044)

光相干断层扫描；黄斑病变

光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)是一种高分辨率的横截面断层影像学检查方法，能在活体显示生物学组织的细微结构。自1994年OCT正式应用于眼科临床以来，该技术快速发展，尤其在黄斑部疾病的诊断、疗效判定、术后观察随访中具有较高的应用价值。目前临床普遍使用的频域OCT仪探测波段普遍在850 nm左右，受光源波长的限制以及光感受器和视网膜色素上皮细胞层的散射，其对更深层次的脉络膜显像不清晰，而光相干断层深度增强成像技术(enhanced depth imaging spectral-domain opical coherence tomograthy,EDI SD-OCT)也备受关注，其探测波段在1 050 nm，对脉络膜能够进行较清晰的成像。下面介绍OCT技术在几种黄斑病变中的临床应用。

1 息肉样脉络膜血管病变(PCV)

PCV定义为在吲哚青绿血管造影(ICGA)中出现的脉络膜循环来源的单个或多个的结节样强荧光区，伴或不伴脉络膜异常分支血管网[1]。ICGA是诊断PCV的金标准，眼底通常可以见到橘红色结节样的隆起。该病常见于亚洲人群，确切发病机制不清，但某些研究发现与高血压、吸烟、人种等有关系，组织病理学检查为脉络膜毛细血管的透明样变，与动脉硬化表现相似。其与渗出型年龄相关性黄斑变性(AMD)的关系至今不明确，认为PCV是渗出型AMD的一个亚型[2]；而有些研究证实PCV与AMD属于不同的疾病，有着不同的发病机制[3-4]。

1.1 PCV的OCT表现 刘冉等[5]对95例PCV患者(106眼)行SD-OCT，总结了双线征、色素上皮脱离、视网膜下积液、拇指样息肉病灶以及视网膜下出血是PCV在SD-OCT上常见的5种表现形式，其中以双线征和色素上皮脱离最为常见。Sato等[6]认为双线征之间是脉络膜的异常血管网或瘤样病变的病变所在。有些学者观察到少数PCV病例伴有RPE撕裂，OCT检查可见RPE撕裂区RPE光带断裂缺失，断裂的边缘RPE层卷边呈卷曲的强反射带[7]。

1.2 应用OCT探讨PCV的发病机制 PCV是渗出性AMD的一个亚型，还是属于不同的疾病，很多学者试图应用EDI SD-OCT进行研究。Chung等[3]和Koizumi等[4]通过EDI SD-OCT对PCV和AMD患眼脉络膜厚度进行比较发现，与正常人相比，PCV患眼脉络膜明显增厚，而早期以及晚期AMD患眼脉络膜均明显变薄，PCV患眼中心凹下脉络膜明显厚于典型AMD患眼，提示PCV患眼脉络膜血管改变可能不仅仅是脉络膜新生血管伴边界处脉络膜毛细血管囊样扩张，而可能在脉络膜结构上与AMD明显不同。

1.3 应用OCT评价PCV的治疗 Maruko等[8]采用 EDI SD-OCT观察PCV 27眼经单纯PDT治疗和PDT联合玻璃体内注射ranibizumab治疗后视网膜和脉络膜的形态学改变，发现所有患眼息肉样改变在治疗后3个月内均减轻，视网膜、脉络膜厚度均较治疗前降低。另外，该研究中16眼ICGA显示脉络膜血管高渗透性，EDI显示患眼脉络膜厚度明显高于无高渗透性的患眼，在PDT治疗组，存在高渗透性的10眼治疗后脉络膜、视网膜变薄并维持至随访第6个月，而不存在高渗透性的6眼中，3眼随访至6个月时视网膜厚度增加，由此认为，PDT治疗PCV可能不仅仅与导致息肉样病灶萎缩，还与降低脉络膜的渗透性有关，PCV的活动性可通过脉络膜的渗透性进行评价。

2 伏格特小柳原田综合征

伏格特小柳原田综合征(VKH)是伴有皮肤及神经系统损害的眼部免疫异常疾病。在急性葡萄膜炎期表现为双眼伴多湖状渗出性视网膜脱离为主要特征的全葡萄膜炎。本病的眼后节损害以脉络膜及色素上皮为主，FA仅能较敏感的定性检测包括黄斑区在内的视网膜渗漏部位及程度，但OCT能对多湖状渗出性视网膜脱离程度进行精确的定量检测，且能反映了视网膜下积液情况，能准确地观察视网膜层间结构变化。

2.1 VKH的OCT表现 很多研究试图通过OCT检查，从这一层面探讨VKH的发病机制。岳岩坤等[9]使用HD-OCT观察了急性期VKH综合征20例40只眼，显示34只眼(85%)可见后极部视网膜神经上皮层脱离，其中6只眼(15%)表现为单纯视网膜神经上皮层脱离，另28只眼(70%)在黄斑中心凹处出现光感受细胞层内外节层的劈裂，形成囊腔，囊腔中呈现颗粒样反射信号，光感受细胞层外节(OS)层紧贴在视网膜色素上皮层，形成厚度均匀的一层膜样结构。而这一结果多湖状视网膜下荧光积存在OCT表现为局限性视网膜神经上皮脱离和劈裂形成的囊腔，与Ishihara等[10]的发现相似。囊腔内与视网膜神经上皮浆液性脱离腔内的反射信号不一致，前者内呈现颗粒样反射信号，而后者内呈现为均匀一致的无反射暗区，提示其内物质成分有区别，前者可能为炎性物质，后者可能为RPE损害导致的视网膜下液形成。Maruyama等[11]对急性VKH综合征患眼的OCT观察发现，眼底镜下的浆液性视网膜脱离在OCT上的表现为真性视网膜脱离和外层视网膜积液两种类型，亦有学者进一步分为视网膜神经上皮层脱离、视网膜神经上皮层外层劈裂和混合型3种类型。故OCT对进一步探讨VKH的发病和组织变化等方面有重要的辅助作用。Fong等[12]采用EDI SD-OCT对6例12眼急性期或恢复期VKH患眼以及正常对照眼进行研究，急性期患眼脉络膜厚度大于恢复期患眼及正常对照眼，同时发现EDI图像上脉络膜内均存在多个高反射点状信号，急性期和恢复期VKH患者脉络膜内部局部高反射点明显减少。其推测可能是脉络膜毛细血管层的小动脉或小静脉的影像，在急性期，因肉芽肿性炎性细胞的入侵导致脉络膜血管收缩、局部区域无血流灌注，在EDI图像上则表现为高反射点减少，而恢复阶段高反射信号减少可能是由于脉络膜小血管的萎缩或丢失所致。

2.2 应用OCT评价VKH的治疗 SD-OCT通过准确观察视网膜的增厚程度和层间的结构变化可准确反映VKH使用糖皮质激素治疗后的临床效果，EDI SD-OCT亦可从另一个层面对治疗后疗效进行判断，Maruko等[13]采用EDI SD-OCT对8例16眼急性期VKH患眼糖皮质激素治疗前后的脉络膜厚度改变进行观察发现，所有患眼就诊时均表现为脉络膜明显增厚，平均厚度为805 μm，治疗3 d后降至524 μm，治疗2周后降至341 μm，糖皮质激素治疗1个月后所有患眼浆液性视网膜脱离均消失。

3 玻璃体黄斑交界面的疾病

玻璃体黄斑界面疾病主要包括玻璃体黄斑牵引综合征、特发性黄斑视网膜前膜和特发性黄斑裂孔。对这类疾病的深入认识有赖于OCT的应用。

3.1 玻璃体黄斑牵引综合征

3.1.1 应用OCT探讨发病机制 玻璃体黄斑牵引综合征(vitreomacular traction syndrome,VTS)是由于随着年龄的增长,玻璃体液化而发生不完全后脱离时,黄斑区和视盘受到玻璃体的持续牵引,而出现视力下降和视物变形等症状。本病多见于老年女性,其发生机制主要是在部分玻璃体后脱离的基础上,持续性视网膜玻璃体粘连造成的[14]。其OCT 图像特征:玻璃体后皮质表现为较强的反射光带，且与内层视网膜表面粘连[15],视网膜神经上皮层下表现为低反射暗区。粘连和牵引可呈局灶性也可为广泛多点分布,累及整个后极部视网膜甚至视盘[16]。没有OCT的使用，诊断本病是很困难的。

最近研究表明,通过对VTS 患者术前的SD-OCT 检查和对手术切除标本的透射电子显微镜法(TEM)分析来进一步诠释其成像与病理之间的联系,在VTS 中玻璃体和中心凹之间的黏附通常伴随着沿暴露的内层视网膜的表面和后玻璃体表面进行的纤维细胞的增殖,这些纤维细胞的增殖增大了玻璃体和中心凹之间的黏附力,同时也形成了显著的OCT 图像特征[14]。

3.1.2 应用OCT行术前术后评估 目前玻璃体切割术被认为是治疗VTS的有效方法,它可以消除玻璃体对视网膜的牵引,恢复黄斑区组织结构和视功能,然而这类手术可能出现并发性白内障、视网膜前膜形成和视网膜劈裂。OCT可以对VTS 的玻璃体手术进行术前风险和术后疗效评估。最近的研究已经表明具体的术前OCT模式可以预测在VTS术后视力改善[17]。由黄斑中心凹处玻璃体皮质附着,脱离位于其鼻颞两侧的“V型”玻璃体后脱离引起的VTS术后视力和黄斑解剖功能的恢复均优于脱离位于其鼻颞两侧中的一侧的“J型”玻璃体后脱离[18]。若术后OCT显示后部玻璃体膜发光消失,黄斑水肿及层间囊肿消失,表明玻璃体对黄斑的牵拉已解除视功能可有相应改善。同时术后也可继发黄斑部病变,OCT显示板层或全层裂孔。

3.2 特发性黄斑裂孔

3.2.1 应用OCT探讨发病机制 特发性黄斑裂孔(IMH)多发生在老年女性患者,是一种比较常见的在中央凹全层解剖缺陷的视网膜疾病,它可导致视功能下降,视物变形和中央暗点，其发病机制可能与玻璃体视网膜界面的切线方向和垂直方向的牵引力有关。OCT检查进一步证实了这一理论，但并不能解释其他临床现象如黄斑变薄、变性、黄斑囊样变性、视网膜色素上皮病变、体内激素水平影响和全身性血管病变等与黄斑裂孔发病之间的联系。曾婧等[19]对40例单眼IMH患者，采用海德堡EDI SD-OCT测定中心凹下脉络膜厚度、距中心凹1 mm和3 mm处上下鼻颞四方位脉络膜厚度，对IMH患者患眼及对侧健眼的脉络膜厚度进行了观察，发现与Aras的研究相对应，IMH患眼脉络膜厚度为(214.82±66.67)μm，较对侧健眼和正常值均低，提示特发性黄斑裂孔的发病可能与脉络膜循环有关，对侧健眼的脉络膜厚度较正常对照组亦有降低，提示脉络膜血管代谢功能下降，可能是IMH发病的因素之一。

3.2.2 应用OCT做分期 OCT检查是特发性黄斑裂孔分期的有力工具。关于特发性黄斑裂孔的分期，Gass 于1988年提出IMH的分期标准，已被临床观察及组织病理学研究结果所支持，得到广泛的认可。Ⅰ期：即裂孔前期，中心凹变浅或消失，提示中心小凹的脱离，此期无明显视网膜组织的破损；Ⅱ期：即早期裂孔形成阶段，一侧边缘附近开始出现视网膜破口，逐渐扩大；Ⅲ期：Ⅱ期裂孔扩大，黄斑裂孔完全形成，中心凹部位玻璃体脱离；Ⅳ期：与Ⅲ期裂孔形态相似,但伴有玻璃体完全后脱离。目前又推出了国际黄斑孔分期的再认识：黄斑孔0期，玻璃体黄斑粘连；黄斑孔1期，玻璃体黄斑牵拉；黄斑孔2期，小及中等大小的全层黄斑孔伴玻璃体黄斑牵拉；黄斑孔3期，中等及大的全层黄斑孔伴玻璃体黄斑牵拉；黄斑孔4期，小、中等和大的全层黄斑孔不伴玻璃体黄斑牵拉。

3.2.3 应用OCT行术前术后评估 通过OCT图像特征对黄斑裂孔分期，为手术选择提供依据，同时也可作为预测手术成功与否的重要指标。目前玻璃体切除联合内界膜剥除术被认为是治疗特发性黄斑裂孔最有效的手段,玻璃体切除术联合内界膜的剥离既松解了残留玻璃体的切线牵拉作用,又通过手术本身的创伤诱导胶质细胞增生以达到封闭裂孔的作用。Tadayoni等[20]研究表明OCT联合激光扫描检眼镜可以评估内界膜剥除术后的视网膜敏感度和微小盲点的频率，从而证实了内界膜剥除术后可以降低视网膜的敏感点，导致微小盲点。根据黄斑裂孔闭合OCT图像特点，Kang等[21]则将裂孔愈合类型分为Ⅰ型(U形或V形：正常的黄斑中心凹，无视网膜神经上皮层的缺损)和Ⅱ型(W形：中心凹处视网膜神经上皮层局部缺损，色素上皮层暴露)。据报道影响特发性黄斑裂孔玻璃体切除术后裂孔愈合类型的可能因素包括发病时间、术前视力、裂孔大小等，而术前黄斑裂孔大小是影响术后裂孔愈合最主要因素，Ⅰ型愈合类型视力明显高于Ⅱ型愈合类型，Ⅱ期黄斑裂孔通常会扩孔和降低视敏度，Ⅲ期和Ⅳ期裂孔术后只存在周边视力，因此对全层黄斑裂孔早期干预是非常重要的。

3.3 特发性黄斑视网膜前膜 视网膜前膜是由于各种原因导致细胞在视网膜内表面增生而形成的纤维细胞膜,视网膜前膜可在视网膜任何部位发生,位于黄斑及其附近的称为黄斑视网膜前膜(IERM),或简称黄斑前膜。其确切病因及发病机制目前尚未明了。

3.3.1 特发性黄斑视网膜前膜的OCT表现 王欣等[22]描述了黄斑前膜的5种不同OCT图像表现:①黄斑部视网膜增厚,表面有膜形成,牵拉视网膜形成皱褶。视网膜内形成大小不同的液腔;②视网膜表面可清晰看见膜的反射面,有的局限增厚呈块状突起于视网膜表面,视网膜受牵拉弥漫增厚。视网膜内囊腔形成;③黄斑中心凹形成假孔或板层孔,孔的边缘锐利,孔的底部尚有部分神经组织残留或孔表面被膜掩盖;④因膜的牵拉视网膜内形成大的解离腔;⑤视网膜厚度没有明显变化,仅见视网膜表面不平呈锯齿样改变,中心凹曲线变平。

3.3.2 OCT表现与视功能的关系 SD-OCT显示的外界膜及光感受器内节/外节(IS/OS)连接光带常作为评价光感受器状态的标志。近年来发现高分辨率的SD-OCT还可以用来观察锥体外节尖端(cone outer segment tips，COST)线，又称Verhoeff膜，它是位于光感受器IS/OS连接光带与视网膜色素上皮(RPE)之间的高反射带，由Srinivasan等[23]使用高速、超高分辨率的UHR-OCT(轴向分辨率达2.8 μm)证实，成为SD-OCT所能观察的另一个显微标志。米兰等[24]使用OCT清晰地显示了56例IERM患者双眼的COST线状态，结果显示患眼黄斑区外界膜及光感受器IS/OS接光带完整，但其中近2/3患者的中心凹COST线缺损，而且COST线缺损者视力较COST线完整者差；对侧正常眼以上结构均完整，表明与外界膜及IS/OS连接光带相比，COST线反映了视锥细胞外节的完整性，可能是IERM患者光感受器损害的更早期标志，可提示视功能的早期损害。Shimozono等[25]研究亦显示，光感受器IS/OS连接光带联合COST线的状态观察有助于判断IERM患者的手术预后。

4 AMD

AMD发病年龄多为50岁以上，双眼同时或先后发病，并且进行性损害视力，其中渗出型AMD为脉络膜毛细血管通过Bruch膜的裂隙进入色素上皮下，形成CNV所致，其视网膜外屏障破坏，导致视网膜水肿，可出现视网膜下渗出，出血及瘢痕。渗出型AMD患者在FFA表现分为经典型、隐匿型和混合型3种。

4.1 AMD的OCT表现 王凯等[26]发现渗出型AMD患眼在OCT图像上主要表现为不易确定边界的CNV和可确定边界的CNV两大类型。可确定边界的CNV的OCT图像为一条密度均一、红白相间的RPE和脉络膜毛细血管层梭形增厚反射带，增厚的部分在RPE正常轮廓上形成一个向上凸起的区域,即CNV的边界,眼底可见黄白色的盘状病变，FFA检查表现为与CNV一致的强荧光。OCT检查CNV直径和厚度视病变性质不同而不一致。不易确定边界的CNV的OCT图像为弥散的脉络膜反向散射增强,无法确定边界,眼底可见边界不清楚的黄白色病变区域，FFA检查表现为边界清楚或不清楚的强荧光。

4.2 应用OCT探讨AMD的视网膜色素上皮脱离(PED)发病机制 对于AMD患眼，PED并不少见，然而其发生机制目前尚不明确，存在较大争议。Spaide[27]采用EDI SD-OCT对22例AMD继发PED患眼进行分析发现，所有患眼PED患眼内均存在高反射性物质，其中11眼内此高反射物质填充整个腔隙，另11眼内PED内高反射区与浆液性渗出同时存在，而该高反射性物质均与RPE下隐匿性CNV相连。推测此聚集物可能是蛋白质类、纤维细胞性增殖物或纤维血管增殖物中的一种或几种的混合。这在一定程度上证实了Gass关于PED来源于新生血管的推测。同时Spaide[27]还发现玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)类药物后PED明显变平，但PED内聚物则呈现绷直状态，而RPE层出现皱褶，因此推测PED内聚物可能发生了挛缩，若挛缩进一步加剧，则可能导致RPE的撕裂。

5 小 结

OCT技术对黄斑部疾病的辅助诊断价值很大，但仍受屈光间质等因素的很大影响，而且是完全的静态观察，OCT对视网膜内或视网膜下液体是很好的选择，对于动态渗漏疾病似乎FA可更好评价。随着OCT技术的进一步发展，比如多普勒OCT以及OCT血管造影，可能可以在一种影像学技术上实现全面的评价。作为新兴的观察脉络膜的技术，EDI SD-OCT有一定的局限性，其不能自动识别脉络膜外层和巩膜内界，脉络膜厚度需手动测量，存在一定的测量误差，而且尚不能清晰显示脉络膜内部的细微结构，还需要大量探索与改进。

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1008-8849(2015)20-2277-04

2014-09-10