儿童营养性贫血与微量营养素缺乏研究

杨海宁

（新都区妇幼保健院儿童保健科，四川成都610500）

儿童营养性贫血与微量营养素缺乏研究

杨海宁

（新都区妇幼保健院儿童保健科，四川成都610500）

贫血； 儿童营养生理学； 铁； 叶酸； 儿童营养性贫血； 微营养素； 综述

根据WHO血红蛋白水平的标准，当海拔为0 m时，小儿血红蛋白低限值为：6个月至6岁110 g/L，＞6～14岁120 g/L，海拔每升高4%，小儿血红蛋白值低于以上各值称为贫血[1]。医学上把营养性贫血分为小细胞性贫血与大细胞性贫血2种。前者又称缺铁营养性贫血，6个月至1岁的婴幼儿较常见；后者又称巨幼红细胞性贫血，多数发生在2岁以下的幼儿，由于叶酸与维生素B12供给不足引起。患儿的营养状况、生长发育、智力水平等与微营养素的供给是否充足有着紧密联系，现就此作以下综述。

1 各种营养元素与儿童营养性贫血的关系

1.1 铁 铁是人体重要的必需微量元素之一，健康人体内的铁含量随年龄、性别、营养状况、健康状况等不同而异。来自食物中的铁为外源性铁，占人体铁摄入量的1/3，人体内红细胞衰老或破坏所释放的血红素铁为内源性铁，占人体铁摄入量的2/3，内源性铁几乎会全部再被组织利用。铁在人体内主要起着参与体内氧的运送和组织呼吸、维持正常造血功能等作用。缺铁可影响血红蛋白的合成，甚至影响DNA合成及幼红细胞的增殖。膳食中的铁包括血红素铁和非血红素铁。血红素铁主要存在于动物性食物中，吸收率较高。非血红素铁主要存在于植物性食物中，必需转化为亚铁后方能吸收。如果膳食中长期铁供给不足，可引起体内铁缺乏或导致缺铁性贫血[2]。WHO报告显示，全世界47%的学龄前儿童患有不同程度的贫血，在非疟疾流行区，60%贫血是由于铁缺乏引起；而在疟疾流行区，50%是由铁缺乏引起。铁缺乏导致的贫血高发年龄为6～24个月，在6～12岁达到高峰[3-4]。研究发现，缺铁乏所导致的营养性贫血在0～2岁幼儿中患病率较高，以轻度贫血多见[5]。含铁量较高的食物主要有动物血块、猪肝、蛋黄、芝麻、木耳、海带等。脂肪可以增加铁的吸收，茶、咖啡等可以抑制铁的吸收。

1.2 铜 铜作为一种催化剂，在体内参与多种酶和蛋白质的合成[6]。铜蓝蛋白在肝脏中合成，可催化二价铁氧化成三价铁，生成运铁蛋白，促进铁的吸收、运输和利用而参与造血。此外，铜蓝蛋白还能促进血红素和血红蛋白的合成。铜缺乏可引起缺铁性贫血。但铜过量严重者还会出现溶血性贫血。有研究报道，铜缺乏引起的婴儿贫血发病率为15.79%[7]。富含铜的食物有动物肝脏、肉类、水果汁、硬壳果、马铃薯、青豌豆、贝类、可可等。

1.3 锌 锌是体内许多重要酶的金属成分，可提高铁的利用和吸收，促进血红蛋白合成[8-9]。此外，还能维持红细胞膜的稳定性，保护红细胞免遭某些溶血素的作用而发生溶血[10]。锌缺乏时转运铁蛋白合成减少，铁的转运出现障碍。锌对味蕾细胞的再生也起着重要作用，缺锌可造成味觉减退、味蕾功能障碍、出现厌食，进而导致或加重贫血[11]。富含锌的食物有鱼类、肉类和动物肝脏，豆类和小麦中含量也较高。

1.4 叶酸 叶酸在人体内是无活性的，其主要存在于植物的绿叶中。叶酸较不稳定，在光照、加热、酸性条件下易被破坏。室温贮存下的食物，其叶酸亦容易损失，在加热烹调过程中损失可达50%以上[12]。在人体内，叶酸通过还原酶和二氢叶酸还原酶一系列酶的作用，将叶酸还原成有生理活性的四氢叶酸。四氢叶酸在体内通过参与一碳基团的转移，为核酸合成提供碳原子，对DNA的合成发挥着重要作用。四氢叶酸减少，导致DNA合成减少，幼稚红细胞内的DNA合成减少，其分裂和增殖时间增加，细胞的发育落后于细胞质，红细胞体积逐渐变大，形成巨幼红细胞。而体内红细胞生成速度变慢，巨幼红细胞在骨髓内易被破坏，即使进入血液循环存活也不长，从而导致贫血，引起一系列贫血表现，如脸色蜡黄、头发稀少、虚胖、黏膜苍白、腹泻、食欲缺乏等。另外，有研究指出，胎儿畸形与妊娠早期（3个月）缺乏叶酸有关，因此提倡在备孕过程中及怀孕早期，应服用叶酸或多种维生素以预防畸胎的发生。自然界中存在多种叶酸盐，富含叶酸的食物有猪肝、海蚝、各种绿叶蔬菜、椰菜、豆类、水果等。

1.5 维生素B12维生素B12亦称钴胺素、氰钴胺，是一种结构特殊、唯一含有金属元素的维生素。据目前了解，金属钴只能以维生素B12的形式在人体内发挥生理作用。维生素B12在参与核酸和蛋白质合成过程中，能提高叶酸的利用率，增加核酸和蛋白质的合成，促进红细胞的发育和成熟，因而叶酸与维生素B12宜同时补充为佳。食物中维生素B12的吸收借助于胃肠道分泌的“内源因子”源，所以，食物中供应不足或胃肠道异常不能分泌“内源因子”源均会造成吸收障碍，诱发恶性贫血。而且维生素B12在肠道内停留时间长，约3 h才能被吸收，因此胃肠道疾病，如长期慢性腹泻、肠炎、脂肪痢都将导致其吸收不足。在机体运转过程中，维生素B12对叶酸起辅助作用，维生素B12缺乏，叶酸作用不佳，叶酸和维生素B12共同用于治疗巨幼红细胞性贫血。一般蔬菜水果类植物性食物中不含这种维生素，在人体结肠中的一些微生物可以合成维生素B12，但其常与蛋白质结合而不被吸收。富含维生素B12的食物主要为肉类，如内脏、肉、鱼类、蚝类，而蛋和奶类含量都不多，谷类更少。因此，以素食为主的儿童极易缺乏这种维生素。

2 儿童营养性贫血的现状

营养性贫血在全球范围内患者人群数目庞大，也是世界性儿童最为常见的疾病之一，其中尤以儿童的发病率最高。早期的营养不良将对儿童的生长发育产生长期的影响，从受孕到儿童2周岁，这一时期是决定一个人营养状况的关键时期，是早期营养干预的窗口期，如果错过这个时期，早期营养不良对儿童的生长发育造成的损害是不可逆转的，这对未来社会生产力水平和人口素质的影响深远。因此，各国政府均在努力致力于对该病的控制与缓解。2010年9月，国际同行提出了“生命最初1 000天：改善生命，改变未来”的概念，呼吁各国政府、国际组织机构合作伙伴共同来解决全球儿童营养不良的问题[13]。随着我国社会的高速发展和人们生活水平的快速提高，以往饥饿、疾病等致病因素已经逐渐消失，取而代之的是对相关营养性贫血相关知识的缺乏，而未能在适当条件下补充相关微营养素所导致的儿童营养不良[14]。

3 儿童营养性贫血的形成原因

3.1 早期营养性贫血的原因

3.1.1 早期的婴幼儿缺铁营养性贫血原因 妊娠期间，母体铁供给量不足分为母体先天储铁不足和后天铁摄入量不足。胎儿从母体获得铁以妊娠最后3个月为最多，因此，早产、双胞胎、多胞胎均会导致胎儿储铁减少，需补充铁量增加[15]。据调查证实，多次妊娠也会增加铁的需要量，因为胎儿每千克体质量需要母体供给80 mg的铁，每次分娩都会因失血而使体内血清铁蛋白进一步降低，若未及时补充含铁食物或药物，势必造成母体缺铁，并导致新生儿先天性缺铁[16]。母体铁摄入量不足也是婴幼儿先天性缺铁的又一大原因，主要是由于食物搭配不合理所导致，妊娠阶段，应合理搭配饮食，补充营养丰富的食物。

婴幼儿出生4～5个月后未及时增加辅食是缺铁营养性贫血的主要原因。母乳中的铁相对较易吸收，缺铁时母乳中铁的吸收率可达50%以上。在胎儿时期，胎儿是通过母体获得铁元素的，在妊娠后期3个月获得铁量最多。足月胎儿在母体内最后3个月获得的铁量足够其出生后4～5个月的需求，但在出生4个月以后，从母体获得的铁就逐渐耗尽，但此时婴幼儿开始进入快速生长发育阶段，进入出生后首个生长发育高峰，造血活跃，随着血液量的增加，婴幼儿对造血原料的需求不断增加，若在4个月后不及时添加含铁丰富的辅食，就很容易导致缺铁营养性贫血[17]。未足月的新生儿未经历在母体内最后3个月充足的铁供应，而出生后生长发育更快，如不及时补充含铁丰富的辅食，将会比足月婴幼儿更早发生严重缺铁，最终导致缺铁营养性贫血。母乳中的铁易吸收，且母乳中含有大量免疫物质会降低婴幼儿患病率，因此提倡母乳喂养，但应同时在婴幼儿出生4～5个月后及时添加含铁丰富且铁吸收率较好的辅食，并合理搭配膳食，人工喂养时，鲜牛奶需加热处理后才能喂养婴儿，以减少因过敏而导致肠出血[18]。如果是早产儿或低体质量婴幼儿，更要及早地给予铁剂预防。根据有关文献，宜每周1次或每周3次给予铁剂间隔治疗，以减轻胃肠道反应和提高吸收率[19]。

3.1.2 早期巨幼红细胞性贫血的原因 早期巨幼红细胞性贫血主要是由于母乳喂养过于单一，未及时添加各种辅食，其饮食中缺乏肉类，动物肝、肾，蔬菜，均可导致维生素B12和叶酸缺乏。特别值得提出的是，羊奶中含叶酸量很低，单纯以羊奶喂养更易导致叶酸缺乏。后期吸收代谢障碍也可导致维生素B12吸收不佳，降低叶酸在体内发挥作用，导致巨幼红细胞性贫血。

3.2 后期的营养性贫血

3.2.1 对合理饮食知识的缺乏 现如今我国绝大多数地区都已经摆脱了贫困、贫瘠的生活状态，肉类、鸡蛋、奶制品等都不再是稀缺食材。然而，随着生活条件的好转，儿童营养性贫血的现状却依然存在，这与人们对合理饮食知识的缺乏相关。对于如何科学、合理地搭配饮食，平衡、保障对各种营养成分的摄取，是需要进一步学习的。但在绝大多数地区缺乏对相关饮食、育儿知识的宣传，导致一些家庭的孩子对某些营养成分长期匮乏而导致营养性贫血。

3.2.2 饮食结构过于单调 由于城市生活压力大，生活节奏快，在一顿饭菜中混合多种营养物质相对较为繁琐，在一段时间内，保证孩子的饮食均衡更是需要花费大量的精力，对合理饮食对儿童生长发育的重要性了解不够的父母很容易犯这个错误。在农村，特别是少数偏远地区儿童及部分农村留守儿童，饮食结构单调的现象就更为严重。这些地区经济落后、物资相对匮乏，而这些地区的家庭又多有2个以上的儿童，多数儿童父母都常年在外务工，孩子缺乏照顾，饮食结构单调，有的儿童甚至得不到基本的食物保障。现今我国农村留守儿童数量在逐年上升，这部分儿童的饮食成为儿童营养性贫血发病及抑制其生长发育的主要影响因素。

3.2.3 不良的饮食习惯 当我国实行计划生育后，如今多数家庭都是独生子女，父母以及双方老人对孩子过于宠爱，对于孩子的偏食等不良饮食习惯不加以纠正。特别是现今快餐横行，快餐店里的食物既不卫生健康，营养成分也相对匮乏。一些不健康、无监管的零食流入市场。因长期食用以上食物，儿童的食欲遭到破坏，其饮食结构极端失衡，一旦这样的饮食习惯形成，机体所需的微量营养素长期得不到补充。由于儿童消化系统和免疫系统均还处于逐步完善中，无监管、不干净的食物极易引起消化系统疾病，如急性胃肠炎、蛔虫病等均可导致微量元素的大量丢失而导致贫血[20-21]。

4 改善儿童营养性贫血的建议

建议在早期应通过电视、网络、报纸、期刊等媒介对营养吸收与合理搭配等相关知识做好积极宣传和普及教育；在医院做定期产检时，医生及相关医务人员也应做好相关知识普及；采取社区家庭医生服务模式[22]，孕妇可自发参与孕妇俱乐部，加强交流和相互学习；现在月嫂、育婴师行业兴起，相关部门应加强监管，对相应培训机构的资质进行审核，对技术人员进行全面考核，让技术人员在其岗位上发挥有效作用。在后期，针对所出现的问题，应加大对饮食均衡知识的普及力度；纠正儿童不良的饮食习惯并维持；要有相应人员对儿童的饮食进行照顾，或者通过公共干预，例如对幼儿园、中小学提供“免费午餐”、“蛋奶工程”等补足政策[23-24]。对于已经形成营养性贫血的患儿，应提供良好的临床护理，给予饮食指导，制订规律的作息时间，注意定期观察有无感染迹象[25]。良好的营养可以保障儿童的生长发育，增强免疫，降低疾病的发生率，而贫血往往是早于健康发育，因此，从早期着手加强营养供给，预防营养性贫血，对儿童早期的生长发育意义重大。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.022

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：1009-5519（2015）06-0862-03

2014-11-19）

杨海宁（1966-），女，四川成都人，主治医师，主要从事儿童保健门诊工作；E-mail：695304853@qq.com。