吉训超教授辨治儿童咳嗽变异性哮喘经验

宋均亚，陈亚宾，冯小朵　　指导：吉训超

1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院儿科，广东 广州 510405

吉训超教授辨治儿童咳嗽变异性哮喘经验

宋均亚1，陈亚宾1，冯小朵1指导：吉训超2

1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院儿科，广东 广州 510405

介绍吉训超教授辨治儿童咳嗽变异性哮喘经验，小儿咳嗽变异性哮喘属哮喘病范畴，患儿多肺经虚寒，水饮内伏，遇外风侵袭，引动肝风，发为本病，属本虚标实证。治疗上，谨守病机，发作期温肺化饮，平肝降逆；缓解期不忘扶正固本，瘥后防复。

咳嗽变异性哮喘；儿童；中医疗法；平冲降逆；温肺化饮；瘥后防复

吉训超教授是广州中医药大学第一附属医院儿科主任中医师，硕士研究生导师，长期从事儿科临床、教学、科研工作。临床经验丰富，对小儿疾病诊治有独到见解，特别是对咳嗽变异性哮喘（CVA）、厌食症等慢性疾病。笔者为吉教授的硕士研究生，跟随其侍诊，获益良多，现将吉教授对CVA的辨证思路、组方遣药阐述于下。

CVA是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘，其不哮不喘，故又称隐匿性哮喘。临床以儿童多见，常伴有过敏性鼻炎、湿疹等家族或个人过敏史。CVA以其反复发作、病程缠绵难愈等特点，严重影响小儿身心发育。

1　病因病机

1.1肺经虚寒，水饮内伏CVA患儿常有面色苍白，畏寒肢冷，容易感冒，病情反复发作的特点，故吉教授认为阳气虚衰、水饮内伏在CVA的发病中有重要作用。《素问·宣明五气》中曰：“重寒伤肺”，其中“伤肺”者，当为损伤肺阳之意。且《蒲辅周医疗经验·辨证求本》曰：“五脏皆有阴虚阳虚之别，肺阳虚，则易感冒……”。小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮，以肺、脾、肾三脏更为突出。肺主气，气为阳，且小儿稚阳未充，发病后容易出现阳气虚衰之阴寒证候。该类患儿常禀赋不足，肺经虚寒可因肺卫不固，外寒伤肺所致，或因过食生冷、过用寒凉，损伤脾阳，或先天不足，寒从中生，失于温煦等所致。同时，素体肺、脾、肾虚，不能发挥其运化敷布、温煦气化功能，导致水液代谢失常，水湿停聚而为痰，痰饮内伏，形成CVA反复发作的夙根。

1.2外风侵袭，肝风内动小儿CVA的发作特点为阵发、突发，且多见咽痒、皮肤瘙痒等症状，符合“风善行而数变”“风盛则挛急”“风盛则痒”等风邪的致病特点。风有内风与外风之分，吉教授认为，一方面，外风即为六淫邪气之长，其为外邪致病之先导，且常夹他邪合而伤人。另一方面，CVA发作亦与内风息息相关。外风伤表，内风在肝，即本病与肝密切相关。

首先，五脏六腑皆令人咳，非独肺也，咳嗽发于肺，不止于肺。肝主疏泄，体阴而用阳，生理上肝为风木之脏，主动主升，主外候；病理上肝之阴血易虚，肝阳易亢。足厥阴肝经贯膈，上注于肺，功能上肝与肺一升一降，调节气血运行，同时助肺固表，共御外邪；五行上金克木，防肝气升发太过；病理上二者相因为病。小儿稚阴未长，肝常有余，即相对肝阴来说，肝阳常有余，故小儿病变更易出现肝气郁结，阳亢化风的表现。CVA患儿多先天不足，如脾失健运，痰湿内生，易致土壅木郁或土虚肝旺；肺气壅塞，或制约不及，肝郁气逆；肝肾阴虚，不能涵养肝木等均可致肝失调达。肝郁气逆，或肝阴不足，阳亢化风，木旺侮金，肺失宣肃，发为咳嗽。故此类患儿多有肝风内伏之体，感遇外风侵袭，邪留不去，内外相召，木叩金鸣。清·尤在泾亦有“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”之说。其次，其气道高反应性，发作时气道痉挛的表现符合“肝为刚脏”，肝风内动的表现。春季在五脏为肝，在六气为风，风气通于肝，肝木主升动，小儿肺常不足，制约不及则易致肝升太过，肝风循经上越，发为痉咳；子时过后，阳气初生，肝气渐盛，而旺于丑、寅、卯时，寅为阳木，卯为阴木。因此，CVA多发于一年之春季，加重于一日之夜间或凌晨。此外，小儿多娇纵过度，若所欲不遂，怒则气上，故情绪激动时易突发咳嗽。现代研究表明，CVA发作与气道炎症和气道高反应性有关。持续炎症使支气管上皮受损，迷走神经末梢暴露并易激惹，夜间迷走神经张力增加，分泌物增多，平滑肌收缩，管径狭窄，易致气道痉挛，且炎性细胞、炎性介质多在夜间活跃等［1～2］。

综上可知，CVA患儿多为禀赋不足，水饮、肝风内伏之体，复感外风（包括各种激发因子刺激气道）侵袭，肝气上逆，肺失宣降，气与伏痰搏结，气道挛急，发为本病。

2　治法遣方

对于咳喘的治疗，吉教授认为，肝郁气逆、水饮内伏在CVA发病中至关重要，除注重平肝降逆、化饮外，亦重视后期调护。

2.1发作期：平冲降逆，温肺化饮发作期以肺失宣降，肺气上逆为主，表现为咳嗽阵作，痰少，或夹泡沫而粘，伴胸闷，鼻塞流涕，呕吐，纳差等。吉教授多选用自拟温肺降逆汤加减治疗，包括炙麻黄、陈皮、甘草、桂枝、白芍、苦杏仁、紫苏子、僵蚕、法半夏、紫菀、五味子、细辛等药。麻黄宣散在表之风邪，与苦杏仁宣降配合恢复肺之功能；《神农本草经》曰：桂枝“主上逆咳气”，其与细辛味皆辛，得金气而善平木，此逆气乃缘肝而上，故以此二味伐肝平冲，散肝降逆，且桂枝可助麻黄散邪，细辛又可温肺化饮；白芍、五味子其味酸，敛肝之逆气，收外散之肺气；陈皮理气健脾化痰；紫苏子降气化痰；《本草思辨录》云：“僵蚕劫痰湿而散肝风。”僵蚕味辛咸，归肝肺经，既能祛外风，又可息内风，解痉化痰，以解除咽痒、气道痉挛；半夏、紫菀化痰；甘草缓肝急，和诸药等。此外，临证之时，亦当辨证加减运用。吉教授以温肺降逆汤结合西药治疗儿童CVA 90例，共治疗3月，随访2年，结果中西医结合组愈显率、总有效率优于中药组、西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）；中西医结合组治疗前后NF-κB活化细胞阳性率、T淋巴细胞凋亡指数均下降，且与另外2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）［3］。

2.2缓解期：瘥后防复，扶正固本儿童CVA乃本虚标实之证，咳嗽得到控制后，患儿多有肺脾气虚等表现。《医述》曰：“肺不病不咳，脾不病不久咳。”气虚则全身机能减退，出现神疲乏力，少气懒言；运血无力，故见面白无华；肺气虚弱，卫表失和，故恶风、易汗出；脾气虚弱，纳化失调，故见食少、纳呆、便溏等。故恢复期当以健脾益气为主，兼清解余邪，常以土茯苓方加减治疗，包括土茯苓、浙贝母、苦杏仁、白术、桔梗、芦根、款冬花、紫菀、木香、砂仁、神曲、麦芽等。土茯苓甘淡平，为阳明经主药，祛湿健中，最养脾胃，脾胃健则营卫从；白术补肺脾之气，助卫固表，燥湿化痰；杏仁、桔梗宣降肺气，桔梗又为舟楫之使，载药上行；浙贝母化痰散结；芦根疏风清胃，养阴生津而不恋邪；紫菀、款冬花润肺止咳化痰；木香、砂仁醒脾和胃，理气畅中；神曲、麦芽消食和胃。此外，尚可配合穴位贴敷、穴位注射、小儿推拿、针灸等中医特色疗法。吉教授以此方加减治疗肺脾气虚型CVA患儿，疗效良好［4］。

除药物治疗外，吉教授特别注重儿童生活上的基础护理，居住环境宜通风，保持空气清新；建议患儿在家长陪同下多进行户外有氧运动，如登山、慢跑等；饮食上避免辛辣肥甘，宜食清淡及蛋白质丰富的食物；顺应四时天气变化，而适寒暑，避免粉尘、冷空气等刺激。同时应注重心理调护，保持开朗乐观的心态，避免情绪剧烈变化。此即《内经》中未病先防的“治未病”理论在CVA治疗中的又一体现。

3　病案举例

陈某，女，7岁，因“反复咳嗽1年余，加重2天”就诊。患儿近1年时有咳嗽，夜间多作，无痰或痰少而粘，剧烈运动或情绪激动时易发，多次于外院治疗，口服阿奇霉素干混悬剂等治疗后未见好转。2天前受凉后咳嗽加重，夜间及晨起咳嗽剧烈，痰量增多，伴鼻塞，流清涕，时有胸闷，咽痒，无发热。查体：咽部暗红，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，舌淡红、苔白，脉浮。外院总IgE：994 IU/mL；血常规、元素六项等未见异常。中医诊断：咳嗽，拟温肺降逆汤加减。处方：炙麻黄5 g，苦杏仁、法半夏、僵蚕、紫菀、款冬花、龙脷叶各10 g，桂枝3 g，甘草、陈皮、紫苏子各6 g，细辛2 g，海蛤壳15个。共7剂，每天1剂，饭后温服。

复诊：服药后咳嗽较前减轻，现白天基本无咳，夜间偶咳，有痰，面白无华，恶风，易汗出，纳差，二便可，舌质淡、苔薄白，脉细。处方：土茯苓15 g，苦杏仁8 g，浙贝母、紫菀、白术、桔梗、芦根、砂仁、神曲、麦芽、浮小麦各10 g，木香6 g。连服7剂，咳嗽消失，诸症皆瘥。

按：本病例为典型的CVA，病情迁延反复，遇外邪引动后肝逆更甚，纵观全方，平肝降逆，温肺化饮，标本兼治。复诊咳嗽大减，以肺脾气虚表现明显，予土茯苓方加减。全方消补兼施，脾健则杜绝生痰之源，肺气充则卫表得固，御邪有力，体现了扶正固本，愈后防复的治未病思想，此亦是未病先防之先导。因此，治疗上谨守病机，灵活机变，分期而治，每可获效。

［1］Corrao WM，Braman SS，Irwin RS.Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma［J］. N EnglJ Med，1979，300（12）：633-637.

［2］Jokic R，Fitzpatrick MF.Obstructive lung disease and sleep［J］.Med Clin N Am，1996，80（4）：821-850.

［3］吉训超，徐志东，罗菲，等.温肺降逆汤结合西药治疗儿童过敏性咳嗽临床研究［J］.新中医，2012，44（4）：70-71.

［4］刘洪盼，吉训超.土茯苓汤治疗肺脾气虚型儿童咳嗽变异型哮喘临床观察［J］.新中医，2013，45（9）：87-88.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2015）09-0008-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.004

2015-04-02

宋均亚（1990-），女，2013级硕士研究生，研究方向：中医儿科呼吸系统疾病。

吉训超，E-mail：fengzhixingrong@163.com。