小儿肾母细胞瘤的CT表现特征临床分析

曹淑丽

(辽宁省铁岭市中心医院,辽宁 铁岭 112000)

小儿肾母细胞瘤的CT表现特征临床分析

曹淑丽

(辽宁省铁岭市中心医院,辽宁 铁岭 112000)

目的 探讨小儿肾母细胞瘤的CT表现特征，为提高CT诊断肾母细胞瘤提供理论依据。方法 回顾分析经手术病理证实的20例肾母细胞瘤患儿的CT表现特点。结果 20例肾母细胞瘤均发生于肾内,其中葡萄束状的肾母细胞瘤1例，术前定性诊断准确率为95%。CT影像表现为不均匀强化的实质性肿块15例(75%),囊实性3例(15%),囊性2例(10%),伴坏死12例(60%),出血6例(30%),钙化1例(5%);残肾在肿瘤周围呈现新月形或半环形表现,所有病例均出现肾盂、肾盏移压、变形、分离、旋转、扩张等改变,其中6例可见肾盂、肾盏发生破坏。肿瘤侵犯、压迫后残存肾呈新月形强化为典型CT表现。6例平扫肿瘤密度显著低于正常肾实质，且密度不均匀，偶有钙化、出血，增强后肿块表现为低一中度强化，与相邻正常肾实质密度差异更大。3例发现有肺、肝转移,6例有腹膜后淋巴结转移,腹膜后大血管受挤压4例、被包绕3例。结论 CT能较准确地发现恶性肾肿瘤的部位、大小、侵犯范围及转移情况,可以帮助肾肿瘤不同类型之间的鉴别诊断，不失为一种有效的检查手段。

儿童；肾母细胞瘤；恶性肾肿瘤；CT

肾母细胞瘤是一种胚胎发育性肿瘤，是肾胚基细胞在出生后不久不能正常分化和继续增殖所导致，其是儿童腹部最常见的恶性肿瘤之一，在小儿肾脏肿瘤中占95%,发病率约1/10 000[1],肿瘤往往生长迅速,恶性程度高,发生转移早。发病高峰年龄大都在3～4岁，而新生儿较为罕见。大多单侧发病,双肾发病率基本相同。该疾病早期诊断、早期手术切除是关键。CT对于肾母细胞瘤高危儿童的定期筛查不失为一种有效的检查手段。本研究探讨了小儿肾母细胞瘤的CT表现特征，旨在为提高CT诊断肾母细胞瘤提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2008年1月-2014年1月收治入院的经手术病理证实且病历资料完整的肾母细胞瘤患儿20例，男13例，女7例；年龄1～9岁，平均 3岁；肿瘤≤3 cm 9例，3 ～5 cm 5例，>5 cm 6例；突出肾轮廓外致肾脏变形13例。临床表现：腰痛伴肉眼或镜下血尿1例，无任何症状于体检时B超发现19例。术前全部进行超声多普勒检查和CT检查。

1.2 检查方法 检查前6 h禁食、禁水，扫描前1 h口服1%泛影葡胺50～300 mL，3岁以下患儿口服10%水合氯醛5～10 mL，待患儿处于安静状态时，嘱患儿深吸气后屏气进行扫描。采用GE Hispeed螺旋CT机和Philips Brilliance 16CT扫描机，先行平扫后增强扫描，增强对比剂为碘海醇，剂量按1.5 mL/kg计算，采用高压注射器经肘静脉团注对比剂，注射流率为2.6～3.0 mL/s，层厚为5 mm，局部行2～3 mm薄层重建，注射对比剂后25～30 s行动脉期(皮质期)扫描，55～60 s行静脉期(皮髓质分界期) 扫描， 3～5 min行肾盂期(分泌期)扫描。

2 结 果

2.1 肿瘤位置 肿瘤发生于右肾13例,左肾7例,均为单侧发病。

2.2 肿瘤形态、大小 肿瘤介于1.1 cm×18 cm×3.5 cm～26 cm×18 cm×12 cm，呈圆形或椭圆形12例，葫芦形6例，不规则形2例；边界清楚15例，边界不清楚5例；6例肾正常结构完全消失，全肾受累；肾脏增大14例。

2.3 肿瘤CT下表现 20例肾母细胞瘤均发生于肾内,其中葡萄束状的肾母细胞瘤1例，CT表现为肾窦区域肿块，等或略低密度影，与肾实质不易分界，二者间可见囊样低密度影。肿块沿输尿管区域延伸，最长者下端达膀胱内,边缘光整清晰。20例患者中表现为不均匀强化的实质性肿块15例(75%),囊实性3例(15%),囊性2例(10%)；伴坏死12例(60%),出血6例(30%),钙化1例(5%);残肾在肿瘤周围呈现新月形或半环形表现，所有病例均出现肾盂、肾盏移压、变形、分离、旋转、扩张等改变,其中6例可见肾盂、肾盏发生破坏。6例平扫肿瘤密度显著低于正常肾实质，且密度不均匀，偶有钙化、出血，增强后肿块表现为低一中度强化，与相邻正常肾实质密度差异更大。

2.4 肿瘤转移情况 术前定性诊断准确率95%。3例发现有肺、肝转移,6例有腹膜后淋巴结转移，腹膜后大血管受挤压4例、被包绕3例。

3 讨 论

肾母细胞瘤是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤，发病率占婴幼儿恶性肿瘤的20%左右[2]。肾母细胞瘤肿瘤组织中具有不同时期的肾小管和肾小球的组织结构，细胞成分具有三相性，包括胚基幼稚细胞、上皮样细胞和间叶组织细胞，反映了组织发生的不同阶段。肾母细胞瘤的发生可能是由于间叶的胚基细胞向后肾组织分化障碍，并且持续增殖造成的。肾母细胞瘤多表现为单个实性肿物，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成[3]。临床最常见的表现是腹部包块进行性增大，且大多不痛，若合并疼痛，常提示包膜内出血，但很少有瘤体破裂者，25%的患儿有肉眼血尿，但本组患儿极少见肉眼血尿。如果未及时检查发现，病情拖延至后期，可能出现血尿、腰腹痛以及发热、消瘦、乏力等全身症状。目前临床检测和诊断肾脏肿块的工具有超声、CT、MRI等,大多数肾脏肿块可以通过单一影像学检查而得到正确诊断。

肾母细胞瘤一般CT表现为肾实质膨胀性生长的实体性肿块影，圆或椭圆形，边缘光整或大的分叶，密度与肾实质相仿或略低，伴坏死囊变时见低密度影，出血时可见稍高密度影，如钙化可见高密度影。葡萄束状的肾母细胞瘤(BWT)的肿块则位于肾窦区域，呈等或略低密度影，肾实质可因受压变薄，如二者密度相近则界线无法分辨[4]。本组患儿病灶密度不均匀，CT值-4～46 HU，与病理对照，低密度区域为坏死和囊变。肿块靠肾实质一侧可见形态不规则的低密度影。两侧同时发病者肿块内有明显钙化影，呈短条状或不规则小片状，病理显示除钙化外，肿块内有大量纤维上皮组织增生，可能与钙化较多有关[5]。增强扫描，肾母细胞瘤表现为轻度强化，由于瘤实质强化，其出血坏死囊变的区域显得更为清晰。假包膜可为不完整、不规则的细线状影。BWT肿块的增强表现基本与肾母细胞瘤相同，不过，肿块周围由肾盂和输尿管壁包围，边缘显得更为光整[6]。在皮质期，肿块呈中等程度不均匀强化，以大片云雾状多见，并可见肾动脉影包绕肿块或穿行于肿块内，其旁可见相邻层面间连续的线条状影，推测为肿瘤滋养动脉影。肾实质期，肿块仍以不均匀云雾状强化为主，边缘可有明显强化，强化程度与皮质期相仿[7]。肾母细胞瘤的肾实质大部分被破坏，残存的可以明显强化，BWT的肾实质一般完整，可因肿块推移和压迫而明显变薄，但增强后强化程度仍然明显高于肿块，较对侧正常肾实质低[8]。本组发现患侧肾实质的强化要晚于对侧正常肾实质。这些表现应该是肿块位于肾盂肾盏和输尿管，导致梗阻使尿液排出障碍所致。肾母细胞瘤的肾盂肾盏一般表现为推移压迫后的变形，如侵入肾盂则肾盂内可见肿块，BWT的肿块位于肾盂内，肾盂和大部分肾盏被肿块占据[9]。本组肿块周围液性低密度影，对比病理结果，在相同区域可见残存扩张的肾盏，应为梗阻积液的残余肾盏。肾母细胞瘤可对肾静脉和下腔静脉侵犯并形成瘤栓，在肾门、腹主动脉或腔静脉旁可见淋巴结转移。三维重组可以更好地显示肾母细胞瘤肿块与肾实质、肾盂肾盏及周围结构的关系，还可直观显示肿块沿输尿管生长并进入膀胱的表现。另外，能更清晰显示穿行其中的肾动脉由于肿瘤的推移压迫而显得拉伸僵直，其旁弯曲的细血管影应为肿瘤滋养动脉[10]。本研究肾母细胞瘤患者的CT均表现为肾脏形态失常,肿瘤的大小、形态、边界及内部结构清楚显示。

肾母细胞瘤虽然发病率低，但其临床表现无特异性，需与异性疾病相鉴别：①起源于输尿管的良性纤维上皮性息肉。息肉在输尿管中呈长条状生长，早期症状为血尿，但静脉肾盂造影(IVP)表现为输尿管中条状充盈缺损，可上下移动，肾盂肾盏一般表现正常[11]。②局限性黄色肉芽肿性肾盂肾炎。该病临床表现为血尿、脓尿、贫血等，有或曾有明显炎性症状，血常规白细胞明显升高，有好发于女性儿童的倾向，CT表现与BWT相似，但肿块增强不明显。鉴别诊断困难时均需穿刺活检[12]。

总之，儿童CT检查见肿块位于肾窦和输尿管区域甚至延伸至膀胱，肾实质虽变薄但仍然存在者，应首先考虑肾母细胞瘤。本研究20例肾母细胞瘤均发生于肾内,肿瘤大部分源于一侧肾脏,肿瘤侵犯、压迫后残存肾呈新月形强化为典型CT表现。CT可清晰显示包膜是否完整及浸润程度,邻近组织器官、淋巴结及血管受累及远处器官转移情况，并可鉴别实质性还是囊性，还可确定肾损伤的范围、程度、血肿大小等，增强CT检查可根据影像上肿块有无强化表现来判断肿块有无血管供应，帮助判断是否恶性肿瘤可能。

[1] 潘恩源.儿科影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2007:835-838

[2] 吴恩惠.医学影像学诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001：751

[3] Nagahara A，Kawagoe M，Matsumoto F，et al.Botryoid Wilms’tumor of the renal pelvis extending into the bladder[J].Urology，2006,67：845

[4] 徐赛英.实用儿科放射诊断学[M].北京:北京出版社,1999：633-641

[5] 邵剑波，李欣.小儿腹部CT诊断图鉴[M].沈阳：辽宁科技出版社,2004：152-161

[6] 宋宏程,孙宁,张潍平,等.儿童囊性肾瘤和囊性部分分化型肾母细胞瘤的诊治分析[J].临床小儿外科杂志,2013,12(4)：302-305

[7] 蒋光仲，吴桂城.19例儿童肾母细胞瘤的CT诊断价值[J].重庆医学，2012，41(29)： 3092-3094

[8] 凃备武,李玉华.儿童Botryoid肾母细胞瘤的临床和CT特征[J].中华放射学杂志,2013,47(3):261-263

[9] 周康荣，陈祖望.体部磁共振成像[M].上海：上海医科大学出版社，2000：857-859

[10] 曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学[M].北京:人民军医出版社,2005：534

[11] 李玉林.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2003：291

[12] 詹华刚,梅艳红,岳甜甜,等.小儿肾母细胞瘤的CT诊断价值[J].中国实用医刊,2011,38(16)：37-39

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.033

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1008-8849(2015)09-0997-03

2014-08-11