脑卒中后睡眠障碍护理干预研究进展

崔 欣，赵清涛，魏士贤

(解放军白求恩国际和平医院，河北 石家庄 050082)

脑卒中后睡眠障碍护理干预研究进展

崔 欣，赵清涛，魏士贤

(解放军白求恩国际和平医院，河北 石家庄 050082)

脑卒中；睡眠障碍；护理干预

睡眠障碍是指睡眠质量不正常以及睡眠中出现的异常行为表现。睡眠障碍是卒中后常见的并发症，容易引起焦虑、抑郁等并发症，导致患者生活质量下降，可使患者原来的危险因素如高血压、糖尿病等疾病加重，甚至增加疾病复发的危险性，致使脑卒中复发提前发生[1]。脑卒中患者约有95%存在失眠或睡眠结构紊乱，其发生与脑卒中的部位、神经生物学及社会心理学因素等相关[2]。笔者对脑卒中后睡眠障碍发生的因素及流行病学及护理干预研究进展情况进行了综述，旨在提高护理质量,促进患者的尽早康复。

1 脑卒中后睡眠障碍流行病学调查及临床表现

1.1脑卒中后睡眠障碍的流行病学调查 睡眠障碍是脑卒中患者常见的主诉，主要是入睡困难和难以维持睡眠。陈旋等[3]报道的卒中后急性期睡眠障碍发生率约为46%。睡眠障碍不仅影响患者神经功能的恢复，还影响患者的康复，并且可降低日常生活能力及生活质量[4]。睡眠障碍与脑卒中互为因果，恶性循环，严重影响患者的预后，增加病死率。脑卒中导致睡眠结构改变和睡眠质量下降可能与脑卒中后神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺等胺类递质功能或其受体功能下降有关[5]。脑卒中后患者在睡眠时脑血流量、血流速度及血容量减少，从而导致睡眠障碍，若病变部位直接影响到额叶底部、眶部皮质、视交叉上核、中脑盖部巨细胞区、蓝斑缝际核、延髓网状结构抑制区以及上行网状系统即可出现睡眠障碍[6]。Iranzo等[7]研究发现睡眠期间发病的脑卒中仅与夜间呼吸睡眠异常有关,与其他危险因素无关。费英俊等[8]报道女性脑卒中后伴有抑郁等情感障碍者明显高于男性。一般认为，20%～40%的脑卒中患者发病后会出现不同形式的睡眠障碍[9]。王娇等[10]发现脑卒中患者入院后睡眠障碍的发生率约为42.62%。赵爱云等[11]发现脑卒中后睡眠障碍与年龄呈正相关,年龄越大则睡眠障碍程度越重。

1.2 临床表现 ①失眠：失眠是以入睡和睡眠维持困难所导致的睡眠质量或数量达不到正常的生理需求而影响昼间社会功能的一种主观体验。患者表现为通宵不眠，或睡眠维持时间短，醒后难以入眠，实际睡眠时间减少，每晚小于6.5 h[12]。②日间过度睡眠呼吸暂停或阻塞性睡眠呼吸暂停。这两者可同时发生,可引起睡眠呼吸暂停引起二氧化碳的潴留。夜间不眠或睡眠时间缩短，白天睡眠过多，昼夜颠倒。③病态睡眠呼吸紊乱。可为中枢性二氧化碳潴留及低氧血症，进而引起睡眠结构紊乱、白天嗜睡疲劳等。④抑郁或焦虑性睡眠障碍。⑤夜间入睡后常伴有精神症状。夜间有自语、兴奋、躁动或强哭等精神症状[13]。

2 脑卒中后睡眠障碍影响因素

脑卒中后睡眠障碍发病机制目前不是十分清楚，与病变部位、性质、范围或者严重程度，患者性别、年龄、个体心理因素；机体的整体状态，家庭和社会的干预支持系统，能否进行正确积极的干预，睡眠相关神经解剖位置损害、神经内分泌以及细胞代谢异常改变、精神心理因素、医源性因素以及环境因素等有关。

2.1 与脑卒中部位的关系 目前认为与睡眠有关的解剖部位有额叶底部、眶部皮质、脑干网状结构抑制区及上行网状系统、基底节区、丘脑及下丘脑等。当脑卒中损害上述部位时，即可引起睡眠障碍[14]。戴萍等[15]认为觉醒周期、睡眠系统和网状系统共同作用影响睡眠，任何累及上述结构的病变均可导致睡眠障碍。

2.2 内分泌因素 内分泌的调节可改变睡眠周期,影响睡眠-觉醒周期调节。林参等[16]的研究显示多种神经递质的动态失衡促进脑卒中后睡眠障碍的发生。

2.3 脑卒中因素 ①脑卒中引起脑部缺氧缺血使中枢神经系统损伤导致失眠。②卒中后引起肢体偏瘫，活动不灵活，肌张力不正常，导致翻身活动不好，身体不适,从而严重影响正常的睡眠。③因为气道肌肉松弛、鄂或下咽部下垂导致上气道压力降低，出现睡眠障碍。

2.4 社会心理因素 脑卒中后患者情绪不稳定，对自己疾病的预后很难接受,甚至感到恐惧,焦虑、抑郁精神情绪严重,过分关注自己的肢体语言能力，不能工作及心理失落等因素导致睡眠障碍。有研究显示睡眠障碍是脑卒中伴发的重要的并发症，睡眠质量直接影响其心理健康状况[17]。

2.5 药物因素 在特异感觉传入途径中,丘脑后外侧核的神经元与大脑皮质感觉区之间的突触传递,脑干网状结构中的某些神经元之间,边缘系统的海马以及大脑皮质内部均有乙酰胆碱突触传递。乙酰胆碱在这些部位的主要作用是兴奋神经元的活动，提高大脑皮质的觉醒状态，以及促进学习与记忆等活动，大量乙酰胆碱等药物因素可引起快速眼动睡眠减少[18-19]。

2.6 住院后环境的改变 患者对于医院的环境，在短时间内难以适应，面对新环境产生排斥心理；患者白天卧床睡眠多,或者白天探访人员多，易造成患者兴奋,另外夜间的过于频繁的护理操作以及翻身大小便护理等,破坏了患者睡眠的完整性，都容易使患者产生焦虑心理,造成睡眠障碍。

3 脑卒中睡眠障碍的护理干预措施

3.1心理护理 脑卒中患者突然由健康的身体成为了肢体活动不能的患者，在短时间内思想上不能接受，多数失眠的发生和持续与心理因素有很大关系，如果这种心理因素长期存在，失眠则会迁延形成慢性失眠。常见的心理因素有远离亲人的孤独寂寞感、对所患疾病的不认识及恐惧感、背离工作和家庭的挫折感、对治病的花费及内疚感。脑卒中患者除了受病理生理因素影响外,往往还担心自己的残疾给家庭带来负担,害怕子女嫌弃自己,而造成焦虑抑郁悲观等情绪[20]。护士这时应多与患者沟通,认真倾听患者的不适,分析患者睡眠障碍的原因,从精神上给予安慰和支持,向患者讲解成功的病例,增加信心,从而积极配合治疗，鼓励患者以积极心态面对疾病,告知患者睡眠与疾病的关系,养成良好的睡眠习惯[21]。

3.2 环境改善 患者从家里来到医院，从熟悉的环境来到陌生的环境，有许多的不适应，护士要帮助患者适应新环境，措施包括详细介绍病区环境、规章制度等，消除患者陌生感，使患者生活起居方便。要加强病区管理，减少探视人员，使病区环境达到清洁、安静、有序，有利于患者休息，根据患者诉求,及时调整病室的温度及湿度；保持病室内通风、氧气充足，睡前、睡后应开窗通风，睡觉时不宜关闭全部门窗；将治疗尽可能放在白天进行，夜间减少操作，将各种仪器音量调低，减少机械声音；医护人员在查房或者操作时做到“四轻”。争取为患者创造一个安静、舒适、整洁的病房，不要增加患者被动觉醒的次数[22]，利于患者养病。

3.3 饮食护理 由于老年人神经性和体液性调节功能下降，消化系统功能减弱，夜间肾功能低下，再吸收能力下降，夜间排尿增加，可影响睡眠质量[23]。患者的饮食习惯与睡眠障碍有关，鼓励患者进食有助于睡眠的饮食，避免吃刺激性食物，睡前可喝些热牛奶、玉米，促进患者睡眠，严禁进食高热量、高脂肪及刺激性的咖啡、浓茶等兴奋性饮料。

3.4 睡眠健康教育 指导患者养成良好的睡眠习惯，白天除了午睡不要超过1h之外，其他时间尽可能不要睡觉,尽可能控制卧床时间。可与患者进行聊天、讲话，让其吃瓜子，病情允许时可去室外进行活动，可进行适当的康复活动，让其感觉白天有些微累。避免睡前过度兴奋，睡觉前不看刺激性书和报纸及电视，不谈论不愉快的事情，睡前可想些愉快的事情，以促进睡眠。指导患者及家属进行睡前温水泡脚,做好个人卫生,协助洗漱、排便，睡前将尿液排尽等[24]。

3.5 并发症护理 脑卒中并发症如糖尿病、高血压、高血脂与睡眠障碍有一定关联，而高血压及糖尿病为脑卒中常见的危险因素，甚至会导致脑梗死或脑出血的发生[25]。任桂卿等[26]通过回顾性调查50例2型糖尿病患者血糖水平和日常睡眠状况，发现在充足睡眠与高质量的睡眠状态下，患者血糖控制良好，而存在睡眠障碍患者，其血糖控制不理想。李海聪等[27]报道,长期的睡眠障碍而导致反复紧张焦虑,使大脑皮质功能失调,从而使小动脉血管收缩,周围血管阻力增加而导致血压升高。 马正磊等[28]报道，睡眠障碍不仅影响患者生活质量、身心健康及神经功能康复，还会导致脑卒中危险因素如高血压、糖尿病加重，致使脑卒中提前发生。因此，要定期监测患者血糖、血压、血脂变化，避免过度劳累和用力过猛,嘱患者按时按量服药,结合护理干预措施，协助患者尽早康复。

3.6 放松训练 放松训练目的是帮助患者减轻身心紊乱的状态，尽快进入睡眠状态。教会患者松弛疗法的技巧,如放松呼吸，给予患者头部、脸部及四肢的按摩，进行温水洗脚按摩，教会患者有意识地去感觉主要肌肉群的紧张和放松，同时间接地松弛紧张情绪等，从而达到放松的目的，有利于睡眠。音乐放松疗法是放松训练的一种主要措施，如听优美的音乐，或听下雨的淅淅沥沥的雨声，让患者尽快进入睡眠状态。

3.7 脑卒中并发肢体活动障碍的睡前指导 肢体疼痛是造成睡眠障碍的常见原因。要求肢体摆放在功能位置，防止患侧肢体受压，如有肢体疼痛，可使用止痛药物，使患者能够在身体较舒适的情况下进行睡眠。肢体康复尽可能安排在白天进行，睡前可进行肢体按摩，进行放松训练，也可以进行情绪上的放松训练，达到睡眠目的[29]。

3.8 诱导睡眠 脑卒中后神经功能缺损与睡眠障碍程度直接关联。经常失眠的脑卒中患者，容易形成一种条件反射，一看到卧室和黑暗就害怕，一看到床就担心，不能入睡，一关灯就紧张，越急越不能入睡。对于这样的患者，可采取松弛自主神经的方法，如热水淋浴、想象过去美化的时光等，使患者心情舒畅有利于睡眠。

3.9 正确应用安眠药物 药物治疗睡眠障碍具有见效快、效果明显等优势，其不足之处是长期服用，易产生认知功能损害、药物残留效应、潜在的成瘾性不良反应[30]。因此,护士应耐心向患者讲解药物的作用及不良反应,严格根据医嘱用药,不得私自更改剂量或者停药,提高药物的安全性及有效性。

3.10 感染护理干预 睡眠与机体的免疫功能有关，睡眠减少，可造成部分免疫球蛋白、补体和T细胞亚群有下降趋势，能增加患者感染的机会，加重病情，影响康复。因此，要让患者明确本病的病因和诱因以及感染的危害性，保持平衡的心态，合理膳食，增强机体抵抗力，从而促进患者快速康复。

4 结 语

脑卒中后睡眠障碍比较常见,其发生不仅与疾病有关,还与多种因素有关。脑卒中引起睡眠障碍表现形式多样，不仅影响患者生活质量，还可导致心理障碍，加重躯体症状，严重影响患者的疾病康复。因此，在临床中医护人员要高度重视，加强综合护理干预，改善患者睡眠质量，促进疾病恢复，减轻患者及家庭负担，提高脑卒中患者的生活质量。

[1] 马正磊，吴宝鑫，程冬敏，等.睡眠障碍与急性轻度脑卒中的关系及影响因素分析[J].华北煤炭医学院学报，2011,13(6)：742

[2] 常进红，钟代曲，曾昌琴，等.舒适护理在脑卒中失眠患者康复中的作用[J].江西医药,2010,45(10):1060-1062

[3] 陈旋，杨期东，张乐，等.急性脑卒中后睡眠障碍及相关因素研究[J].医学临床研究,2009,26(1):32-34

[4] 刘迎春,腾向东,吴德云,等.脑卒中后睡眠障碍相关因素分析[J].中华神经医学杂志,2011,10(4):421-423

[5] 李海聪,陈晓光,田心,等.老年卒中睡眠障碍相关因素分析及中医药与艾司唑仑治疗的比较研究[J].中国中西医结合杂志,2009,29(3):204-207

[6] 周红.脑卒中后睡眠障碍的相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(10):82-83

[7] Iranzo A,Santamaria J,Berengur J,et al.Prevalence and clinical importance of sleep apnea in the fiustnigh tafle rcerebral in farction[J].Neurology,2002,58(6):911-916

[8] 费英俊,赵忠新,范伟女,等.轻度脑卒中急性期睡眠障碍影响因素和失眠者药物干预的疗效分析[J].解放军医学杂志,2010,35(2):212-215

[9] 蒋安杰，裴正斌.急性脑卒中病灶发生部位与患者的睡眠障碍[J].中国临床康复,2005,9(1):80-81

[10] 王娇,梅丽,孟会红,等.脑卒中后睡眠障碍的临床相关因素研究[J].脑与神经疾病杂志,2013,21(4):281-285

[11] 赵爱云，杨勇.脑卒中后睡眠障碍的临床分析[J].中国现代医学杂志，2005,15(17):2702-2704

[12] 杨文明,赵广峰,董婷,等.帕金森病患者的睡眠障碍研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2009,15(12):109-111

[13] 赵萍，陈永顺.脑卒中患者睡眠障碍及精神异常58例分析[J].现代康复,2000,4(4):539

[14] 蒋安杰，裴正斌.急性脑卒中病灶发生部位与患者的睡眠障碍[J].中国临床康复,2005,9(20):80-81

[15] 戴萍,周至明.脑卒中后睡眠障碍及治疗[J].医学综述,2007,13(17):1315-1317

[16] 林参,陈志刚,马丽珍,等.急性脑梗死后并发睡眠障碍的发生机制[J].中西医结合心脑血管病杂志,2011,9(2):169-171

[17] 刘玺玲,胡玉华,宋忙华.65-80岁老年患者睡眠质量与心理状况的相 关性研究[J].中华现代护理杂志,2008,14(21):2250-2251

[18] 陈赛华.脑卒中患者睡眠障碍的护理进展[J].现代护理,2008,14(5):592-593

[19] 蔡萍,金鹤.脑卒中患者睡眠障碍的影响因素与研究进展[J].上海护理,2010,10(3):79-81

[20] 阮经文，郑沛仪.针灸疗法对合并睡眠障碍的早期脑卒中患者运动功能的影响[J].中国康复理论与实践,2000,6(2):73

[21] 戴萍,周志明.脑卒中后睡眠障碍及治疗[J].医学综述，2007,14(17):39-41

[22] 张珀璇，张丽华.护理干预对老年脑卒中患者睡眠质量的影响[J].实用医学杂志,2011,27(3):34-37

[23] 王平,曾慧.老年人睡眠障碍的研究现状[J].中华现代护理杂志,2010,16(36):4454-4456

[24] 蔡萍,金鹤.脑卒中患者睡眠障碍的影响因素与研究进展[J].上海护理,2010,10(3):79-81

[25] 谷玉平,何小燕,陈俊斌,等.急性脑卒中并睡眠障碍120例临床研究[J].吉林医学,2009,14(9):134-136

[26] 任桂卿，李广丽.睡眠障碍对糖尿病患者血糖影响的调查[J].临床医药实践,2010,19(9):698-699

[27] 李海聪,李渊,马明,等.失眠对高血压患者血压的影响[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(11):820-823

[28] 马正磊，吴宝鑫，程冬敏，等.睡眠障碍与急性轻度脑卒中的关系及影响因素分析[J].华北煤炭医学院学报,2011,13(6):742

[29] 李荣环，孙艳，杨洪春，等.放松疗法改善系统红斑狼疮病人症状的研究[J].护理研究,2006,20(5):1184

[30] 瞿萍,陈贵海.失眠的药物治疗[J].临床药物治疗杂志,2012,32(2):51

赵清涛，E-mail:qingtaozh@gmail.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.043

R743.3

A

1008-8849(2015)09-1024-03

2014-09-04