慢性阻塞性肺疾病全球倡议的临床应用：附病例分析

王连青，李 凡



·临床病例分析·

慢性阻塞性肺疾病全球倡议的临床应用：附病例分析

王连青，李 凡

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)是世界卫生组织有关COPD的全球防治性文件，提出了COPD诊断、管理策略。然而，全科医生对该指南的执行有待进一步提高。本文通过对1例COPD病例进行分析，从COPD的诊断、治疗方面演绎GOLD的临床应用。

慢性阻塞性，肺疾病；慢性阻塞性肺疾病全球倡议；疾病管理；全科医学；社区卫生服务

王连青，李凡.慢性阻塞性肺疾病全球倡议的临床应用：附病例分析[J].中国全科医学，2015，18(26)：3216-3218.[www.chinagp.net]

Wang LQ，Li F.Clinical application of the global initiative for chronic obstructive lung disease：case analysis[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3216-3218.

1 病例简介

患者，男，71岁，因“反复咳喘30余年，进行性气促10年，加重1个月”入院。本次发病患者无发热，咳嗽明显加重，以连续单声伴痉挛性咳为主，浓痰增多，痰量1/3～1/2茶杯/d，气促加重，影响正常进食，不能维持日常活动。不规则服用复方甲氧那明、吸入沙美特罗替卡松气雾剂等，不能有效控制症状。过去1年因COPD急性加重发作在当地医院住院治疗1次。患者既往有糖尿病病史，长期服用二甲双胍和格列齐特等。吸烟史50余年，20支/d。无明确药物过敏史。

查体：体温38 ℃，心率80次/min，呼吸频率20次/min，血压130/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。意识清楚，消瘦，呼吸平稳，唇甲无发绀。双侧球结膜无充血水肿，巩膜无黄染；双侧鼻翼无扇动，气管居中。双侧颈静脉暴露，肝颈反流征阳性。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动幅度对称。双侧触觉语颤对称；双肺叩诊呈过清音；双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及双相哮鸣音，右肺可及吸气相湿性啰音。心浊音界缩小，律齐。肺下界和肝浊音界下降。腹平软，全腹无压痛和反跳痛，脾脏肋下未及，双侧肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。双下肢水肿。

实验室检查，血常规：白细胞计数12×109/L，中性粒细胞分数0.85，淋巴细胞分数0.15，血红蛋白120 g/L，红细胞计数4.9×1012/L。肺功能(吸入支气管舒张剂后)：每分钟最大通气量占预计值百分比(MVV%)32%，第1秒用力呼气末容积(FEV1)1.01 L，第1秒用力呼气末容积占预计值百分比(FEV1/pre)69%，第1秒用力呼气末容积/用力肺活量(FEV1/FVC)60%。血气分析(不吸氧)：pH 7.33，血氧分压(PaO2)68 mm Hg,二氧化碳分压(PaCO2)48 mm Hg。心电图:左心室高电压。胸部CT：右肺上叶后段炎性改变，慢性支气管炎，肺气肿，双肺上叶纤维灶，多发肺大泡。

2 分析

2.1 诊断 早期确诊是COPD临床诊断的难点，也影响了早期干预。既往肺功能检查是COPD诊断的金标准[4]，GOLD 2014[3]淡化了肺功能检查的金标准地位，强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状，以及危险因素暴露史的患者均应怀疑COPD。具有上述临床表现者应进一步行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后20 min，若FEV1/FVC<70%，可确定存在持续性气流受限，则诊断为COPD。

本例患者慢性咳嗽30余年，进行性气促10年，有长期吸烟史的危险因素，据此可临床诊断COPD。肺功能检查(吸入支气管扩张剂后)示FEV1为1.01 L，FEV1/pre为69%，FEV1/FVC为60%，据此可确诊为COPD。

2.1.1 分期 COPD分为急性加重期和稳定期，急性加重期患者呼吸道症状恶化，超出日常变异，并导致药物治疗方案的改变；或常有短期内咳嗽、咳痰、气促和/或喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，伴有发热等炎症明显加重的表现。稳定期患者咳嗽、咳痰和气促等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重期前的状态[4]。

本例患者咳嗽加重，痰量增加且伴有脓性痰，呼吸困难明显加重，日常所用药物难以维持症状，处于COPD急性加重期。

2.1.2 严重程度评估 根据患者症状、气流受限程度、急性加重风险、并发症4个方面进行综合评估，将COPD严重程度分为A～D 4组。

国外常用的山洪灾害预警指标主要分为临界雨量、临界水位和临界流量3种。目前，采用的山洪预报预警方法有分布式水文模型山洪预报预警和动态临界雨量指导两种。

2.1.2.1 症状 COPD评估测试(CAT)和改良英国医学研究会呼吸困难指数(mMRC)从咳嗽、咳痰、胸闷、活动受限等方面评价患者症状严重程度，其中，CAT评分<10分为A、C组，≥10分为B、D组；mMRC评分0～1分为A、C组，≥2分为B、D组。本例患者mMRC评分为4分，判定为B组或D组。

2.1.2.2 气流受限程度 根据患者FEV1/FVC和FEV1/pre将气流受限程度分为4级，Ⅰ级:FEV1/FVC<70%，FEV1/pre≥80%；Ⅱ级：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1/pre<80%；Ⅲ级:FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1/pre<50%；Ⅳ级:FEV1/FVC<70%，FEV1/pre<30%。根据GOLD2007[4]，FEV1/pre<50%且合并呼吸衰竭患者同样判定为Ⅳ级，但在GOLD2011[5]不再将合并慢性呼吸衰竭作为Ⅳ级的判定指标。Ⅰ～Ⅱ级为A、B组，Ⅲ～Ⅳ级为C、D组。本例患者FEV1/pre为69%，FEV1/FVC为60%，则肺功能Ⅱ级。

GOLD2013[1]对肺功能检查结果的选取做了修改，FVC及FEV1取3次测量的最大值，且3次测量的最大值及最小值相差小于5%或0.15 L，否则需重新检查。

2.1.2.3 急性加重风险 患者过去1年内发生2次或2次以上急性加重，或因急性加重而住院1次，或FEV1/pre<50%，提示高风险，为C、D组，否则为低风险，为A、B组。本例患者在过去1年因COPD急性加重发作而入院治疗，判定为C组或D组。

2.1.2.4 合并症 GOLD2014指出，有合并症的COPD患者急性加重发生率和病死率高于无并发症患者，COPD常见合并症包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等[3]。在对患者制定个体化治疗方案时，除根据不同级别采用不同的治疗方案，还需根据合并症给予相应治疗。

2.1.2.5 综合评估 COPD患者病情严重程度的综合评估见表1。本例患者虽然肺功能分级为Ⅱ级，但过去1年因COPD急性加重发作住院1次，且mMRC评分为4分，故严重度评估为D组，诊断应为：COPD(D组)，急性加重期。若患者CAT评分与mMRC评分不在同一组，则取病情严重程度较高的组别。

表1 COPD的综合评估

注：mMRC=改良英国医学研究会呼吸困难指数，CAT=COPD评估测试

2.2 治疗 COPD患者综合评估结果是病情进展、临床预后和进行临床干预的重要依据。GOLD2014强调COPD治疗的目标既要快速缓解和减轻症状，也要注意降低未来不良健康事件的发生风险[3]。根据患者症状、肺功能、急性加重风险和合并症，推荐个体化治疗方案。需指出的是，药物吸入治疗是COPD的首选治疗方式，其次是静脉滴注或口服。

2.2.1 GOLD2014阶梯治疗方案 常用短效β2受体激动剂(SABA)有沙丁胺醇、特布他林，均有片剂和针剂；常用长效β2受体激动剂(LABA)有沙美特罗、福莫特罗；常用吸入糖皮质激素(ICS)有氟替卡松、布地奈德、丙酸倍氯米松。由于局部吸入激素不良反应少于全身应用激素，且直接作用于呼吸系统，因此推荐为首选治疗。吸入8 mg布地奈德相当于静脉应用40～60 mg甲泼尼龙的效果。常用的抗胆碱能吸入药物包括短效溴化异丙托溴铵和长效噻托溴铵。GOLD2014阶梯治疗方案[3]见表2。

根据本例患者诊断、分期和综合评估，治疗方案为ICS+LABA或长效抗胆碱能药物(LAMA)。目前，上述药物在国内许多地区不在医疗保险药物目录内，或部分基层医院没有上述药物。若无法取得上述药物，则采取SABA和/或SAMA的替代治疗方案，但其控制症状的时间或程度不如长效药物。

2.2.2 合并糖尿病的治疗 COPD合并糖尿病患者血糖水平较难控制，死亡风险增高[4-6]。因此，对COPD合并糖尿病的患者，在不改变COPD治疗的同时，按照糖尿病相关指南进行同步治疗。本例患者血糖控制良好，继续服用格列齐特和二甲双胍治疗。

糖皮质激素是改善COPD患者呼吸困难不可替代的药物，但其又可引起血糖波动[4]。应用糖皮质激素时，及时调整降糖药物的种类和剂量，特别是胰岛素的剂量。在病情得到基本控制后，及时停用全身激素，GOLD2014建议全身使用激素3～5 d后可以直接停药[3]。另外，需要注意药物之间的相互作用，如沙丁胺醇与肾上腺素能受体激动剂联合使用则有升高血糖和血压的作用，需监测血糖和血压的变化。

表2 GOLD2014阶梯治疗方案

注：SABA=短效β2受体激动剂，SAMA=短效抗胆碱能药物，LABA=长效β2受体激动剂，LAMA=长效抗胆碱能药物，ICS=吸入糖皮质激素，PDE-4抑制剂=磷酸二酯酶抑制剂；备选药物可单用，或与首选和次选药物联合应用

2.2.3 抗生素的应用 细菌感染是引起COPD患者急性加重发作的常见原因[4]，但并非所有患者急性加重由细菌感染所致，因此GOLD2014对患者应用抗生素的指征进行详细规定。如果患者咳嗽、痰量及呼吸困难加重3个症状同时具备，则考虑细菌感染，可以应用抗生素；如果具备其中2个症状，需结合其他检查(如血常规、胸片等)或根据是否需机械通气治疗，进行判断；如果仅其中1个症状加重，一般不考虑细菌感染。GOLD2014对选择抗生素的种类、使用方法、疗程、停药指征等方面均有严格的规范。本例患者3个症状同时具备，考虑细菌感染。GOLD2014指出COPD急性加重期常见致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，可予第二代头孢类抗生素控制感染。

除细菌感染外，病毒、不典型致病菌、真菌也可引起COPD患者急性加重发作[7]。在肺小动脉栓塞、心功能不全、气胸、心律失常和环境因素(如雾霾、刺激性烟雾)等诱因作用下，缺氧加重同样是引起COPD急性加重的常见原因。

2.2.4 其他治疗[6]氨溴索、乙酰半胱氨酸等黏液溶解剂可改善患者咳痰症状。N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等抗氧化剂可减少COPD急性加重发作次数。目前临床上对免疫调节剂用于COPD尚有争论，指南中不推荐常规使用。灭活和减毒流感疫苗接种1～2次/年，可有效减少急性加重发作次数和降低病死率。一般患者均可予以2～3 L/min氧疗，对符合家庭氧疗指征患者可予以家庭氧疗。

2.3 新概念 随着临床对COPD认识的深入，GOLD2014提出支气管哮喘重叠COPD(ACOS)和COPD合并支气管扩张2个新概念。研究表明，同时具有哮喘和COPD的患者发生急性加重的次数增加，生活质量下降，肺功能下降更为迅速，且病死率增高[7-8]。

与单纯COPD患者比较，COPD合并支气管扩张患者COPD急性加重病程延长，病死率增加[9-10]。COPD合并支气管扩张患者是否需要更长疗程地口服或吸入抗生素以预防急性加重，临床尚不确定。

[1]Li F,Cai Y,Zhu Y,et al.The evaluation of general practitioners′ awareness/knowledge and adherence to the GOLD guidelines in a Shanghai suburb[J].Asia Pac J Public Health,2015,27(2):NP2067-2078.

[2]Li F,Cai YY,Xu X,et al.An investigation on knowledge of control and prevention for chronic obstructive pulmonary diseases among general practitioner in community health service centers[J].Chinese Journal of General Practitioners,2009,8(2):104-107.(in Chinese) 李凡,蔡映云,徐迅,等.社区全科团队慢性阻塞性肺疾病防治基本知识调查[J].中华全科医师杂志,2009,8(2):104-107.

[3]Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[EB/OL].[2014-12-20].http://www.goldcopd.org.

[4]Baker EH,Janaway CH,Philips BJ,et al.Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Thorax,2006,61(4):284-289.

[5]Mannino DM,Thorn D,Swensen A,et al.Prevalence and outcomes of diabetes,hypertension and cardiovascular disease in COPD[J].Eur Respir J,2008,32(4):962-969.

[6] 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)[J].中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(6):541-551.

[7]Kiljander T,Helin T,Venho K,et al.Prevalence of asthma-COPD overlap syndrome among primary care asthmatics with a smoking history:a cross-sectional study[J].NPJ Prim Care Respir Med,2015,25:15047.

[8]Kim MA,Noh CS,Chang YJ,et al.Asthma and COPD overlap syndrome is associated with increased risk of hospitalization[J].Int J Tuberc Lung Dis,2015,19(7):864-869.

[9]Mao B,Lu HW,Li MH,et al.The existence of bronchiectasis predicts worse prognosis in patients with COPD[J].Sci Rep,2015,5:10961.

[10]Gatheral T,Kumar N,Sansom B,et al.COPD-relatedbronchiectasis:independent impact on disease course and outcomes[J].COPD,2014,11(6):605-614.

(本文编辑：吴立波)

Clinical Application of the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease：Case Analysis

WANGLian-qing，LIFan.

XinbangCommunityHealthServiceCenter,Shanghai201605,China

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD),a document issued by WHO,aims to promote the prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).It gives the strategies of diagnosis and management of COPD.However,the implementation of the guideline needs to be further improved.Through the analysis of a case of COPD,this paper introduces the clinical application of GOLD from the aspects of the diagnosis and treatment of COPD.

Chronic obstructive，pulmonary disease；GOLD；Disease management;General practice；Community health services

上海市卫生局课题(20124218)；上海市科委引导项目(124119b0700)

201605上海市新浜镇社区卫生服务中心(王连青)；南京医科大学附属上海松江中心医院呼吸内科(李凡)

李凡，201600上海市，南京医科大学附属上海松江中心医院呼吸内科；E-mail：lindberg@yeah.net

R 563.9

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.023

2015-01-08；

2015-07-24)