全程护理在尘肺患者经支气管镜全肺大容量灌洗中的应用研究

詹仲春 彭坚 万晶晶 朱香 熊文静

(湖南省职业病防治院，中国 长沙 410007)



全程护理在尘肺患者经支气管镜全肺大容量灌洗中的应用研究

詹仲春 彭坚 万晶晶 朱香 熊文静

(湖南省职业病防治院，中国 长沙 410007)

目的 探讨全程护理干预措施对尘肺患者经支气管镜全肺大容量灌洗治疗的影响。方法 将145例经支气管镜行全肺大容量灌洗治疗的尘肺患者随机分为对照组和观察组，观察组75例给予全程护理干预措施，对照组70例接受传统护理服务。观察两组患者术中焦虑、恐惧程度、术中耐受满意度及出院后肺康复训练执行情况。结果 与对照组相比， 观察组患者的焦虑、恐惧程度降低(P<0.01)，其耐受满意度明显提高(P<0.05)，出院后肺康复训练执行情况明显提高(P<0.01)。结论 全程护理干预措施可降低尘肺患者经支气管镜全肺大容量灌洗治疗中的紧张、焦虑、恐惧程度；提高患者的耐受能力，增加患者满意度；提高患者长期肺康复训练意识。

全程护理干预； 尘肺； 支气管镜； 全肺灌洗治疗

肺灌洗术是目前治疗尘肺病的主要方法之一，我院2006年开始运用肺灌洗技术治疗尘肺病，分别开展了全麻下大容量全肺灌洗及局麻下支气管肺泡灌洗两种模式。全麻下大容量全肺灌洗对患者自身条件要求高，普及率低，而传统的局麻下支气管肺泡灌洗每次只能灌洗一个肺段，灌洗量仅200～300 mL，完成一次全肺灌洗需一个多月时间。2011年，我科尝试在局麻下经支气管镜行全肺大容量灌洗，通过改良麻醉方法，改进灌洗技术，全程护理干预，提高了患者耐受能力与满意度，治疗效果接近全麻下大容量全肺灌洗术，且患者康复治疗意识提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年1月在我院行经支气管镜全肺大容量灌洗治疗的尘肺患者145例，纳入标准：按照GBZ70-2009《尘肺病诊断标准》诊断为尘肺病。患者均为男性，年龄45～55岁，从事粉尘作业时间平均16.1年，均无支气管肺泡灌洗禁忌症。采用简单随机分组法将145名患者随机分为两组，观察组75例，平均年龄49.2岁，初中及以下文化66例，高中及以上文化9例，其中，一期尘肺51例、二期尘肺24例、三期尘肺0例；对照组70例，平均年龄48.5岁，初中及以下文化62例，高中及以上文化8例，其中，一期尘肺48例、二期尘肺22例、三期尘肺0例。两组患者年龄、性别、接触粉尘时间、文化程度、尘肺期别、肺功能检查及动脉血气检查结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组于肺灌洗前后给予常规护理措施，观察组在此基础上予以全程护理干预。具体方法如下。

1.2.1 术前护理干预

1.2.1.1 患者准备 (1)患者心理准备：多数患者对肺灌洗治疗方法感到陌生，术前一日责任护士与灌洗医师共同访视患者，详细讲解肺灌洗操作方法及配合要点，让患者清楚整个灌洗过程及配合方法，告知患者在灌洗过程中可能出现哪些不适，让患者从心理上依赖、依从医护人员，消除其茫然无措的紧张恐惧心理。(2)患者耐受能力训练：灌洗过程需要置患者于去枕仰卧、头部固定的被动体位，往往会增加患者不适感，难以耐受。术前1～3 d训练患者去枕仰卧位及深呼吸自我放松方法，减少体位不适而诱发紧张咳嗽；告知患者为了减少操作中插管造成的感官刺激，我们会用棉片遮住其眼睛，术前体位训练的同时进行相应的适应训练，提高耐受能力。

1.2.1.2 物品准备 常规肺灌洗用物：灌洗液保持在37 ℃，温度过高，可引起肺泡变性，使肺内毛细血管破裂出血，温度过低，可引起小气道痉挛、毛细血管收缩，影响气体弥散[1]；完好备用的支气管镜；通畅的负压吸引装置。

1.2.1.3 正确执行改良麻醉方法 (1)对照组麻醉方法：术前肌肉注射安定10 mg；麻黄碱纱条填塞鼻腔；丁卡因原液1 mL咽喉表面喷三次，每次间隔5 min，然后再以1∶1丁卡因液2 mL含3次，每次5 min。(2)观察组麻醉方法：术前肌肉注射哌替啶50 mg、静脉注射生理盐水2mL、地塞米松10 mg、麻黄碱5 mg；麻黄碱纱条填塞鼻腔；咽喉表面丁卡因原液2 mL含3次，每次间隔5 min。利多卡因雾化吸入麻醉10～15 min，麻醉过程由护士全程陪同。

1.2.1.4 环境准备 环境清洁、安静，关好门窗，温湿度适宜。

1.2.2 术中护理干预

1.2.2.1 置患者于合适体位 去枕仰卧，头部两侧置小枕，使头部固定、四肢适当放松，必要时髋部加约束带，防止发生坠床等意外；做好生命体征监测，重点注意血压、血氧饱和度；血氧饱和度低于90%时暂停灌洗，加大氧流量，指导患者经鼻腔吸气，用嘴呼气。

1.2.2.2 熟练掌握灌洗操作配合技巧 注入灌洗液速度要均匀，同时严密观察患者反应，出现咳嗽时不可注液，通过反复实践，我们采用吸气时注液、呼气时吸出，可减少刺激，利于灌洗液的彻底吸出；每次注入30～40 mL，观察回收液量、性状，尽量减少气道反应、咳嗽等不适，提高患者的耐受力。吸引负压保持在0.04～0.06 mPa，避免因压力过低导致灌洗液回抽不彻底或压力过高损伤气道黏膜。

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1.2.2.3 术中心理支持 护士可通过轻抚、握手等方式表达对患者的理解和安慰，消除其紧张恐惧心理，将插镜时的异物感、排斥反应降到最低。如出现不适，及时调整，鼓励患者放松，平静度过。

1.2.2.4 音乐疗法 音乐疗法可减轻手术患者的焦虑程度和维持血压稳定[2]。常规在操作室内播放轻柔的音乐，以转移患者注意力，缓解恐惧、焦虑心理，提高应激能力。并根据患者喜好采用个性化的音乐疗法，以患者感觉轻松舒适为宜。

1.2.2.5 加强用药护理 因麻醉过程中使用了哌替啶与麻黄碱，术中、术后均应严密监测患者生命体征；灌洗完毕在监护室休息30 min，生命体征及血氧饱和度正常，患者无不适，由医务人员护送回病房，并与病房做好交接工作。

1.2.3 术后护理 (1)指导患者有痰轻轻咳出，用温开水漱口，观察痰液性状，是否有痰中带血；禁食、禁饮2 h。(2)半坐卧位，给予高流量吸氧30 min，监测血氧饱和度。(3)密切观察病情，如术后出现咽喉不适，避免大声说话，饮食宜清淡；如有轻微头晕、头痛、睡眠欠佳，加强巡视，一般24 h内消失。

1.2.4 全程健康宣教与专业肺康复训练指导 (1)向患者宣教尘肺病基础知识，劝导戒烟，指导有效咳嗽排痰、加强营养、规范服药，避免有害气体刺激、避免感冒、规律生活。(2)尘肺病变呈进行性发展，病程迁延漫长，采用腹式呼吸、缩唇呼吸能增加呼吸肌肌力和耐力，减轻患者主观和劳力性呼吸困难，改善呼吸困难症状，提高生活质量[3]。全身性呼吸操可以锻炼和增强患者的体力及活动能力，进一步改善肺功能，达到减轻症状、增加活动能力、改善生活质量、减少再住院率的目的[4]。教会患者腹式呼吸、缩唇呼吸及全身性呼吸操，帮助患者制定个性化的长期康复治疗方案。(3)针对尘肺病的特点，实施“716”模式电话回访，即分虽在出院后第7天、1个月、6个月回访，了解患者出院后情况、指导正确的肺康复训练方法，督促患者坚持肺康复训练，达到延缓病情进展、提高生活质量的目的。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 观察指标 患者紧张、焦虑、恐惧程度；咽喉异物感、呛咳、咳嗽症状；患者耐受满意度；出院后规范肺康复训练执行情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，检验水准α=0.05，两组间率的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组患者紧张、焦虑、恐惧程度比较结果 为了便于统计，Ⅱ级和Ⅲ级两项合并进行统计，χ2=34.72，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者紧张、焦虑与恐惧程度比较 例

2.2 两组患者耐受满意度结果 为了便于统计，较难耐受和不能耐受两项合并进行统计χ2=9.14，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者耐受满意度比较 例

2.3 两组患者出院后肺康复训练执行结果 为便于统计，间断执行和未执行两项合并进行统计。χ2=68.84，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者出院后肺康复训练执行情况比较

3 讨论

3.1 术前充分做好患者的自身准备与心理支持 经支气管镜全肺大容量灌洗与传统支气管肺泡灌洗比较，灌洗肺段及每次灌洗量大幅增加、时间也相应延长，患者始终处于清醒状态，存在恐惧心理；加上尘肺患者本身都有不同程度的呼吸困难、咳嗽、咳痰症状，灌洗过程中灌洗液反复冲洗、回抽，可加重患者咳嗽症状，导致操作不顺利，影响灌洗效果。患者对肺灌洗术的耐受程度与他接受灌洗时的心态、配合技巧有很大关系，所以术前充分评估患者情况，为其提供充分的心理支持与相关指导、做好适应性训练，使其提高对灌洗术的认知与接受程度，掌握配合技巧，做好身心两方面的准备，能大大减轻患者焦虑恐惧程度，提高术中耐受能力。

3.2 麻醉过程中的护理干预能保证良好的麻醉效果 观察组中，将肌肉注射安定改为肌肉注射哌替啶加静脉注射地塞米松与麻黄碱，增强了镇静效果与患者的耐受能力[6]；并且省掉了咽喉表面喷药3次的步骤，直接用丁卡因原液2 mL含药三次，实践证明，能达到同样的麻醉效果，却减少了15 min的时间，患者的焦虑情绪明显缓解。由于术前用药改用了镇静效果较强的哌替啶，整个麻醉过程由护士全程监护，随时观察患者的反应，避免跌倒等意外发生；并及时准确地执行咽喉部含药及鼻腔填塞等表面麻醉程序，保证了麻醉效果及患者安全。

3.3 灌洗操作中护士的配合需熟练默契 灌洗操作由一名医生与一名护士配合完成，当医生将纤支镜插到合适的部位后，护士应做好配合工作：包括选择适当的时间推注灌洗液、掌握好推注速度及每次推液量；把握好推注灌洗液后回抽的时间，调节好吸引压力；灌洗过程中患者若出现不适，怎样及时妥善处理；术中何时追加气管内麻醉等问题，都需要医生与护士非常默契地配合。

3.4 术中的舒适护理与心理支持 整个灌洗过程患者都必须保持一个去枕平卧的固定位置，而灌洗的肺段越多，灌洗量就会越大，自然灌洗时间也会相应延长，很多患者感觉长时间地保持去枕平卧位很难受，所以灌洗前要置患者于最舒适的位置，如颈部两侧塞一些软的棉片等使其头部尽量得到放松；灌洗操作中可以根据情况变换一下手臂及下肢的摆放角度，适当放松一下各个关节；灌洗间隙适当按摩肩颈部等等。另外，从准备灌洗到灌洗结束，整个过程中的心理支持对灌洗是否能顺利完成也至关重要，医护人员应始终保持亲切的态度，时刻体现对患者的支持与关心、爱护。

3.5 术后护理干预能促进灌洗后的恢复，巩固灌洗效果，减少并发症发生，促进患者康复。

灌洗完毕，由灌洗室医护人员护送患者回病房，与病室做好交接班，病房护士应全面了解患者情况：掌握患者的生命体征，了解灌洗过程中是否有血压波动、是否有灌洗液残留等等。加强术后巡视：指导患者正确排痰；发现患者有呛咳等情况应及时指导、妥善处置；正确调整氧流量保持血氧饱和度稳定；继续给予心理支持与生活上的关心、照顾，避免因残留灌洗液返流导致呛咳、误吸甚至窒息等并发症，帮助患者顺利渡过恢复期。

3.6 全程健康宣教与康复训练指导，让患者提高对自身疾病的认识，熟练掌握肺康复锻炼的方法；术后半年内三次电话回访是我们针对尘肺患者制定的特殊回访方式，因为尘肺患者的康复治疗是一个长期过程，将护理干预措施延伸至家庭，让患者对肺康复锻炼从陌生到接受、再到主动坚持，有效督促患者长期坚持肺康复锻炼，达到巩固治疗效果、改善患者肺功能、提高生活质量的目的。

在局麻下经支气管镜行全肺大容量灌洗技术，经过我院技术团队反复临床实践，大胆探索，并不断改进与提高，降低了全麻下才能做全肺灌洗的门槛与风险，普及了全肺灌洗，同时缩短了住院时间，降低了住院费用。本研究说明全程护理干预为该项技术的实施提供了保证,同时提高了患者长期康复锻炼的意识，利于治疗效果的巩固，值得临床推广。

[1] 中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组.纤维支气管镜临床应用指南[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(3)：134-135.

[2] 吴荣,陈芬荣.音乐疗法对手术患者焦虑影响的Meta分析[A].中华护理学会全国中医、中西医结合护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C].2009.

[3 杨泽,徐莉.尘肺病的治疗方法与进展[J].中国疗养医学,2014,23(4):303-305.

[4] 何海英.健康教育配合呼吸操锻炼对尘肺患者肺功能的影响[J].实用医院临床杂志，2012 ，9(6)：184-186.

[5] Johnson MH.How does distraction work in the management of pain [J].Current pain and headache reports,2005,(9)2:90-95.

[6] 李颖.尘肺支气管肺泡灌洗治疗中改良麻醉方法的效果[J].中华劳动卫生职业病杂志，2013，31(3).221-222.

詹仲春(19-)，

2015--)

文献标识码： 文章编号：1002-6975(2015)23--