十二指肠降部静脉曲张破裂出血1例

十二指肠降部静脉曲张破裂出血1例

韩冰*高鹏王慧

上海交通大学附属第一人民医院分院消化科消化内镜中心(200081)

病例：患者男性，53岁，以“黑便半天”于2013-09-25至上海交通大学附属第一人民医院分院就诊。患者入院前半天进食后出现中上腹闷胀不适，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后解柏油样便3次，每次约200 g，不成形，伴头晕、乏力，无其他特殊不适。既往有乙型肝炎肝硬化病史15年，未接受正规治疗；高血压病史6年，长期口服替米沙坦，血压控制在正常范围内；诊断肝硬化后已戒烟酒，否认其他特殊病史。追问病史，患者于2012-08-03首次发生消化道出血，次日于上海某三甲医院行胃镜检查，提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。2012-08-07入住第一人民医院分院消化科，结肠镜、胶囊内镜检查示全结肠和小肠均未见明显异常；上腹部增强CT检查提示肝硬化，脾大，腹水，胃底、右肾周、脾静脉曲张，肝实质内多发小结节影，考虑硬化结节可能。予内科保守治疗，好转后出院。

入院查体：神志清，慢性病面容，巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，心肺听诊均无明显异常。急诊血常规：白细胞7.52×109/L，中性粒细胞80.4%，红细胞3.64×1012/L，血红蛋白117 g/L，血小板72×109/L；凝血功能：凝血酶原时间15.2 s；肝功能：总胆红素64 μmol/L，血氨80 μmol/L，ALT、AST均在正常范围内。予禁食、抑酸、降低门静脉压力等治疗。入院7 h后间断解鲜血便，无呕血，胃镜检查见十二指肠降部数条曲张静脉呈蛇样迂曲隆起，表面呈紫色，局部表面见糜烂溃疡灶，肠腔 内可见新鲜血液(图1)。患者出血量大，总计已超过2 500 mL，出现失血性休克表现，内科保守治疗无效，与家属沟通后转入外科行剖腹探查术。术中见肝脏结节样改变，胃底贲门未见明显曲张静脉，十二指肠降段周围见大量曲张静脉包绕，直径最大1.5 cm，予逐步游离曲张静脉团并切除。术中患者并发弥散性血管内凝血，腹腔以及创口大量渗血，经积极抢救无效死亡。

讨论：异位静脉曲张(ectopic varices)是指食管胃底以外部位的门体循环静脉侧支形成，检出率因检查方式、患者人群、门静脉高压病因不同而异[1]，发生部位包括十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胃、肠道造瘘口等，亦可发生于腹腔其他部位，如腹膜后、腹壁、胆道、阴道、膀胱等，可单独存在或伴有其他部位静脉曲张。门静脉高压所致的十二指肠静脉曲张，曲张静脉通常位于黏膜下层，因此内镜下检出率极低，仅为0.4%，主要病因包括肝硬化、特发性门静脉高压、肝外门静脉高压、手术创伤史等，发生部位以十二指肠球部最为常见，其次为降部[2-3]，常与食管胃底静脉曲张伴发。据文献报道，异位静脉曲张破裂出血在所有静脉曲张破裂出血中仅占1%~5%[1]，但十二指肠曲张静脉一旦发生破裂出血，因出血量大且难以鉴别出血部位，死亡率可达40%[4]。

目前十二指肠静脉曲张的治疗方法主要包括单纯曲张静脉结扎、十二指肠切除术、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、门体静脉分流术，内镜下硬化剂/组织黏合剂注射、血管栓塞术等。文献报道中急诊外科曲张静脉结扎切除术、内 镜下组织黏合剂注射、球囊闭塞逆行经静脉闭塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)等是治疗十二指肠静脉曲张、控制急性曲张静脉破裂出血的有效方法[3,5-6]，但多为个案报道。由于患者多合并肝硬化等基础疾病，存在凝血功能异常，加之十二指肠解剖结构和位置特殊，曲张静脉分流量大、流速快、肠壁菲薄，上述治疗方法的应用均受到一定限制，并可能出现再出血、术后肝性脑病、十二指肠穿孔、异位栓塞等情况，目前尚无充分数据能明确某种治疗方法对十二指肠曲张静脉破裂出血最为有效。

A、B：曲张静脉局部表面见糜烂溃疡灶； C：肠腔内见新鲜血液

图12013-09-26胃镜检查见十二指肠降部静脉曲张

本例患者有长期肝硬化病史，存在门静脉高压，本次入院前一年首次发生消化道出血时，胃镜、结肠镜和胶囊内镜检查均未见明显消化道静脉曲张存在， 但上腹部增强CT检查提示胃底、右肾周、脾静脉曲张。本次因再次出现消化道出血症状入院后，胃镜检查见十二指肠降部曲张静脉，表面见糜烂溃疡灶，肠腔内见新鲜血液。考虑到不同医院、不同科室(内镜和影像学)、不同医师同时对同一部位病变漏诊的概率非常之低，且本例患者本次入院胃镜检查发现十二指肠降部静脉曲张后，再次调阅其一年前的胶囊内镜影像资料，亦未见十二指肠异常表现，因此可以认为此次检出的十二指肠静脉曲张是在近一年内迅速发展起来的。文献报道中肝硬化合并孤立性十二指肠静脉曲张破裂出血并不多见[3]，病程一年内出血者更为罕见，需考虑是否合并其他加大侧支循环开放、加速分流的因素，如肝外门静脉闭塞等，然而本例患者因病情进展迅速而未能及时行相关影像学检查以明确这一推测，最终因术中并发弥散性血管内凝血而加重原有病情，导致死亡。

对本例十二指肠降部静脉曲张破裂出血患者的诊治体会为：首先，对于肝硬化门静脉高压患者，尤其是合并消化道出血者，如在常规部位(食管、胃底)未发现曲张静脉，需高度警惕异位静脉曲张的存在，须进镜至十二指肠降部仔细观察肠腔黏膜有无异常，必要时可行胶囊内镜和结肠镜检查以明确有无消化道其他部位静脉曲张；其次，对于肝硬化门静脉高压患者，有必要行门静脉系统影像学检查如彩色多普勒超声检查、多层螺旋CT或磁共振门静脉成像术等，以全面了解和评估多种门体静脉侧支循环开放状态、门静脉血栓等情况；此外，对于明确存在十二指肠静脉曲张的患者，病情稳定时以一级预防为主，积极治疗原发疾病，如服用非选择性β受体阻滞剂、行肝移植术等以降低门静脉压力，在急性出血的情况下，则应根据曲张静脉部位以及患者具体情况，考虑选择内镜治疗、血管介入治疗还是外科手术为首选治疗方法。

参考文献

1 Helmy A, Al Kahtani K, Al Fadda M. Updates in the pathogenesis, diagnosis and management of ectopic varices[J]. Hepatol Int, 2008, 2 (3): 322-334.

2 Hashizume M, Tanoue K, Ohta M, et al. Vascular anatomy of duodenal varices: angiographic and histopathological assessments[J]. Am J Gastroenterol, 1993, 88 (11): 1942-1945.

3 Rudzki S, Dryka T, Wilczyński P, et al. Varices of the descending duodenum explored during emergency gastro-duodenal resection for upper gastrointestinal haemorrhage. Case report[J]. Pol Przegl Chir, 2013, 85 (5): 279-283.

4 Khouqeer F, Morrow C, Jordan P. Duodenal varices as a cause of massive upper gastrointestinal bleeding[J]. Surgery, 1987, 102 (3): 548-552.

5 Kim HH, Kim SE. Ruptured Duodenal Varices Successfully Managed by Endoscopic N-butyl-2-cyanoacrylate Injection[J]. J Clin Med Res, 2012, 4 (5): 351-353.

6 Hashimoto R, Sofue K, Takeuchi Y, et al. Successful balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for bleeding duodenal varices using cyanoacrylate[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19 (6): 951-954.

(2014-11-20收稿；2014-11-28修回)

*Email: sh_hanbing@sina.com

关键词异位静脉曲张；十二指肠静脉曲张；门静脉高压；胃肠出血；诊断

Variceal Bleeding of Descending Duodenum: A Case ReportHANBing,GAOPeng,WANGHui.DepartmentofGastroenterologyandHepatology,DigestiveEndoscopyCenter,BranchofShanghaiFirstPeople’sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai(200081)

Key wordsEctopic Varices;Duodenal Varices;Portal Hypertension;Gastrointestinal Hemorrhage;Diagnosis

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.06.012