悟《伤寒论》顾盼脾胃元气之秘

曾祺，陈琦辉

福建中医药大学附属南平人民医院，福建 南平 353000

悟《伤寒论》顾盼脾胃元气之秘

曾祺，陈琦辉

福建中医药大学附属南平人民医院，福建 南平 353000

《伤寒论》；脾胃元气；六经

《内经》有云：“有胃气则生，无胃气则死”“胃气为本”；胃气，是脾胃对饮食、水谷转输和消化吸收的功能，是“胃主受纳”“脾主运化”“脾升胃降”的生理活动的具体反映。《素问·厥论》曰：“脾为胃行其津液者也。”脾胃将水谷精微转化为气血津液，是人生存之根本；顾盼脾胃元气始终贯穿于整个中医学术体系。张仲景发《内经》之微，所著《伤寒论》为治疗外感热病方书之祖，处处注意顾盼脾胃元气，并将其贯穿始终，无论发病学，治疗学之辨证、立法、方药，或药后宜忌及调养。诚如明代徐春甫研究《伤寒论》时指出：“汉张仲景着《伤寒论》，专以外伤为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者。”［1］千百年来，这种思想又不断被历代医家充实、发展，直至今日，仍广泛有效地指导着中医临床。以下分经论述《伤寒论》如何顾盼脾胃元气。

1　太阳病

太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之（12）。阳浮指寸脉浮，卫气浮盛；阴弱，指尺脉弱，营阴不足；胃为卫之本，脾为营之源，若脾胃运化失调营卫不和，则不能抵御风寒之邪；胃气不足，肌腠疏松，卫气在外与邪争，故发热；营阴不能内守则汗出；肺胃失和，故鼻鸣干呕。太阳中风用桂枝汤，金成无己《伤寒明理论》云：“桂枝同姜枣，不特专于发散之用，以脾主为胃行其津液，姜枣之用，专行脾之津液，而和荣卫者也”［2］。服药与药后调护是治疗过程中不可或缺的重要环节，仲景不仅在太阳中风发病、辨治充分体现了顾盼脾胃元气观，药后宜忌及调养也不忘顾护胃气，如“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”。徐灵胎曰：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。《内经》云：‘谷入于胃，以传于肺’，肺至皮毛，汗所从出，粥充胃气以达于肺也。”［3］发汗必滋化源，固中土，而腠理密；其服法亦言明“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂”，汗出，以“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离”，因汗乃中焦水谷之津，过汗必伤中，则正气无以后援，“病必不除”；若服后汗出病愈，“停后服，不必尽剂”，强调了中病即止，且不可不及的用药法度。“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，以防伤胃恋邪，影响疗效。太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈（71），过汗胃津亏，强调“少少与饮之”，以免胃弱水停；无不体现仲景重视通过调节饮食，尽快恢复脾胃功能的指导思想。

峻下水饮之十枣汤（152），为太阳中风，兼有水饮之患而设，饮停胸胁，下趋于肠则下利，上逆于胃则呃逆，方中甘遂、芫花、大戟都是峻猛有毒之品，易伤伐脾胃，然服药方法“以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末”，以大枣肥者煎汤调服，以顾盼脾胃元气，使邪去而不伤正。“得快下利后，靡粥自养”，伤寒方中用粥很多，寒湿结胸服白散方，“不利，近热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯（141）”，米粥易消化，一则不碍胃气之恢复，亦可护胃助药力。吴谦《医宗金鉴·伤寒要诀》云：“新愈之后，脏腑气血皆不足，营卫未通，肠胃未和，惟宜白粥静养。”［4］然今人滋补多喜参胶草，而弃“良药”米粥不用。

2　阳明病

阳明病，胃家实是也（180）。“胃家实”包括阳明经证和阳明腑证；阳明经证治疗宜清热保津，立白虎汤方；阳明腑证或润下或攻下或导下，立麻子仁丸、承气汤等诸方。

清热保津之白虎汤（219），为阳明经证之主方，后世温病学家又以此为治气分热盛之代表方剂，方中重用石膏辛甘大寒，主入肺胃气分，善能清阳明气分大热，并能止渴除烦，知母苦寒质润，既助石膏清肺胃之热，又滋阴润燥，救已伤之阴津，以止渴除烦，粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒伤中之弊，使祛邪而不伤正［5］。白虎加人参汤（168）加人参益胃生津、兼顾脾胃，治疗阳明病大汗出、气津两伤之人。

调胃承气汤（207）、小承气汤（213）、大承气汤（220）合称“三承气汤”。三承气汤是寒下治法的代表方剂，三方均以大黄泻热通便，主治阳明腑实之证，然阳明腑实最易损伤中焦脾胃之气，仲景组方主张急下存阴以保护胃津，从而顾盼脾胃元气；调味承气服法亦有妙意，温药复阳后，致胃热谵语，“少少温服之（29）”以微和胃气而泻燥热；阳明燥热内结，腑气不通，取“温顿服之（207）”，旨在清泄燥热，承顺胃气。清温病学家吴鞠通创五加减承气汤，并确立了“存一分津液，便有一分生机”的温病治疗原则，正是将仲景顾盼脾胃元气思想的发挥到了极致。

3　少阳病

伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸（265）。少阳病以和解为治疗大发，仲景立小柴胡汤方，方以柴芩夏祛邪，参姜枣草扶正，诸药合用，和解少阳，兼和脾胃，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，诸症自除；原方“去滓再煎（96）”，使药性更为醇和；方中用人参，防邪气入三阴，或恐脾胃稍虚，邪乘而入，必用人参甘草固脾胃以充中气，徐春甫谓之“是外伤未尝不内因也”［1］；姜枣草并用为仲景顾盼胃气常用药，从小柴胡汤便可窥见仲景顾盼脾胃元气用药法则，伤寒方中，配用甘草、生姜、大枣之方甚多，或单用、或二味、或姜枣草并用，灵活多变，然总不离顾盼脾胃元气，可见仲景浓笔重墨尤在胃气。

4　太阴病

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈（277）。人之阳根在肾，肾阳生化脾土，中焦虚寒下利与下焦虚寒下利常紧密相连，理中汤等四逆辈，干姜温运脾阳助肾阳，《本草思辨录》卷三谓干姜“为温中土之专药，理中汤用之，正如其本量”［6］，炙甘草益中气，缓药性，充分体现了仲景补他脏之虚亦不忘从脾胃入手。

太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也（280）。这种虽未见脏虚诸症、但具备脏虚体质之脾络瘀阻太阴病，需用大黄、芍药苦泄破瘀血、通脾络时，当减少用量，以防更伤脾脏，由络病转为脏病，使病情加重，故用药当兼顾体质，灵活增减，当以不伤脾胃元气为宗。

5　少阴病

少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐（281），立四逆汤方，方中甘草味甘平补中，具有升降沉浮、上下、内外、和缓、补泻之功，炙用甘温，既能健运中阳之气，又能助姜附以回阳，《医宗金鉴》指出：“甘草得姜附，鼓肾阳，温中寒，有水中煖土之功”。［4］

太阳与少阴相表里，少阴心主素虚，太阳受邪传入少阴，或风寒之邪直入少阴，致心阴阳两虚，阳虚心脉鼓动乏力，阴虚心脉失其所养［7］，故“脉结代，心动悸（177）”，立炙甘草汤。方中炙甘草用量较重，益气养心，配大枣益脾胃，滋化源，固中土，用药滋而不腻，温而不燥，则脾胃之气无陨。

6　厥阴病

厥阴之为病，上热下寒，立乌梅丸寒热并用，清上温下；“蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得（338）”，用五斗米调补气血、顾盼胃气；药后“禁生冷、滑物、臭食”等，无疑是从顾盼脾胃元气出发的。

伤寒热少厥微，指头寒，默默不欲食，烦躁；数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血（339），由“默默不欲食”到“欲得食”，为病邪由阴出阳，里热消除，胃气渐复，疾病向愈；若不欲食加重而“厥而呕”，为病邪由阳入阴，里热内闭，病情深重。

胃气存亡决定治疗成败；凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈（332），厥利为胃阳虚衰，当不能食，今反能食，当辨之真假。“食以索饼”，不发暴热，肢体渐温，为胃气来复，阳气渐旺，留得一份胃气，才有一线生机；若突发燥热，为胃阳上脱，将须臾而亡，诚如《素问·平人气象论》明言：“人无胃气曰逆，逆者死”。

7　瘥后劳复

伤寒热病初愈，正气尚虚，气血未复，余邪未尽，当此之际，唯宜慎起居，调饮食，静养调理，预防疾病复发。钱璜在《伤寒溯源集.瘥后诸证证治》曰：“大病新瘥，如大水浸墙，水退墙酥，不可轻犯。”［8］因在疾病发生发展过程中，不仅所损之阴精阳气难以一时全复，且久病初愈，脾胃之气亦弱，当知“虚不受补”，仍须以调补后天脾胃为法；病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈（398）。提醒论瘥病当注意饮食调养，从饮食调养来顾护脾胃，扶助正气。

从六经及瘥后劳复，《伤寒论》中能体现仲景顾盼脾胃之气的论述，原书中还有很多，仲景顾盼脾胃元气之秘贯穿每一辨证论治始终。俞根初先生在《重订通俗伤寒论》中说：“伤寒证治，全借阳明。邪在太阳，须借胃汁以汗之；邪结阳明，须借胃汁以下之；邪郁少阳，须借胃汁以和之。太阴以温为主，救胃阳也；厥阴以清为主，救胃阴也。由太阴湿胜而伤及肾阳者，救胃阳以护肾阳；由厥阴风胜而伤及肾阴者，救胃阴以滋肾阴，皆不离阳明治也。”［9］脾胃元气不仅在六经病变发病学发挥作用，如“四季脾旺不受邪”，在六经病变传变中起到承前启后作用，如“实则阳明、虚则太阴”，更是在六经病变预后中发挥关键作用，“令胃气和则愈”；仲景不仅在遣方用药中注意药精味简、立专效宏、祛邪不伤中，在煎服方法、药后宜忌及调养中更是以养复胃气为旨；仲景顾盼脾胃元气学术思想不仅对后世脾胃、温病学说的发展产生深远的影响，对现代临床实践也有巨大的指导价值。

［1］徐春甫.余瀛鳌编选.古今医统大全［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2007：153.

［2］成无己.张国骏校注.伤寒明理论［M］.北京：中国中医药出版社，2007：62.

［3］徐大椿.张立平校注.伤寒论类方［M］.北京：学苑出版社，2009：2.

［4］吴谦.郑金生整理.医宗金鉴［M］.北京：人民卫生出版社，2006：820，186.

［5］李冀.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2006： 103.

［6］周岩.陈拯校点.本草思辨录［M］.北京：中国中医药出版社，2013：94.

［7］姜建国.伤寒论讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，2009：64.

［8］钱璜.周宪宾校注.伤寒溯源集［M］.北京：学苑出版社，2009：402.

［9］俞根初.徐荣斋重订.重订通俗伤寒论［M］.北京：中国中医药出版社，2011：26.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2015）03-0287-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.136

2014-10-15

福建中医药大学校管课题（2014076）

曾祺（1986-），男，医师，研究方向：中医临床研究。

陈琦辉，E-mail：cy8840017@163.com。