腕横纹皮瓣在手指组织缺损修复中的临床应用

作者单位:610011 成都,成都军区机关医院创伤显微外科

高　翔,梁　晖,周中明,严　浩



腕横纹皮瓣在手指组织缺损修复中的临床应用

作者单位:610011 成都,成都军区机关医院创伤显微外科

高翔,梁晖,周中明,严浩

[摘要]目的探讨腕横纹皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的疗效。方法2013年3月~2014年1月,采用腕横纹皮瓣修复手指皮肤软组织缺损9例,冲压伤5例,电锯伤2例,切削伤2例。皮瓣切取范围1.5 cm×1.5 cm～2 cm×5 cm。术后给予抗感染、扩血管、解痉等处置,术后1~3 w依据肌腱损伤情况开始功能锻炼。结果术后患者随访3~6个月,平均4.5个月,临床疗效评定分级,优7例(77.78%),良1例(11.11%),差1例(11.11%)。结论该皮瓣血管恒定,供区瘢痕小,术后外观功能恢复良好,在手指皮肤软组织缺损的修复中不失为一种较好的选择。

[关键词]腕横纹；皮瓣；手指；组织缺损；修复

Clinical application of transverse wrist crease flap to repair of finger tissue defect

Gao Xiang, Liang Hui, Zhou Zhongming, Yan HaoDepartment of Trauma Surgery, Institutional Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu, Sichuan, 610011, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the curative effect of transverse wrist crease flap on repair of finger tissue defect.MethodsFrom Mar. 2013 to Jan. 2014, transverse wrist crease flap was used to repair finger soft tissue defect in nine cases, tamping injury in five cases, electric saw injury in two cases, and cutting injury in two cases. The cutting range of flap is from 1.5 cm×1.5 cm to 2 cm×5 cm. Postoperative anti-infection, vasodilator, and spasmolysis were provided. Within 1-3 w after the operation, function exercise began according to the injury of the tendons.ResultsAfter the operation, all patients were followed up for 3-6 months, averagely 4.5 months; the clinical efficacy evaluation and classification is excellent in seven cases (77.78%), good in one case (11.11%), and poor in one cases (11.11%).ConclusionThe transverse wrist crease flap vessel is constant, the donor scar is small, and the postoperative appearance is recovered well, so it is a good option in repair of finger soft tissue.

[Key words]transverse wrist crease; flap; finger; tissue defect; repair

腕横纹游离皮瓣最先是由Sakai[1]于2003年首次报道,近年来,随着显微外科技术的发展,对皮瓣的解剖及移植的深入研究,该皮瓣术式已逐渐被各大医院所接受,但目前采用腕横纹皮瓣对手指皮肤软组织缺损修复的同时,重建功能及感觉的案例却鲜有报道。我科采用腕横纹皮瓣修复手指皮肤软组织缺损9例,取得满意疗效。

1资料与方法

1.1病例资料2013年3月～2014年1月,我科采用腕横纹皮瓣修复手指皮肤软组织缺损9例,其中单纯皮肤软组织缺损4例,手指皮肤软组织伴神经、肌腱缺损5例；其中男性7例,女性2例,年龄21~48岁,平均31岁。缺损面积1 cm×1 cm～4 cm×1.5 cm,其中6例为急诊手术,3例为二期手术。

1.2方法

1.2.1解剖基础皮瓣位于腕部掌侧,以远侧腕横纹为轴心线,桡侧不超过拇长展肌肌腱,尺侧不超过尺侧腕屈肌腱,皮瓣最宽处不超过2 cm,该皮瓣动脉取桡动脉掌浅支,静脉取腕掌侧静脉,神经取正中神经掌皮支。桡动脉浅支血管在桡骨茎突近端处发自桡动脉主干桡侧,斜向舟骨结节尺侧缘行走；正中神经掌皮支在距腕横纹以近6~12 cm处发自正中神经桡侧,行走于掌长肌腱与桡侧屈腕肌腱之间[2]。

1.2.2受区处置行臂丛麻醉,于气性止血带下彻底清除污染及损伤严重的组织,用刀修整皮缘,双氧水、生理盐水反复冲洗创面,甲硝唑浸泡约5 min。如伴有骨折,进行复位后克氏针贯穿固定；如存在肌腱损伤,3-0肌腱线一期修复；如肌腱缺损,则将肌腱断端予以修整,测量缺损长度后备用。显微镜下分离固有动脉、指(掌)背静脉、神经,清创备用。如创面污染严重或受伤距清创时间超过12 h,改行二期手术。

1.2.3皮瓣切取依据受区创面大小扩展约10%设计皮瓣,然后于皮瓣近端切开皮肤,找到腕部浅静脉(需2根以上),并向近端分离,于近端结扎并切断,随后向深层分离,找到桡动脉,沿桡动脉行走方向向远端进行分离,于桡骨结节近端1.5 cm处找到掌浅支动脉,继续向前分离确认其皮支血管入皮,将皮瓣向远端分离,使其游离。松开止血带观察皮瓣血运,于掌浅支近端结扎并切断血管,使皮瓣与腕部完全分离,依据受区创面损伤情况,决定是否同时携带掌长肌腱及正中神经掌皮支。

1.2.4供区处置该皮瓣最宽处不超过2 cm,可使用1号线直接予以缝合处置,术后石膏固定于15°屈腕位1 w,然后拆除石膏开始锻炼即可。

1.2.5皮瓣移植将掌浅支动脉与指固有动脉近端进行端端吻合,吻合时保证血管口径大小基本一致,将静脉与掌(背)侧静脉进行端端吻合,正中神经掌皮支与固有神经近端吻合。如同时伴有肌腱缺损,可于血管神经吻合前取3-0肌腱线将掌长肌腱作移植修复。最后取2-0显微线缝合皮缘,并放置引流条。

1.2.6术后处置术后嘱咐患者卧床休息,禁烟酒,可静滴右旋糖苷,预防性使用抗生素3 d；肌肉注射罂粟碱抗痉挛,消旋山莨菪碱静滴改善微循环,皮瓣烤灯照射保温,定期换药并防止局部受压。如创口渗出多,可取分泌物进行细菌培养+药敏试验。术后1 w指导患者功能锻炼,2 w拆线。如进行了掌长肌腱移植,锻炼需在3 w后进行。

2结果

术后患者随访3~6个月,平均4.5个月。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准中拇、手指再造功能评定试用标准及手部肌腱修复后评定标准进行临床疗效评定[3]。

优:7例(77.78%)。术后皮瓣色泽红润,张力适中,毛细血管反应迅速,创口一期愈合,愈合时间为10~12 d；术后3个月,皮瓣外形满意,瘢痕不明显,屈伸指功能恢复好。

良:1例(11.11%)。术后皮瓣色泽红润,张力适中,皮瓣皮肤边缘性坏死,创口二期愈合,愈合时间20 d；术后3个月复查,皮瓣外形满意,瘢痕较明显,屈伸指功能恢复好。

差:1例(11.11%)。术后皮瓣坏死,予以切除后改行残端修整术。

3讨论

3.1手术方式的选择手作为人体最为重要的组成部分,功能的好坏决定了人们日常生活质量,其重要性不言而喻。目前手指组织缺损的修复方式很多,如邻指皮瓣、鱼际皮瓣、腹部皮瓣、指动脉皮瓣等。邻指皮瓣修复及鱼际皮瓣修复创面,将造成健指损伤,且需行二期断蒂术,增加患者痛苦；腹部皮瓣多用于手部大创面的修复,用于单指小创面修复将造成皮瓣臃肿,术后耐磨性差等缺点,邻指及腹部皮瓣后期感觉缺失也是其缺点之一；指动脉皮瓣可有效修复创面,虽可通过吻合固有神经的方式重建感觉,但因其存在供皮瓣区创面植皮不易存活,手指瘢痕较大等因素,并不常采用[4]。相比之下,腕横纹皮瓣游离移植修复受区创面具有供区损伤小、术后外观好、感觉恢复好等特点,目前有学者主张将游离皮瓣修复手部组织缺损作为首选方法[5],而将以桡动脉掌浅支动脉为轴心血管的腕横纹皮瓣作为供区不失为较佳选择。

3.2手术适应证

3.2.1首选(1)手指皮肤软组织伴肌腱缺损,因创面伴肌腱缺损,采用腕横纹皮瓣可一期同时修复肌腱及皮肤软组织缺损；(2)手指较大面积的皮肤软组织缺损,因创面较大,其他手指创面修复方式难以完全修复创面,腕横纹皮瓣可满足该类患者的创伤修复；(3)对手指外形及功能要求较高又能够承担风险的患者,腕横纹皮瓣修复手指创面后,将不会造成健指损伤,皮瓣色泽及厚度与手指皮肤组织相近,外形较为满意。

3.2.2次选(1)手指末节远端组织缺损,因创面位于手指远端,受区动脉口径较小,血管吻合后易发生危象,手术风险较高；(2)手指背侧皮肤软组织较小缺损,因创面较小,可采用创口直接缝合或局部转移皮瓣修复创面。

3.3手术优缺点

3.3.1优点(1)腕横纹皮瓣最大切取面积可达2 cm×6 cm,能有效修复手指创面；(2)皮瓣轴心血管行走恒定易于解剖,管口直径较大易于吻合,腕掌侧静脉数量较多且切取方便；(3)皮瓣皮下脂肪少,受区修复后不易臃肿,皮肤色泽与手指皮肤相近,外形良好；(4)皮瓣可切取掌长肌腱用作屈伸指肌腱缺损的移植修复,既能使肌腱一期得到修复,同时也能增加肌腱存活率；(5)皮瓣可切取正中神经掌皮支以重建皮瓣感觉,对患者用手感受有重要意义；(6)皮瓣供区可直接缝合处置,免去取皮植皮造成的创伤,瘢痕较小,对活动影响小。

3.3.2缺点(1)皮瓣手术需对血管神经进行显微吻合,如患者术后合作欠佳(吸烟、过早活动等)或处置不当,易致皮瓣部分或全部坏死,相比带蒂皮瓣手术具有相对较高的手术风险；(2)皮瓣在切取正中神经掌皮支重建皮瓣感觉后,导致手掌皮肤感觉明显减退。

3.4注意事项(1)手指受区创面需进行彻底清创,对受伤时间较短、创面污染轻的患者可行一期手术,对受伤时间较长或创面严重污染无法保证彻底清创的患者,需改行二期手术。(2)皮瓣切取时需注意血管解剖结构,沿桡动脉探查掌浅支存在并确认其进入皮瓣后,方可完全游离皮瓣,否则可能导致皮瓣出现部分或全部坏死,影响手术效果。(3)在切取皮瓣时,建议同时携带正中神经掌皮支,以备在创面修复时重建皮瓣感觉。有学者在切取皮瓣同时,仅携带部分神经束支用作受区吻合,并取得满意效果,且对手掌皮肤感觉影响较小,但尚需进一步验证。(4)在皮瓣血管与受区动静脉进行吻合时需小心,保证血管及神经吻合质量,静脉至少需要吻合2根,以利于皮瓣血液回流,减少肿胀,预防坏死。(5)术后需注意患者护理,禁烟酒,避免过早下床活动；石膏或支具对患指行有效固定,按时拆线,并指导患者进行功能锻炼。

综上所述,以桡动脉掌浅支为轴心血管的腕横纹皮瓣相比其他皮瓣,具有外形好、功能感觉恢复佳、供区不植皮等特点,在手指创面的修复中有着广泛的应用前景,笔者认为应更加积极地采用该皮瓣术式,以使患者达到更加满意的恢复效果。

【参考文献】

[1]Sakai S.Free flap from the flexor aspect of the wrist for resurfacing defects of the hand and fingers[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(4):1412-1420.

[2]赵民,田德虎,邵新中,等.腕部掌侧桡动脉掌浅支横行微型皮瓣的解剖学研究[J].中国修复重建外科杂志,2013,279(7):864-868.

[3]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

[4]王增涛,朱磊,许庆家,等.手指侧方皮支皮瓣修复指端创面[J].中华显微外科杂志,2009,32(4):293-294.

[5]张敬良,雷彦文,宋君,等.手部组织缺损修复方法的个性化路径式选择[J].中华显微外科杂志,2013,36:343-347.

(收稿日期:2014-08-01)

文章编号1004-0188(2015)03-0280-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.019

中图分类号R 658.2

文献标识码A