左西孟旦治疗RHF 1例报道

任航旗，张红红

（中国人民解放军第五医院ICU，银川750021）

顽固性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）指经过长期治疗，病症仍不见好转，且心力衰竭症状有加重现象，但并非不可治愈的疾病，又名难治性心力衰竭［1］。通常存在着某些特殊的诱因或者原因，表现为病死率高、发病率高、住院率高、医疗费用高、治疗难度大、疗效差的特点［2］。RHF诊断标准采用2005年AHA／ACC成人慢性心力衰竭指南。使用新型钙离

1 临床资料

患者，男，58岁，退休工人，因突发咽痛伴高热、寒颤2d，呼吸困难1d于2014年4月14日入院。患者2d前受凉后前述症状加重，体温最高39．5℃，伴发冷寒颤、胸闷。无头晕头痛、腹痛。服用感冒药无缓解。遂就诊于当地市医院，急查血常规，WBC 12．75×109／L，N 90．61%；血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部CT示双下肺炎症，收住院，予抗感染及补液等治疗后，症状较前略缓解。次日无明确诱因突然出现呼吸困难，呈进行性加重，血氧饱和度进行性下降至65%，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，但氧合改善不佳，急转入本院ICU。既往病史：高血压（3级，极高危）20年，2型糖尿病15年，药物控制可。冠心病15年，心肌梗死11年，行经皮冠状动脉介入术（PCI），双下肢动脉粥样硬化闭塞症1年。入科查体：T 37．5℃，P 122次／分，R 28次／分，BP 114／65mm Hg（去甲肾上腺素维持下），SPO280%。患者呈浅昏迷。双侧瞳孔直径约1mm，对光反射迟钝。双下肺可闻及大量湿啰音。心率122次／分，律齐，未闻及病理性心脏杂音。双下肢皮温低，可见花斑。双足背动脉搏动未触及，左下肢远端伸侧可见8cm×8 cm黑紫色皮肤溃疡，余查体不合作。辅助检查：血常规 WBC 23．23×109／L，N 92．7%，HGB 127．0g／L；血凝常规 FIB 7．109g／L，血气分析PH 7．12，PO238．00mm Hg，PCO258．50 mm Hg，Lac 2．0mmol／L，BE －9．4mmol／L；脑钠肽（BNP）1 520．00pg／mL；心梗三项：CK－MB 61．3ng／mL，TnI 28．6 ng／mL，MYO＞500．0ng／mL；床旁胸片提示双肺蝶形渗出。超声心动图提示主肺动脉增宽，室间隔增厚，左心室舒张末期内径60mm，左室射血分数（LVEF）36．04%。心电图示窦性心律，广泛导联ST－T段异常，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现病理性Q波。诊断：（1）冠心病，陈旧性心肌梗死（下壁），急性非ST段抬高型心肌梗死，急性心力衰竭，KillpⅢ级；（2）肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭；（3）高血压病（3级，极高危）；（4）2型糖尿病；（5）双下肢动脉粥样硬化闭塞症；（6）左小腿糖尿病溃疡；（7）感染性休克。

诊治经过：患者以感染起病，之后出现呼吸困难，查体双肺湿啰音，皮肤花斑。心梗三项成倍升高，BNP明显升高，胸片示双肺蝶形渗出。给予利尿剂后症状缓解，结合心脏彩超，考虑患者发生急性心力衰竭。同时全身炎症反应重，血流动力学不稳定，存在感染性休克，给予卧床休息，美罗培南联合替考拉宁抗感染，（小潮气量高PEEP）肺保护性通气策略，持续血管活性药物（重酒石酸去甲肾上腺素8μg／min开始，依血压调整剂量）泵入，阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素钙抗凝，米力农强心，硝酸甘油减轻心脏负荷，积极控制血糖、血压，处置后病情相对平稳。多次痰培养提示鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。患者感染重、心功能差、肺部感染、咳痰无力、氧合低，持续行气管插管接呼吸机辅助通气。5月9日行气管切开术。入院第2、7、17、24天因患者基础病多，诸脏器储备功能差，电解质紊乱，心律失常，长期住院，感染控制不佳多因素促成，加之患者情绪波动大，烦躁，容量负荷大，多次发生心衰。表现为大汗淋漓，呼吸窘迫，可吸出大量粉红泡沫样痰，听诊双肺满布湿啰音，急查BNP分别为：1 730 pg／mL、1 490pg／mL、2 530pg／mL、1 120pg／mL，立即给予呋塞米20mg利尿、西地兰0．2mg强心、吗啡注射液5mg镇静，硝酸甘油20mg扩冠，硝普钠减轻后负荷，并调整呼吸机参数PEEP至15cm H2O，上述症状约15min后逐渐缓解，但心衰症状有明显加重趋势。入院第31天，因情绪激动，烦躁致交感神经兴奋，诱发心力衰竭，表现为大汗淋漓，端坐呼吸，心率明显增快，胸闷气短，氧合下降至58%。给予既往心衰处理方法后，症状仍持续存在，急请心内科医师会诊，建议加用新型钙增敏剂左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司生产，规格：5mL，12．5mg）12．5mg静脉泵入，1次／周，共用3次。用药后患者症状趋于缓解，心衰发作次数明显减少，复查BNP渐降至542 pg／mL，心梗三项恢复正常范围，超声心动图提示LVEF 46%。2014年5月31日出院，电话随访心衰无复发。

2 讨 论

该患者基础病多，病情复杂、危重，病程及治疗时间长，在严格卧床休息的基础上，采用常规强心、利尿、扩血管、ACEI药物治疗及消除合并症等诱因后，其临床症状仍未改善甚至恶化，治疗过程中反复多次急性心衰发作，治疗效果不佳，是较典型的顽固性心力衰竭患者，后加用左西孟旦注射液，缓慢静脉注射，负荷量12μg／kg（注射10min），随即以0．1μg·kg－1·min－1缓慢静脉注射，1h后增加至0．2μg·kg－1·min－1并维持23h，临床症状逐渐改善，最后病情缓解出院无复发。

左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂，可与心肌肌钙蛋白c（cTnC）结合，增加收缩蛋白对Ca2＋的敏感性，从而使cTnC在Ca2＋存在的条件下稳定于促进心肌收缩的构象，以及通过开放血管平滑肌上的ATP敏感性K＋通道而起作用，不会增加心肌氧耗的独特优点。打开ATP敏感型钾通道，扩张动静脉血管，减轻心脏前后负荷，提高心输出量，改善心功能［3］。t1／2约为1h，而活性代谢产物的t1／2约为80h，停止左西孟旦给药若干天后仍能保持良好的血流动力学效应［4］。适应证［5］为失代偿性急性心力衰竭，伴心排量下降和高灌注压，心脏术后心肌顿抑，急性心肌梗死后心力衰竭。适用于传统治疗疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭（ADHF）的短期治疗。2010年中国《急性心力衰竭诊断及治疗指南》指出，左西孟旦可明显增加心输出量和每搏量，降低肺动脉压，全身血管阻力及肺血管阻力。BNP主要来源于心室肌，心衰时心脏容量负荷或压力负荷增加，心室壁受到牵张或压力增加，心室肌分泌BNP增多，血浆BNP浓度增高。BNP已被国际公认为评价心力衰竭治疗效果的血浆标志物［6］。

［1］ 邵婵军，曾国安，胡小红，等．多巴酚丁胺联合硝酸甘油治疗难治性心力衰竭［J］．中外医学研究，2011，9（28）：25－26．

［2］ 张明惠，杜新平，李玉芬．左西孟旦在难治性心力衰竭中的应用［J］．山东医药，2012，52（1）：76－77．

［3］ 李喆，杨禹娟，孟航．左西孟旦治疗老年慢性心力衰竭患者的疗效分析［J］．心血管康复医学杂志，2013，22（4）：398－401．

［4］贾志．左西孟旦在失代偿心力衰竭中应用的循证医学［J］．吉林医学，2012，33（17）：3746－3747．

［5］ 赖鑫芬，黄耀东，宗矩．新型心力衰竭治疗药物研究进展［J］．世界临床药物，2007，28（3）：157－162．

［6］ 闫宝，王敬萍，张晓娟，等．左西孟旦、米力农和硝普钠治疗急性心力衰竭的对比研究［J］．中国心血管病研究，2013，11（5）：329－333．