慢性疼痛自我管理的研究进展

柯 红，陈晓莉，夏 江

(1．武汉大学HOPE护理学院，湖北 武汉430071;2．湖北省武汉市疾病预防控制中心，湖北 武汉430015)

国际疼痛研究学会将疼痛定义为“一种与组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”［1］，慢性疼痛是指持续3个月以上无明确组织损伤的疼痛，它表现出来的症状往往不仅是疼痛，还会有身体功能的衰退。研究表明慢性疼痛患者几乎都伴有日常活动功能受限，慢性疼痛严重影响患者的家庭活动、休闲活动、社交活动、睡眠，严重影响患者的生活质量［2－3］。研究表明目前治疗慢性疼痛的效果非常有限，有效的疼痛自我管理不仅可以帮助患者控制疼痛，提高患者的生活质量，还有利于缓解慢性疼痛患者日益增长的医疗服务需求与卫生资源相对不足之间的矛盾［4］。本文现将慢性疼痛自我管理的研究进展综述如下。

1 慢性疼痛自我管理的内涵及意义

1.1 自我管理的概念 该概念由心理学家于20世纪60年代提出，自我管理充分肯定患者在改变自身行为、促进健康方面具有巨大的潜力。随着人类疾病谱的改变，慢性疾病成为全球主要的疾病负担，单纯的医疗手段费用昂贵而且作用有限，医学界逐渐认识到患者在疾病管理中的重要作用，把患者看作卫生医疗服务的主要提供者和消费者，着眼于增强患者在自身保健方面的能力。自我管理第一次出现在Thomas的《哮喘的自我保健》中，Thomas等把自我管理用于哮喘儿童的健康教育中，现在自我管理已经广泛应用于糖尿病、高血压、COPD等慢性疾病的教育和管理中［5－6］。

1.2 慢性疼痛自我管理的内涵 Bodenheimer等［7］认为慢性疼痛自我管理是指教给患者控制疼痛的技巧，鼓励患者参与治疗，不是患者被动地接受疼痛教育，而是促使患者增强信心和自我效能并作出行为上改变来应对疼痛及疼痛带来的消极影响。Elizabeth等［8］认为慢性疼痛自我管理是以提高自我效能为目标，具体内容包含:同伴角色模型、疼痛控制技巧训练、反馈和支持、心理支持、情绪管理。Lorig和Holman等认为慢性疼痛自我管理的内容应该包括:指导患者应用医学措施控制疼痛以及如何跟医护人员沟通;运用认知行为策略去应对疼痛;做出改变以适应疼痛带来的家庭和社会角色改变;应对慢性疼痛带来的消极情感的影响［7］。

1.3 慢性疼痛自我管理的意义 疾病的自我管理模式作为一种经济适用、易于被接受的系统干预模式，被越来越多的国家和卫生组织认可，在慢性疼痛管理方面有很大的发展潜力。由于患者自我报告是疼痛最可靠的判断指标，有效的疼痛管理很大程度上取决于患者如何应对疼痛以及疼痛带来的影响，很多疼痛管理工作只能由患者自己完成。单独的生物医学模式并不能有效控制慢性疼痛，患者对疼痛缺乏认识、恐惧疼痛、信心不足，会影响体内与疼痛相关的酶的释放，加剧疼痛感受，影响疼痛的治疗效果［9－10］。自我管理的在慢性疼痛中的应用效果已经得到了证明，这种非医学的干预方式能够更好地帮助患者应对他们的疼痛，相对于传统的药物治疗、手术和侵入性操作等单纯依靠医学手段的模式，加入自我管理的疼痛干预项目更有助于患者的功能恢复，节省医疗费用［11］。

国内外的关于疼痛自我管理的研究也日趋增多，显示了自我管理在慢性疼痛中的应用价值。尹新红等［12］对62例腰椎间盘突出症患者进行了3个月的疼痛自我管理教育，效果显著。在干预前运用疼痛阶段转换问卷把患者分为思考前期、思考期、行动期、维持期4个不同的自我管理阶段，根据患者所处的时期给予相应的干预。对于思考前期的患者进行专题讲座和观看录像，发放《腰椎间盘突出症自我管理手册》;对于思考期患者，分析其自我管理中的困惑及未采取有效措施的原因;给行动期患者提供全面的疼痛自我管理方法及技巧。干预3个月后，各个阶段的患者疼痛自我管理的意愿和能力、自我效能感均有明显提升，疼痛也得到了有效缓解。国外的疼痛自我管理干预也显示可以提高患者的身体功能、自我效能、改善负性心理，帮助控制疼痛［13］。

2 慢性疼痛自我管理的现状及其影响因素

2.1 慢性疼痛自我管理的干预模式和组织形式 慢性疼痛自我管理干预模式可分为3种:①斯坦福模式。着眼于提高患者应对疼痛的知识和技能，具体内容包括设立目标和具体方案、自我管理手段(药物应用和多样化的认知策略)、解决问题、健康饮食、体力活动与运动、处理疼痛带来的抑郁等不良情绪、疲倦与睡眠管理、与医务人员的沟通。此模式由医务人员和经过训练的志愿者实施，主要用于社区慢性疼痛的自我管理［14］。②接受和承诺模式。此方法着眼于帮助患者改变疼痛带来的活动受限，鼓励患者积极参与多种活动，具体实施内容包含讲授疼痛产生的机制、识别缓解疼痛和加剧疼痛的行为并促进缓解疼痛的活动，识别消极的想法帮助个体克服、正念治疗、接受疼痛并乐意参与疼痛管理，承诺采取行动并制订计划。此模式适用于综合性医院，通常由心理学家、治疗师、护士等多个专业的跨学科的团队实施［15］。③认知行为治疗。这种模式旨在帮助患者认识到自己思想、情感与行为之间的关系，鼓励积极的自我管理行为，具体包括调整认知(评价夸大疼痛的程度并采取措施改善)、理解生理心理因素对疼痛目标设立的影响、转变生活方式(运动)和自我调整技巧(渐进式肌肉放松和呼吸放松)、疼痛控制的技巧(分散注意力和压力应对)、预防疼痛复发。这种模式适应于综合性医院，由经过训练的个体主要指心理治疗师或者认知行为治疗师来实施［16］。自我管理的干预项目的组织形式主要有小组集体课程、个体干预、网络学习、电话干预、自主学习，进行自我管理的场所主要有:医院、诊所、社区卫生服务服务中心、家庭(通过个体、电话、网络干预的形式)［17］。自我管理的实施者包括临床心理学家、理疗师和职业治疗师、护士、内科医生、医学生或者接受过认知行为训练的个体、社会工作者、健身教练、接受过慢性疼痛管理项目培训的社区志愿者或者专业人员和志愿者的组合［18－19］。目前的研究认为可以纳入慢性疼痛自我管理的对象有:年龄8～89岁，疼痛至少持续3个月、不明原因的疼痛、轻到重度疼痛、疼痛引起的残疾或者焦虑。疼痛种类可以是一般的慢性疼痛、骨关节炎、风湿关节炎、血友病疼痛、腰背疼痛、长期广泛的疼痛、头痛、肠易激综合征和脊髓损伤引起的疼痛、头痛、骨关节障碍引起的疼痛、非心血管疾病引起的胸痛［18，20－21］。

2.2 慢性疼痛自我管理的影响因素 促进因素主要有来自医务人员的鼓励、抗抑郁药物治疗、家人朋友的支持、多样化的疼痛自我管理策略、同伴支持、灵活性的疼痛自我管理项目、具体可以证明疼痛自我管理效果的案例、个性化的自我管理干预措施。阻碍疼痛自我管理的因素有缺乏家人和朋友的支持、抑郁情绪、无效的干预措施、外界资源缺乏、时间受限、疼痛引起的活动受限、躯体受限、缺乏针对性的干预计划、无法坚持疼痛自我管理策略、糟糕的医患关系［20］。Mark等［9］认为有3种方式可以促进患者的疼痛管理:鼓励患者主动表达疼痛自我管理的信念而不是医务人员讲授;鼓励患者应用自我管理策略并且监测应用策略后带来的疼痛改善，鼓励患者坚持应用经尝试有效的疼痛应对策略。自我管理必须针对个体进行个性化教育，并持续提供支持和鼓励。但是在进行自我管理项目之前，患者必须意识到自己的疼痛性质是长期的并积极参与到自我管理中，这是疼痛自我管理成功的必备因素。在这个过程中，教给患者一些具体的疼痛应对策略也十分重要［9］。Bair等［20］认为影响慢性疼痛自我管理的主要因素是患者对疼痛的信念和态度，个人对疼痛的信念和态度会影响其对疼痛的应对方式及遵医行为，目前疼痛管理的主要障碍不是缺乏有效的治疗手段而是缺乏对疼痛的正确认识。国内研究表明影响慢性疼痛自我管理的主要因素:①社会经济状况和人口学资料(文化程度、家庭关系、医疗费用支付方式);②自我效能;③社会支持;④宗教信仰;⑤患者对疼痛的信念和态度。其中自我效能是最重要的因素［21］。

3 慢性疼痛自我管理的相关理论

3.1 操作行为理论 操作行为理论认为个体的行为随着其所产生的结果不断被强化。基于此理论，促进和阻碍慢性疼痛患者自我管理行为的因素主要有:疼痛变化、家人和朋友的反应、医疗系统的措施以及社会方面的因素。基于操作行为理论的疼痛自我管理策略主要是改变环境以促进患者的行为转变。这个理论用于指导疼痛管理，有证据表明是有效的，这个理论存在的弊端是把疼痛仅仅看做一种行为，没有研究特异性，忽视了疼痛的主观性，观察结果缺乏持久性［22－24］。

3.2 认知行为理论 认知行为理论把行为看作是认知过程、行为、结果相互影响的一个复杂的过程。认知行为理论用于慢性疼痛自我管理管理已经有20多年的历史了，它是认知行为疗法的理论基础。认知行为理论指导慢性疼痛自我管理，主要是改变患者消极的应对方式如:拒绝治疗、否认疼痛、夸大疼痛，指导患者理性决策，学会解决疼痛及疼痛带来的问题［25－26］。

3.3 社会认知理论 社会认知理论认为决定个体行为改变的主要因素是:行为所产生的结果和自我效能。自我效能在其中扮演着最主要的角色，影响自我效能的因素主要有:个体的经历、替代经验(观察同伴)、口头劝说、生理状态，在实施自我管理过程中产生的恐惧以及其他的不良情绪等事件会降低自我效能感。很多慢性疼痛自我管理的研究认为自我效能在慢性疼痛患者疼痛自我管理中起着主要作用［27］。

3.4 健康信念模式 健康信念模式是应用最广的行为转变模式，用于指导疼痛自我管理，具体实施中，应注意以下几方面:①在实施前患者意识到自己有慢性疼痛;②患者知晓慢性疼痛给自己的生活带来了很大的负面影响;③患者认为正确的疼痛应对方式可以减轻疼痛及疼痛带来的不良影响;④患者认为运用疼痛自我管理应对策略的障碍较少;⑤患者意识到环境中的某些因素会影响到疼痛自我管理;⑥患者相信自己有能力应对疼痛(自我效能)［9］。

3.5 阶段转换模式 阶段转换理论把疼痛自我管理行为分为4个时期:思考前期(个体并没有打算做出改变应对疼痛)、思考期(个体有采取措施的想法)、行动期(个体已经做出努力去应对疼痛)、维持期(疼痛自我管理已经变成患者日常生活的一部分)。阶段转换理论认为慢性疼痛自我管理的干预应该根据患者所处的自我管理阶段给予相应的干预，患者每前进一个阶段，其自我管理的意愿和能力就会得到提升［28］。无论是哪种理论，都强调自我效能在疼痛管理中的作用，自我效能是几乎所有疼痛自我管理理论的重要概念，自我效能对个体的应对策略起着决定性的作用。

4 慢性疼痛自我管理干预项目的评价指标

4.1 用来评价慢性疼痛自我管理干预的效果 疼痛强度是最常用的指标，疼痛强度减少的效应值(effect size)在0．27～0．5，这些指标通常是干预结束后立即取得，目前尚未存在长期的观察指标。第二个最常用的指标是心理方面指标:焦虑、抑郁、灾难化疼痛等情绪改变。再次是生活质量，自我管理干预在患者躯体和心理方面都有显著意义，但是躯体方面意义更大。其他的评价指标还包括疼痛引起的功能受限、住院花费和住院天数、止痛药的使用情况、就医频率［17］。

4.2 疼痛阶段变化问卷(pain stages of change questionnaire，PSOCQ) 该量表是由Kerns基于自我管理阶段转变理论编制，用来判断患者所属的疼痛自我管理阶段，测量患者疼痛自我管理的意愿。它包括4个部分30个条目，思考前期(7个条目，此阶段患者完全没有打算通过自己的努力控制疼痛)，思考期(10个条目，此阶段患者已经有自我管理疼痛的打算，但是只是停留在想法)，行动期(6个条目，此阶段的患者正在积极学习疼痛自我管理的方法，并已尝试了部分疼痛应对技巧)，维持期(7个条目，此阶段患者自我疼痛管理已经融入到其日常生活中)。目前此问卷已经中文版已经由张晴汪晖等翻译，并经专业人员进行翻译、回译、修订以及信效度的检验［29－30］。

4.3 疼痛管理量表 该量表主要用来调查个体具体的疼痛管理方法及主观感知有效性。原始的量表由Davis与 Atwood与1989年制定，共有22个条目，国际疼痛协会的4位专家对该量表进行了信效度检验，内容效度是0．8，重测信度是0.66。该量表中文版由台湾地区Chiou等［31］根据中国文化翻译修订，共有15个条目，列举了15种疼痛自我管理的方法，包括按摩疼痛部位、控制压力、冷/热疗法、分散注意力、热浴、镇痛药(处方或非处方)、运动、抗抑郁药、放松技术、辅助设备、自我暗示、调节活动、宗教信仰等。该量表中文版内部一致性系数为0．72，分量表的信度是0．80。该量表可以用来评估患者疼痛当前自我管理采取的策略，包括策略使用和策略的有效性［32］。

5 展 望

慢性疼痛的干预是一个艰难的过程，研究表明，尽管充分运用现今医学疼痛控制的方法，也只有26% ～38%的患者疼痛得到控制，所以未来疼痛控制将更多地依赖患者的自我管理，而医务人员在患者的疼痛自我管理中仍然发挥着巨大的作用。为了有效控制疼痛，医务人员应该接受培训，学习如何在疼痛控制团队中协作，帮助患者制定个性化的疼痛自我管理干预方案。网络资源也将发挥重要作用，为患者建立疼痛自我管理的网站，让患者在家中进行疼痛的管理。此外，在进行干预前，也有必要评估患者参与干预的意愿。

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