儿童静脉滴注甘露醇外渗的预防及护理

陈生梅

（重庆医科大学附属儿童医院急诊科，重庆400013）

儿童静脉滴注甘露醇外渗的预防及护理

陈生梅

（重庆医科大学附属儿童医院急诊科，重庆400013）

讨论儿童静脉滴注甘露醇外渗的预防及护理措施。该科选择2014年1～6月接受静脉滴注甘露醇并出现外渗的5例患儿，通过回顾有关处理措施总结甘露醇外渗的预防和护理。经分析，儿童静脉滴注甘露醇外渗与护理因素、患儿因素、血管因素、药物因素、物理因素等有关。患儿出现外渗后穿刺处都有不同程度的肿胀和疼痛，采用湿敷和一系列相关处理措施后，患儿肿胀及疼痛均消失，未出现软组织坏死。所以，护士应采取必要的防范措施，最大限度地减少外渗的发生，同时做好外渗的紧急处理措施，避免对患儿造成进一步的损伤。

儿童；甘露醇；诊断和治疗物质外渗；综合预防；护理

甘露醇是一种高渗性脱水药物，在控制脑水肿、降低颅内压方面被广泛应用。甘露醇对血管刺激性强，易引起疼痛和药物外渗，特别是在儿科，由于小儿血管很细，管壁通透性高，加之液体张力大应用时常加压滴注，因此发生外渗的风险较成人更大。一旦发生外渗会迅速出现肿胀、疼痛，严重者甚至会引起周围组织的坏死，造成神经肌肉的损伤。通过有效的治疗和护理可以降低外渗的发生，减轻患儿的痛苦，有利于疾病的早日康复，提高护理质量，提高患儿及家属的满意度。

1 临床资料

本科2014年1～6月共有5例患儿发生甘露醇外渗，其中男3例，女2例，均出现烦躁不安。发病原因：癫痫、脑出血、病毒性脑炎、热性惊厥。颅内高压及脑水肿的诊断确定后，立即予以20%甘露醇，根据医嘱用量（3～5 mL/kg）在15～30 min内快速滴注完，使其在血浆中达到所需浓度，提高渗透压，从而达到脑组织脱水、降低颅内压、消除脑水肿的目的。根据病情安排静脉滴注次数，常用的有每4小时1次、每6小时1次、每8小时1次。对其采取有效的护理措施，5例患儿症状均未加重，且1～2 d后好转。

2 护理

2.1 外渗预防（1）建立静脉使用计划，选用粗大、弹性好的静脉，勿选择靠近神经、韧带、关节部位的静脉，以免对其部位造成损伤，引起严重后果。下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉受压外，一般不宜选取下肢静脉。如需长期使用甘露醇，不宜在同一个部位反复穿刺，应交替选择穿刺部位避免损伤血管。（2）在穿刺时严格遵守操作规程和无菌技术，穿刺成功后，要妥善固定针头，避免针头刺破血管壁。由于患儿自控能力差、易动，因此在滴注甘露醇时尽量选择留置针[1]，特别是烦躁不安和意识不清的患儿，必要时可使用约束带，以保护好静脉通道。留置针的使用可以方便治疗，避免反复穿刺，减轻患儿的痛苦。若患儿外周静脉穿刺留置针困难时，可选用颈外静脉[2]，也可很好地防止静脉炎的发生。（3）每次滴注前首先要评估留置针是否完好。如无回血及滑脱出血管外，不得用药。必须另选择血管穿刺成功后方可滴注。可以先用生理盐水10 mL引针，最后用生理盐水20 mL冲管减少对静脉血管的刺激。（4）严格掌握滴注速度，速度过快可引起头晕、头痛、视力模糊。加压滴注时如压力过大，易导致空气进入静脉，出现空气栓塞。速度过慢，量小不集中，浓度低，不能迅速提高血浆渗透压，使组织产生脱水，更不能有效地减轻水肿，降低颅内压。甘露醇应用过量或给药时间过长，可导致渗透性肾病合并肾衰竭。因其在脱水降低颅内压的同时，还具有降低肾血管阻力，使肾血管血流量增加，保持血管足够的水分，以维持其渗透压的扩容利尿作用。所以过量或长时间使用可使肾血管变性及阻塞，以致出现少尿症和氮质血症。（5）采用外周静脉进行滴注甘露醇的患儿，滴注期间应对患儿及其家属进行健康教育，尤其是对外渗的重视和出现外渗的各种异常情况，使其学会观察并及时告知医护人员。（6）由于20%甘露醇滴注速度快且浓度大，特别是冬季，患儿会有一种冰凉、胀痛的感觉，如果稍加温（35～37℃）就会减轻其对静脉的刺激和损伤[3]。加温滴注甘露醇配合复方七叶皂苷钠凝胶外涂[4]或配合肝素钠软膏外涂可预防静脉炎[5]，二者效果均较好。（7）昏迷、意识不清、躁动、循环不良、无家长照顾、交流缺陷的患儿更需加强巡视，密切观察。每10分钟1次，观察滴注部位的温度、颜色、有无肿胀等。嘱患儿及家属不可随意调节，滴注完后及时拔针。交接班时，交接班护士需共同对滴注甘露醇的患儿重点交接，逐一确认，避免意外发生。（8）95%乙醇湿敷穿刺部位的血管处，滴注完后继续敷30 min，可减少静脉炎的发生[6]。（9）用干净毛巾包裹热水袋敷于穿刺点前方血管处直到滴注完毕。（10）甘露醇滴注完毕，要用无菌棉球正确地按压穿刺部位至少5 min，如患儿较小或意识不清，需由家属或护士按压避免外渗的发生。（11）控制好室温，室温过低会使患儿血管收缩，影响血流运行，严重时会出现血管阻塞、痉挛等情况。（12）用药前认真查对药物的名称、浓度、剂量和有效期，检查瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，液体有无浑浊、沉淀、絮状物及结晶，因一旦滴注结晶易发生栓塞，引起生命危险。

2.2 外渗处理（1）一旦发生渗漏或疑似渗漏，应立即停止滴注，拔出针头，更换部位，重新穿刺。（2）抬高患肢，观察肿胀部位情况、局部皮肤颜色及变化、皮肤温度、指端血运及感觉等[7]。做好护理记录，交接班时应作为特殊交班，向接班者重点交接。（3）外渗发生后及时使用土豆泥或新鲜的薄土豆片外敷肿胀部位[8]（外敷范围稍大于肿胀部位1～2 cm），每小时更换1次，直至肿胀消失，因土豆内含有茄碱，有兴奋平滑肌及抗真菌的作用，且富含维生素B1、B2，可保护皮肤免受炎症侵害，维持神经系统的功能及抗神经炎的作用。（4）采用50%硫酸镁湿敷[9]，因硫酸镁具有高渗效果，将其敷于外渗肿胀部位，可以很快消肿，减轻组织损伤程度。还能透过皮下组织进入血管，使血管扩张、血流加速，便于甘露醇更好地吸收。另给予四黄水湿热敷也可很好地减轻肿胀和疼痛[10]。（5）采用75%乙醇湿敷，新生儿禁用乙醇方法：润湿纱布，直接敷于肿胀处，每2小时更换1次，可减轻静脉炎引起的皮肤发热感。（6）疼痛红肿严重的患儿还可用烫伤膏涂抹[11]方法：先用5%聚维酮碘外涂患处，面积为大于肿胀外缘2 cm，待干后再涂烫伤膏，最后用纱布覆盖，并用胶布固定好，每天3次。（7）对中、重度外渗者应先用利多卡因封闭，因利多卡因可有效缓解患儿的疼痛和外渗，并促进患儿缺血缺氧状态的改善，使甘露醇更好地吸收。然后用硫酸镁湿热敷，每隔30～60 min更换1次，还可以用50%硫酸镁湿热敷加低能量He-Ne激光外照射的方法进行处理。低能量He-Ne激光外照射，能促进微循环，血液循环加快，影响机体酶的活性，增加血液吞噬细胞以及红细胞和血红蛋白含量，加速上皮新生和血管再生。同时，增加机体免疫球蛋白的含量，促进体液免疫功能，这无疑对甘露醇外渗后，局部组织液吸收和防治组织坏死具有重要意义。（8）肿胀非常明显，皮肤已经发亮，第一时间局部穿刺解压方法：拔针后由外周向针眼处挤压肿胀组织，使渗漏的液体沿针眼流出，用10 mL空针的针头在肿胀部位散在穿刺针眼，深度到皮下为宜，不可穿破肌肉层，然后挤压肿胀组织，让药液从针眼流出，直接减压。（9）外渗局部出现水泡，水泡小未破损的尽量不要刺破；水泡大的，可用2 mL注射器从边缘进针抽出药液，再用不含醇的聚维酮碘外涂，外敷[12]。（10）观察不仔细，早期处理不当，对甘露醇外渗引起的严重后果认识不足，是造成患儿皮肤坏死的主要原因。出现坏死，可用短波治疗，严重者需要植皮。因此对昏迷、慢性病、意识不清、躁动等易发生甘露醇外渗的高危人群应予高度重视、多巡视、多观察，早发现、早处理，以免发生由甘露醇外渗引起的皮肤坏死。（11）护患沟通。发生渗漏后要多关心、安慰患儿，耐心向患儿及家长解释渗漏发生的原因。希望家长积极配合，经过科学的治疗和护理，肿胀会尽快消散，患儿也会很快恢复健康。积极有效的沟通，可以消除家长及患儿对发生肿胀的不理解和恐惧心理，稳定情绪，减少医疗纠纷的发生。良好的沟通在当前提倡的优质护理中占有十分重要的地位。

从目前的治疗水平来看，还无法完全避免甘露醇的外渗。因此医护人员在使用甘露醇时要详细地了解外渗的机制，以及相关的预防和处理措施。强调积极预防、积极处理把二者有效地结合，最大限度地减少外渗的发生，更好地为患者服务。

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（收稿日期：2014-11-05）

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.049

:B

:1009-5519（2015）05-0756-02

2014-09-23）

陈生梅（1981-），女，重庆渝中人，主要从事临床护理工作；E-mail：2313489580@qq.com。