脑卒中患者肠内营养胃肠道并发症68例预见性护理干预

姜正荣

（南京中医药大学附属连云港市中医院脑病科，江苏连云港222004）

脑卒中患者肠内营养胃肠道并发症68例预见性护理干预

姜正荣

（南京中医药大学附属连云港市中医院脑病科，江苏连云港222004）

目的探讨预见性护理干预在脑卒中患者肠内营养的胃肠道并发症护理中的临床意义。方法选取2011年3月至2013年3月入住该科的68例脑卒中患者作为研究对象。将十二指肠营养管置于胃内，给予鼻饲饮食，针对高危因素进行预见性护理干预，早期发现病情变化，预防并积极处理鼻饲后呕吐、反流、误吸、腹泻、胃潴留等胃肠道并发症。结果68例患者中胃肠道并发症总发生率为22.1%（15/68），其中分别为呕吐2.9%（2/68）、反流1.5%（1/68）、误吸1.5%（1/68）、腹泻10.3%（7/68）、胃潴留5.9%（4/68）。结论对脑卒中患者肠内营养的胃肠道并发症产生的潜在因素提前干预，及早采取有效防治护理措施，可减少并发症的发生。

卒中；肠道营养；胃肠道；预见性护理

脑卒中是中老年患者常见疾病，因其涉及延髓或大脑等病变从而会引起吞咽困难，饮水呛咳，发音障碍，甚至出现意识模糊、嗜睡、昏迷，导致患者无法通过经口饮食来获得营养供给，营养失调而引起各种胃肠道并发症，严重影响生活质量。因此，正确、及时地给予肠内营养，纠正肠内营养失调，对减少并发症，减轻继发性损害有着重要临床意义[1-2]。预见性护理干预能够减少肠内营养并发症，减低病死率[3-4]。本研究对脑卒中肠内营养患者采取预见性护理干预，旨在降低患者的胃肠道并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年3月至2013年3月入住本科的脑卒中患者68例。其中男48例，女20例，年龄43～82岁，平均（63.5±6.1）岁。脑卒中诊断符合1995年全国第四届脑卒中学术会议制定的诊断和分类标准[5]，经CT和（或）MRI检查确诊，其中脑出血23例，脑梗死25例，脑血栓形成20例。格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分6～8分42例，3～5分26例。营养液配方：牛奶、豆浆、鱼或肉、蔬菜、适量糖、盐、食用油。加工方法：将固体成分按一定数量称质量，并用电动打浆机打碎成糊状，加热沸腾5 min，加入调味品。其能量密度约0.7 kcal/mL，每份220～250 mL，含热量280 kal，蛋白质11 g，脂肪6 g，碳水化合物45 g。每天输注量根据病情和体质量需要约1 500～2 500 mL。本组患者全部使用十二指肠营养管置入胃内，用60 mL一次性冲洗器抽取肠内营养液注入胃内，每次200～300 mL，每天4～6次，每次间隔2～3 h，每次灌注前后注入温开水，给予鼻饲饮食。鼻饲时间最短的7 d，最长32 d，平均（16.3±1.2）d。

1.2 预见性护理方法

1.2.1 呕吐、反流、误吸和胃潴留的护理因胃肠道蠕动缓慢、食物或胃液潴留、过快注射营养液、腹压增加和营养液温度低于体温而刺激胃肠道痉挛发生呕吐、反流，以及营养液刺激性气味过重引起中枢性呕吐，而呕吐和反流都可导致误吸。患者在应激、胃蠕动和排空速度减慢情况下可导致胃潴留发生。为减少呕吐、反流、误吸和胃潴留发生采取以下护理措施：鼻饲时将床头升至30°～45°，病情许可者可采取半卧位或坐位。护理人员首先要做好心理护理和营养液注射时严密观察患者有无不适。配制营养液时要保持温度在38～40℃，每次注射前先将胃内容物抽出，残留量应少于100 mL，若残留量大于150 mL，可能存在胃潴留，则暂停6 h后再予以注射[6-7]。若连续2次残余量大于200 mL，则予以甲氧氯普胺肌内注射，每次10 mg，每天3次。当营养灌注量递增过快，超出患者胃肠道耐受限度，可引起胃潴留。鼻饲时先向管内注射温开水10～20 mL，如有咳嗽、呕吐，可能是十二指肠营养管脱出，要将营养管再插入10cm。如无咳嗽、呕吐，再注射营养液。鼻饲时要遵守先慢后快，先少后多的原则，每次注射量控制在200～300 mL，也可少量多次鼻饲。在鼻饲过程中，护理人员要严密观察，误吸可引起吸入性肺炎，后果严重[8-9]。一旦发生呕吐、反流引起误吸，立即停止营养液注射，迅速抽吸胃内容物，接负压吸引器，进一步排出胃内容物。危重昏迷患者给予吸痰，清醒患者鼓励并帮助咳痰，应用抗生素防止肺部感染。需要吸痰的患者，宜在鼻饲前进行，鼻饲后1 h内不能吸痰，以免引起呛咳、反流和误吸。

1.2.2 腹泻的护理腹泻也是肠内营养很常见的并发症[10-11]，虽然在鼻饲方法上做了改进，但腹泻发生率仍达25.0%～41.4%[12-13]。腹泻可造成脱水和电解质紊乱，肠内营养失调。为减少腹泻发生采取以下护理措施：鼻饲时，营养液要随时配制，蛋白质、脂肪、葡萄糖的配方科学合理，营养液配方标准热量为25 kcal/（kg·d），氮摄入量0.2 g/（kg·d）。本组营养配方合理，现用现配，煮沸后再喂养，减少了细菌污染。鼻饲过程中注意无菌操作，鼻饲后用温开水冲净十二指肠营养管。注意鼻饲应遵循由少至多、由稀至稠的原则。注射速度要缓慢，一般10 mL/min。合理地使用抗生素，避免肠道菌群失调。

2 结果

68例脑卒中患者成功实施鼻饲饮食，胃肠道并发症总发生率为22.1%（15/68），其中呕吐2.9%（2/68）、反流1.5%（1/68）、误吸1.5%（1/68）、腹泻10.3%（7/68）、胃潴留5.9%（4/68），无死亡病例。

3 讨论

预见性护理是指护理人员通过临床观察，依据护理知识和临床护理经验以及娴熟的护理操作技能，根据疾病发生发展的变化规律，及时准确的判断、处理可能存在的问题，减少甚至避免疾病相关并发症发生。存在意识或吞咽功能障碍的脑卒中患者，常常无法通过自主摄入食物来获得营养，长期营养不良导致免疫功能低下，引起肺部感染、消化道出血、便秘等并发症，致使原有病情加重，延缓神经功能恢复甚至导致死亡。早期给予肠内营养支持不但可改善患者的营养状况，提高免疫功能，促进神经功能恢复，而且还可避免长期应用肠外营养导致的肠道菌群失调、代谢紊乱等并发症[1-2]。我国目前有62.5%的脑卒中患者需要肠内营养支持[14]。呕吐、反流、胃潴留都可导致误吸而引起致命性肺部感染，以及腹泻导致电解质紊乱及酸中毒等严重并发症，因此预防肠内营养的胃肠道并发症的发生就显得非常重要。护理人员在临床中应当密切注意给予肠内营养的脑卒中患者的临床表现，例如神志清楚，但语言功能受损患者恶心呕吐前有张口叹气样表现；营养管插入过浅，患者会出现剑突下胸骨后异物刺激样不适，患者往往用手指抚摸胸前；患者用手上下抚摸按摩上腹部，视诊时可见剑突下隆起，叩诊为浊音是胃潴留的表现；若排便次数大于或等于3次/天，或排便量大于或等于1 000 mL/d，应视为腹泻。及时地发现并处理患者存在的各种问题，不仅要求护理人员要夯实专业知识基础、丰富临床经验，还要细致地进行临床观察。通过不断地强化临床思维能力，积极地运用到实践中去，提高、深化发现问题、解决问题的能力，不断地提升自身的护理知识水平，强化独立思维，充分发挥自身职能，从而圆满地完成护理任务。

胃肠道并发症是肠内营养最为常见的并发症，综合发生率高达60%，恶心、呕吐发生率达20%[15]。鼻饲时，要严格掌握肠内营养鼻饲的“一要三不要”原则：即营养要全面，注射速度不要快，浓度不宜高，温度不能低。通过长期的临床学习和经验总结，作者总结出以下几点。（1）对神志清楚患者，首先要进行充分地沟通交流，消除患者的紧张情绪，获得患者配合，保证肠内营养的顺利实施。（2）选择较细的十二指肠硅胶管，减少对消化道的刺激，减少患者的痛苦。对有条件的医疗机构，采取经结肠镜活检孔道鼻胆管辅助放置鼻空肠营养管技术放置鼻饲管，可促进肠道功能的恢复，防止细菌易位，是解决肠内营养支持的一种值得推广方法[16]。（3）营养液要根据患者需要选择材料，如合并糖尿病，要限制碳水化合物的用量；现用现配，打磨成糊状，煮沸5 min，加调味品调制成可口的味道，温度降至38～40℃。如营养液过于稠厚，加温开水稀释。每次鼻饲前后，先注射50～100 mL、38℃左右的开水，观察患者无不适反应后再鼻饲喂养。如患者出现咳嗽、呕吐等不适反应时要及时停止鼻饲，可能是营养管插入过浅所致，要调整营养管至合适深度。鼻饲时将床头升至30°以上，以10～15 mL/min的速度缓慢注射营养液。每次鼻饲后如病情允许可继续半卧位1 h，或予以拍背加快胃的排空，减少胃内容物反流概率。

对给予肠内营养的脑卒中患者实施预见性护理，有利于降低患者胃肠道内营养的胃肠道并发症，提高患者的生命质量。由于采取预见性护理，本研究68例脑卒中肠内营养患者的胃肠道并发症发生率低于相关报道[10-11，15，17]，无一例中途停止肠内营养，无患者出现严重的致死性并发症。因此作者认为，预见性护理干预不失为减少肠道内营养胃肠道并发症的有效措施。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.044

:B

:1009-5519（2015）05-0746-02

2014-9-26）

姜正荣（1972-），女，江苏兴化人，副主任护师，主要从事临床护理工作；E-mail：1377285194@qq.com。