游离前臂皮瓣修复舌癌术后组织缺损的护理

张代英，江 涛，胡运桃，李静言，温 希，肖金刚

（泸州医学院附属医院：1.手术室；2.口腔颌面外科，四川泸州646000）

游离前臂皮瓣修复舌癌术后组织缺损的护理

张代英1，江 涛1，胡运桃1，李静言2，温 希1，肖金刚2

（泸州医学院附属医院：1.手术室；2.口腔颌面外科，四川泸州646000）

为探讨游离前臂皮瓣修复舌癌术后组织缺损的护理方法，2008年9月至2012年8月对该院收治的28例舌癌患者采用游离前臂皮瓣修复舌癌根治术后组织缺损，并在术前实施心理干预和指导及针对性训练，术后严密观察和精心的护理，防止移植皮瓣血管危象的发生，并对治疗效果进行随访观察。经过精心护理，28例患者移植的前臂皮瓣均存活，供受区切口均一期愈合，仅1例术后24 h内皮瓣发生静脉危象，经及时通知医生，抢救成功，皮瓣存活。表明术前加强针对性训练及心理干预和指导，术后精心观察和护理，尤其是术后加强呼吸道、体位、移植皮瓣和负压引流等护理，及时发现术后潜在并发症并采取相应措施，对确保手术成功起着至关重要的作用。

创伤和损伤； 舌肿瘤； 外科皮瓣； 前臂； 手术后期间； 围手术期护理

舌癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，其恶性程度高，常早期发生颈部淋巴结转移[1]。舌癌根治性切除术后常在局部遗留较大的软硬组织缺损，严重影响患者的语言、吞咽和进食功能，并影响患者的容貌，使患者的生存质量明显降低。近年来，随着功能性外科的快速发展和日益成熟，舌癌根治术同期应用吻合血管的游离皮瓣修复缺损组织，不但可以改善或恢复患者的外形和功能，而且可以明显提高患者的生存率和生存质量[2]。然而需吻合血管的游离皮瓣移植容易发生血管危象[3-4]。本院手术室应用游离前臂皮瓣移植同期修复舌癌根治术后组织缺损患者28例，术后通过精心护理，皮瓣均成活，术后外形和功能恢复良好，效果满意。现将护理体会总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究对象为2008年9月至2012年8月在本院就诊的28例舌癌患者，其中男17例，女11例；年龄35～71岁，平均53.6岁。

1.2 方法 手术均在鼻插管全身麻醉成功后行舌癌根治术，并行同期游离前臂皮瓣移植修复术、腹部全厚皮片移植术。均采用前臂桡侧皮瓣，大小为5 cm×4 cm～12 cm×7 cm。护理分为术前、术中和术后护理。

1.3 治疗护理结果 经过治疗和护理，28例患者移植的前臂皮瓣均存活，供受区切口均一期愈合，仅1例术后24 h内皮瓣发生静脉危象，经及时通知医生手术探查发现静脉吻合口有静脉血栓形成，清除血栓后重新吻合静脉，皮瓣存活。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理干预及指导 舌癌术后会影响到患者的容貌及语音、进食等功能，而且吻合血管的游离皮瓣移植手术风险大、技术要求高，患者会产生不同程度的恐惧、消极悲观等心理负担，因此，术前对患者进行心理干预显得非常重要。护士应配合主管医生向患者及家属详细介绍治疗方案、手术方法、手术的预期效果、术后注意事项和可能出现的问题，介绍一些成功病例，并介绍处于术后恢复期的同种患者与其交流，增强患者战胜疾病的信心，使患者能以最佳的心理状态接受手术治疗。

2.1.2 术前训练 用一些固定的手势和眼神表达基本的生理需要，或用书写形式进行交流，不会写字的患者需为其准备图片板，以便及时了解患者的需求。指导患者练习吞咽动作，以适应术后吞口水和进行语音功能训练，教患者练习咳痰方法。术前3 d开始训练卧床体位，练习卧床排便，以便顺利度过术后卧床期。

2.1.3 皮瓣供区和受区的保护 了解患者近期前臂区有无静脉穿刺及化疗药物注射史，检查口腔颌面部受区、前臂供区和腹部取皮区有无水泡、疥疮、毛囊炎、瘢痕等。对计划切取游离皮瓣的前臂予以保护，可系红色腕带作为标识，禁止有损皮肤和血管的任何操作，如静脉穿刺、肌内注射等。

2.2 术中护理 患者取平躺仰卧位，拟切取游离前臂皮瓣的手臂外展90°放于手术台上。上臂放置驱血带，术中驱血带每小时放松1次。

2.3 术后护理

2.3.1 基础护理 病房温度维持在25℃左右，保持空气流通、环境安静、床单整洁，限制探访人数及探访时间。

2.3.2 生命体征监测 术后48 h应对患者进行心电监护，严密观察呼吸、心率、血氧饱和度、血压和体温的变化，持续低流量给氧（2 L/min）。注意勿将测血压的袖带放置于皮瓣供区的上臂，以免影响前臂的血液循环及植皮创面的愈合。

2.3.3 体位护理 患者麻醉清醒后，去枕仰卧位，头位的角度取决于术中吻合血管时头和颈的位置，头颈部两侧用盐袋固定，头部制动6 d，以防止吻合血管扭曲而发生血管危象[5]。供区前臂用软枕垫高15°～30°，以利于手臂静脉及淋巴回流，减轻术区肿胀。观察指端的血液循环，按压指甲床至苍白放松后很快恢复红润，表明血流通畅。教会患者进行抬腿、屈腿训练，这不但能够预防长时间卧床后深静脉血栓的产生，而且可以有效缓解骨及肌肉酸痛。

2.3.4 保持呼吸道通畅 舌癌根治术同期行游离皮瓣移植修复的患者手术范围广、手术所需时间长，术后残余舌、口底、面颈部、喉头水肿明显，加之术后舌运动受限、吞咽功能障碍，口腔分泌物增多，唾液及渗出液滞留于口腔内，均可能造成呼吸道梗阻[6]。因此，保持呼吸道通畅非常重要。床旁常规准备负压吸引器，及时清除口鼻腔的血性分泌物、唾液及痰痂；常规雾化吸入、湿化气道，并鼓励患者咳嗽和深呼吸，排出气道分泌物；床旁常规备气管切开包，以备紧急抢救用。本组28例患者中有6例行预防性气管切开，术后按气管切开护理常规进行护理。

2.3.5 移植皮瓣的护理 术后需重点观察移植皮瓣的血液循环，移植皮瓣的血管危象一般发生在术后24～72h，尤其是前24小时内。因此，术后24 h内每30分钟观察皮瓣1次并记录，24～48 h内每小时观察1次并记录，48～72 h每2小时观察1次并记录，术后4～7 d每4小时观察1次并记录[7]。手术当天值班护士应在手术医生指导下，了解手术过程及移植皮瓣的位置，在充分的照明下观察皮瓣并做好记录及交接班工作。

移植皮瓣主要观察以下指标：（1）颜色。皮瓣颜色是判断血运是否正常的重要指标，术后72 h内移植皮瓣的颜色与供区皮肤的颜色基本一致，一般为黄白色。血管危象最常见的是静脉危象，静脉危象的最初表现是皮肤出现散在紫斑，逐渐加重并转为暗紫色，继而成片状暗紫色斑，最后变为片状紫黑色，一般4～6 h内可完全变成紫黑色斑。皮瓣颜色青紫、明显肿胀，表明静脉回流障碍；若皮瓣颜色苍白，则提示动脉供血不足。（2）皮纹。术后72 h内移植皮瓣常有轻度肿胀，但有正常的皮纹皱褶，若皮瓣表面皮纹消失、皮瓣明显肿胀，则提示血管危象发生。（3）毛细血管充盈试验。以指端轻压皮瓣至发白，放松后变白区域逐渐泛红，泛红时间的长短常提示微循环状况，超过5 s常表明微循环功能差。（4）质地。皮瓣移植后常有轻度肿胀、质地柔软、弹性好，如果皮瓣明显肿胀、质地变硬、弹性差，结合其颜色改变即可判断为静脉危象。（5）针刺出血试验。若判断皮瓣有血管危象发生，可用7号无菌针头针刺皮瓣，深度3～5 mm，拔出后如果缓慢溢出鲜红色血液，表明血供正常；如果多点针刺后溢出暗红色血液，表明静脉回流障碍；如果无血液溢出，表明动脉危象发生[8]。静脉管壁薄，容易受压扭曲，导致管腔变小、静脉血流阻力增大，容易形成静脉血栓；而动脉管壁厚、弹性好、不易受压扭曲，且血流速度快，不易形成动脉血栓。因而临床上静脉危象的发生率远高于动脉危象。护士观察皮瓣时若怀疑有血管危象发生，应立即通知医生处理。本组患者中有1例术后24 h内皮瓣出现散在紫斑，经及时手术探查发现静脉吻合口有静脉血栓形成，清除血栓后重新吻合静脉，皮瓣存活。

2.3.6 负压引流护理 舌癌根治术同期行游离皮瓣移植修复患者手术范围广、创面大，加之皮瓣移植后不能用止血药物，而要用抗凝、扩血管、抗痉挛药物。因此术后渗血渗液较多，若引流不畅，可能形成血肿而压迫血管蒂，诱发血管危象，甚至可能导致呼吸道梗阻而危及生命。

术后应严密观察负压引流管是否通畅、负压大小是否合适，观察并记录引流液的量、颜色及性状。（1）保持负压引流通畅，防止负压引流管折叠、阻塞，负压吸引力量要适当，不可过大或过小，负压引流器的引流量不能超过引流器容积的2/3，以免引流器内液体倒流。本院手术室采用50 mL空针针筒自制负压吸引器，吸引力适中。（2）术后12 h引流量一般不超过300 mL，如果超过300mL或短时间内引流过快，引流量过多，颜色鲜红，提示可能有出血；如果无引流或引流较少但面颈部明显肿胀，提示负压引流管折叠或阻塞导致引流不畅，应及时通知医生处理。术后3d至24h内若引流量少于30mL，可拔除负压引流管。（3）正常情况下，引流液颜色应由暗红逐渐变淡到淡红，最后为淡黄色清亮液体。如果引流液为乳白色或黄色浑浊液体，引流量较多，多为乳糜瘘或淋巴管瘘发生，应及时通知医生处理[9]。

2.3.7 口腔常规护理 术后口腔内移植皮瓣处创口渗血、渗液较多，不但影响呼吸道通畅，还会影响皮瓣观察，并使感染机会增加，因此，口腔护理十分重要。术后第l天开始由护士对患者进行口腔冲洗，每天3次，用复方氯己定含漱液30 mL、生理盐水30 mL交替冲洗，边冲洗边吸引，冲洗时注意皮瓣边缘的清洁，并注意洗净口腔各个面。

2.3.8 饮食护理 术后创口未愈合前禁止从口腔进食，可经鼻置胃管行鼻饲流质饮食。24 h后可开始鼻饲饮食，鼻饲前向鼻饲管内注入约50 mL温开水，无不良反应再注入鼻饲流食，如牛奶、米汤、鱼汤、菜汤、营养膳食等无渣流质饮食，温度40℃左右，鼻饲完后应向鼻饲管内缓慢注入约50 mL温开水，清洗胃管，以免阻塞鼻饲管。第1次注入不宜过快、过多，量约80 mL，10 min左右注完，以后量逐渐增多，少量多餐，每次200～300 mL，每天至少6次，一般为每2小时1次。

2.3.9 康复训练 再造舌早期没有感觉功能，术后3个月感觉功能开始逐渐恢复，所以应指导患者及家属注意保护再造舌。鼻饲流质饮食2周、口腔流质饮食2周，食物不能过热或过冷。舌体及口腔运动功能训练有助于舌癌术后患者口腔功能的康复，明显提高患者的生存质量[10]。鼓励和督促患者练习讲话、进行舌功能锻炼，指导患者进行伸舌、翘舌、咂舌、卷舌、舌绕唇的训练，练习吞咽、吸吮等动作，循序渐进、反复进行，每天3～5次，每次训练时间约30 min。

总之，游离前臂皮瓣移植修复是否成功与医生的血管吻合技术水平及患者的身体条件密切相关；此外，术前实施心理干预和指导、进行针对性训练，术后精心观察和细心护理，尤其是术后护理中的体位护理、移植皮瓣护理和负压引流护理，及时发现术后潜在的并发症并采取相应措施，也是皮瓣成活的重要环节。指导患者进行针对性的舌及口腔功能训练，对舌癌术后患者的功能恢复有着积极的作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.039

B

1009-5519（2015）18-2824-03

2015-05-10）

四川省卫生厅科研基金资助项目（80170）。

张代英（1968-），女，四川富顺人，主管护师，主要从事临床护理工作；E-mail：zhangdysss@163.com。