早期表现为T波改变肺栓塞2例报道

王海霞，郑艳杰

（威海市立医院急诊科，山东264200）

早期表现为T波改变肺栓塞2例报道

王海霞，郑艳杰

（威海市立医院急诊科，山东264200）

肺栓塞； 心电描记术； 超声心动描记术； 休克； 血栓溶解疗法； 病例报告

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种原因栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称[1]，其发病率和病死率均较高，目前有增加趋势，现已成为我国乃至世界猝死的主要原因之一，其心电图表现更是复杂多变、无特异性，早期极易发生漏诊及误诊，及时正确诊断显得很重要，尤其在基层医院诊断条件差，如何能应用简捷、廉价、无创的心电图检查方法提高其诊断更是十分重要，虽然心电图对诊断PE不敏感也不特异，但心电图早期T波改变与临床相结合，有助于及早发现疑似病例，及时行肺动脉血管CT重建检查以确诊，及早治疗挽救生命。现将本院2例早期表现T波改变PE患者报道如下。

1 临床资料

患者1，女，60岁，体质量65 kg，无冠心病、高血压、糖尿病史。因右下肢骨折制动1个月，胸闷憋气1周于2011年11月6日急来本科就诊，查体：体温（T）36.2℃，呼吸（R）25次/分，脉搏（P）90次/分，血压（BP）120/ 80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，呼吸急促，口唇轻度发绀。无颈静脉怒张，双下肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率（HR）90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软。无压痛反跳痛，肝脾不大，右下肢髌骨下15 cm周径大于左侧2.5cm。超声心动图示：右心房、右心室增大，主动脉瓣、二尖瓣正常，三尖瓣少量反流，肺动脉（PA）扩张，肺动脉收缩压（PASP）50 mm Hg。双下肢深静脉彩色多普勒超声提示右腘、右髂静脉血栓形成。心电图示：窦性心律V1～V3导联ST段下移0.2～0.4 mV T波倒置，T波两侧对称，由右到左导联逐渐变浅。肺动脉造影（CTPA）：右肺多发性PE。血清D-二聚体：5.6 μg/mL。吸氧5 L/min时查血气分析：pH 7.37，氧分压（PaO2）75.6 mm Hg，二氧化碳分压（PaCO2）30.8 mm Hg提示1型呼吸衰竭。入院诊断：右肺多发PE右下肢深静脉血栓。入院后给予面罩吸氧，指脉搏血氧饱和度波动于92%～95%，生命体征平稳，以抗凝为主。依诺肝素（克赛）6 000 U皮下注射每12小时1次，3 d后加华法林，调整华法林剂量，使lNR波动于2.0～2.5，停低分子肝素抗凝治疗，患者胸闷症状改善，右下肢疼痛缓解，水肿减轻，与左下肢周径相差0.5 cm，复查双下肢静脉超声示右髂静脉血栓消失，住院10 d复查心电图无变化出院，院外服用华法林治疗1周。

患者2，女，52岁，体质量70 kg，既往体健，近期有长时间飞机旅行病史，因突发胸闷、呼吸困难 1 d于2011年11月20日入急诊科，查体：T 36.5℃，R 35次/分，P 112次/分，BP 82/45 mm Hg。神志清，精神差，皮肤湿冷，烦躁不安，口唇发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，HR 112次／分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软。肝脾未触及，双下肢周径正常。超声心动图示：右心房、右心室增大，PA重度高压，三尖瓣中量反流，PASP 55 mmHg；双下深静脉彩色多普勒超声示：双侧腘静脉、腓静脉内见絮状、云雾状回声血流充盈差，提示双下肢深静脉血栓。心电图示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～V6 ST段下移0.2～0.6 mV T波倒置。查肌钙蛋白T（cTnT）0.1 ng/dL。急诊CTPA报告：双肺多发PE。血清D-二聚体：11.6μg/mL。吸氧5 L/min血气分析：pH 7.41，PaO243.6 mm Hg，PaCO230.6 mm Hg提示急性1型呼吸衰竭。入院诊断：多发PE。考虑大面积PE引起休克，立即予多巴胺3～6μg/（kg·min）静脉泵入，血压逐渐升高，同时阿替普酶50 mg 2 h内泵入。30 min后血压升至100/65 mm Hg，呼吸困难减轻。复查心电图示V1～V6导联ST段恢复至基线，T波倒置。反复复查心电图提示T波倒置。曾考虑是否并发急性心肌梗死，2次复查心肌酶均正常，1周后行冠状动脉造影正常，未见室壁运动异常。

2 讨 论

近年来，随着诊疗水平的提高，PE并不少见，因其具有隐匿、高致死性特点，导致猝死占内科猝死10%，有资料显示，其死亡率仅次于冠心病和肿瘤[2]，现已成为猝死的主要原因之一，如何尽早识别、尽快诊断成为一大难题摆在大家面前，通过以上2例患者可看出PE患者早期会出现心电图的改变，提高对其的临床认识和心电图的诊断水平十分重要，因为心电图是最简捷、廉价、无创的检查方法，可重复性好，无论基层或是上级医院都可立即得出结果，与临床结合，对疑诊的患者尽快确诊，对大面积及血流动力不稳定的患者采用溶栓抗凝等治疗，非大面积血流动力学稳定的患者抗凝治疗均能取得较好疗效。PE时肺通气/灌注比例严重失调及过度通气、低氧、低碳酸血症均可导致心电图变化，PE的严重程度与心电图的改变明显相关[3-4]。有文献报道，60%左右PE患者可出现典型的SI QⅢTⅢ改变，有文献报道，心电图典型的SI QⅢTⅢ改变仅占21.43%，心电图对PE的诊断作用有限[5]。但近期对PE的重视，心电图也有不少进展，值得复习。在急性心肌梗死中有95%的患者有类似PE心电图表现，PE的心电图为一过性多变性改变，取决于栓塞的大小、急缓和原有心肺疾病等。人们1935年就认识到急性PE的典型心电图改变——SIQⅢTⅢ，这是急性右心室扩大受损所致，但出现此改变的最多也仅有50%。据近年来研究报道，PE心电图典型改变是SI QⅢTⅢ征[6]，电轴右偏及右束支传导阻滞。ST段可以压低，也可以抬高。最常见的是ST轻度压低或ST段抬高不大于1 mm，很少见到ST段明显抬高。巨大倒置T波，呈缺血性T波改变，占40%～73%，易误诊为冠心病，临床医生应对其仔细甄别，减少临床误诊率。

[1]孙虹，赵红梅，朱莎.36例肺栓塞临床诊治分析[J].重庆医学，2010，39（3）：325-326.

[2]汪铮，陈孝谦，李秀.肺栓塞患者危险因素及临床特征分析[J].临床肺科杂志，2013，18（2）：255-257.

[3]刘丁，杨媛华，张创业，等.急性肺血栓栓塞症28例心电图动态分析[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33（9）：670-674.

[4]杨金凤，卢喜烈.急性肺栓塞的心电图进展[J].江苏实用心电学杂志，2008，17（2）：158-159.

[5]蔡晓玉，赵嵘.56例老年肺栓塞患者心电图特点及临床资料分析[J].心血管康复医学杂志，2014，23（3）：339-340.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.071

C

1009-5519（2015）21-3367-02

2015-07-22）

王海霞（1978-），女，山东荣城人，主治医师，主要从事急危重症救治工作；E-mail：wez2008@163.com。