青少年特发性脊柱侧弯的临床治疗

吴 鹏综述，李 明审校

（重庆医科大学附属儿童医院骨一科，重庆400014）

青少年特发性脊柱侧弯的临床治疗

吴 鹏综述，李 明审校

（重庆医科大学附属儿童医院骨一科，重庆400014）

脊柱侧凸/治疗；青少年；综述

青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指青少年时期发生的不合并其他器质性疾病的脊柱结构性侧凸，是儿童最常见的脊柱侧弯畸形[1]。AIS患者在冠状面上侧弯角度大于10°，随着自然病程快速进展侧弯角度增大并出现脊柱、胸廓外观畸形，影响心、肺功能，对患儿身心健康造成严重危害，同时给患儿家庭及社会带来严重负担。因此，对AIS患儿早期、及时、有效的治疗至关重要，现将AIS的临床治疗综述如下。

1 AIS病因

多年来，国内外学者对AIS的病因进行了大量探索研究，从多种研究方向提出了各种学说，如基因遗传因素，神经系统功能异常，内分泌因素，肌肉、骨骼发育异常，生长、发育的影响和生物力学因素等[2]。目前，大多数学者认为，AIS病因复杂，是多种因素协同作用的结果，不能用单一因素完全解释[3]。

2 AIS治疗

AIS患儿骨骼发育尚未成熟，在青春期疾病快速进展，若不治疗或不能及时、有效治疗带来的后果是侧弯曲线进展，出现脊柱、胸廓外观畸形，心、肺受压引起心、肺功能障碍[4]，可能出现脊柱早期退行性病变引起腰背部疼痛，畸形严重者甚至导致高位截瘫，同时患儿可能产生自卑感，社会融入障碍，造成心理疾病，影响生活质量[5-6]。如何早期、及时、有效治疗AIS对小儿矫形外科医生是极大的挑战。治疗AIS方法多种多样，可归纳为非手术治疗和手术治疗。

2.1 非手术治疗 非手术治疗的目的是在疾病快速进展期通过干预措施延缓或防止脊柱侧弯曲线进一步加重，尽可能避免或减少手术治疗。非手术治疗适合诊断早、程度轻、曲线进展危险性小的患儿。AIS患儿侧弯曲线进展的危险性根据患儿年龄、骨龄、Risser征、月经情况、初始Cobb′s角大小、躯干是否平衡、曲线顶椎位置、椎体后凸及旋转畸形程度等多因素进行初步判断[7]。一般认为，患儿年龄越小，骨骼发育、性发育越不成熟，侧弯角度越大曲线进展可能性越大，顶椎在胸椎者曲线进展可能性大。但AIS患儿曲线进展的实际情况和预估值可能存在较大差异，一旦确诊为AIS则需定期门诊随访，并进行脊柱正侧位X射线检查以了解Cobb′s角动态变化情况，从而及时调整治疗方案。

常见非手术治疗方法有手法治疗、矫形体操、矫形支具治疗、电刺激、牵引治疗等。目前，疗效已得到公认的是矫形支具治疗，在骨骼发育成熟前通过长期佩戴矫形支具治疗能延缓或防止曲线进展，从而避免手术或降低仍需手术患者的手术难度，降低并发症发生率[8]。矫形支具的应用可追溯到20世纪中期，Blount首先于1948年应用Milwaukee支具（最初应用于骨科术后）治疗AIS，Milwaukee支具是带有颈托或上部金属结构的矫形支具，其为代表性颈胸腰骶支具，即颈胸腰骶矫形器，适用于较高节段胸主侧弯者，通常指侧弯顶椎在T7以上者；后来又出现了去掉颈椎部分的胸腰骶支具，即胸腰骶矫形器（thoracic lumbar sacral orthosis，TLSO），适用于侧弯顶椎在T7以下者。临床上应用较广泛的改良硬性TLSO支具是波士顿 （Boston）支具和舍努（Cheneau）支具。一般认为，Cobb′s角大于25°或Cobb′s角小于25°但侧弯角度进行性加重患儿具有矫形支具治疗适应证。矫形支具利用三点固定原理能获得良好矫形作用。陈东等[9]应用Cheneau支具治疗168例AIS患儿，平均随访时间2年，治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.01），矫正率为44.4%。陈理端等[10]对43例采用TLSO治疗的AIS患者进行回顾性分析，矫形支具配戴时间6个月至6年并进行随访，治疗有效率为81.4%。矫形支具治疗时间较长，治疗过程中可能出现皮肤压疮、呼吸及消化系统症状、肌力下降、神经压迫症状等，治疗过程中需加强护理，采取定期专科指导患儿正确穿戴矫形支具、积极预防并发症、进行正确功能训练等措施可保证矫形支具疗效。有研究显示，具有矫形支具治疗适应证的AIS患儿经治疗后手术率为7.0%～43.0%[3]。

2.2 手术治疗 AIS畸形手术治疗的目的在于阻止脊柱侧弯曲线继续进展，尽可能达到三维层面上最大程度且稳定的矫正效果，保持躯干平衡，改善外观，同时减少短期及长期并发症。AIS患儿Cobb′s角大于40°且骨骼发育未成熟者、保守治疗无效（半年内侧弯进展超过5°）者、胸腰段后凸或腰椎后凸畸形伴明显外观畸形者、腰背疼痛者可考虑手术治疗[11]。不能仅根据Cobb′s角大小决定是否给予手术治疗，还要根据患者骨骼发育状态、年龄、侧弯分型、累及节段，以及脊柱、胸廓畸形对患者心、肺功能及外观形体影响程度等因素共同决定。脊柱侧弯矫形手术难度高、创伤大、术后恢复时间长，应严格把控手术指征，避免盲目手术给患者带来不必要的伤害。

2.2.1 后路手术 1962年Harrington[12]提出了首套有效的脊柱侧弯内固定系统，此后后路手术一直是脊柱侧弯矫形手术的主流术式。Harrington内固定系统具有良好的纵向支撑力，适用于胸腰段侧弯患者，冠状面侧弯角度矫形率接近55.0%，术后植骨融合好，神经系统并发症较低，但Harrington内固定系统是基于二维平面矫形理论，矢状面畸形矫正不理想，不能矫正椎体后凸畸形及旋转畸形，此外，术后金属内固定物可能因长期承受强大应力作用而发生断棒、脱钩等[13]。1982年 Luque[14]提出了节段性脊柱内固定系统，其采用2根L形金属棒置于侧弯节段两侧椎板，多节段椎板下钢丝横向拧紧固定，与Harrington内固定系统比较，Luque内固定系统将应力分散到各节段，降低了断棒率，又因多节段应力叠加而获得更强大的矫形力。Luque内固定系统不仅能矫正冠状面侧弯畸形，并且能在一定程度上矫正矢状面畸形。但应用Luque内固定系统治疗脊柱侧弯手术难度大，术中操作复杂，手术时间长，脊髓神经损伤发生率高。20世纪80年代法国Dubousset医生在临床首先应用了基于三维矫形理论的CD（Cotrel-Dubousset）内固定系统，其属于一种后路多钩节段性内固定系统，此后在CD内固定器械基础上又出现了CD-Horizon、TSRH （texas scottish rite hospital）、ISOLA等多钩、多钉内固定系统，其统称为第3代后路矫形系统。第3代后路矫形系统在获得良好冠状面矫正基础上进一步改善了矢状面畸形的矫正，恢复脊柱正常生理曲度，达到脊柱侧弯的三维矫正。目前，应用最广泛的是椎弓根钉棒内固定系统，椎弓根螺钉的应用不仅提供了坚强可靠的固定，同时更好的三柱机械固定还可减少融合节段，获得更好的融合率[15]。Suk等[16]和Kim等[17]认为，其在胸椎畸形矫正程度、减少矫正角度的丢失、减少失血量、改善肺功能等方面均具有优势，就腰段畸形矫正而言，椎弓根螺钉也明显优于椎板钩的疗效。AIS患儿椎弓根周径较成人更小，常伴椎体畸形，同时椎弓根附近解剖结构复杂、多变，术中如何安全、准确地植入椎弓根螺钉难度较高。术前进行脊柱三维CT俯卧位扫描了解脊柱精细结构、评价脊柱旋转情况、测量椎弓根各参数、术中体位保持一致结合C型臂X射线机透视下置钉能提高螺钉植入的安全性与准确性[18]。

2.2.2 前路手术 前路矫形内固定手术一直是治疗腰段或胸腰段AIS患儿的经典术式。1969年Dwyer等[19]首先报道了前路脊柱侧弯矫形术，在椎体凸侧拧入螺钉，螺钉间使用钢缆相连并拉紧从而达到矫正目的。其采用较少的融合节段即可达到与后路手术同样的矫正效果。术中可进行椎间盘切除及椎间植骨，一定程度上提高了术后骨融合率，但术后矫正角度丢失、矫正节段后凸畸形、金属内固定物断裂、假关节形成等是较为常见的并发症。1976年Zielke等[20]对Dwyer内固定器械进行了改进，使用坚固的金属螺纹棒替代钢缆，从而获得更坚强的固定，降低了术后并发症发生率。前路手术在术中摘除椎间盘和软骨板，使脊柱长度缩短，相对于后路手术降低了脊髓牵拉的风险；前路手术由于广泛切除了软骨板、破坏了前面的生长中心，防止了前后生长速度不一致造成“曲轴现象”的发生[21]。随着TSRH、ISOLA、前路双棒系统等的出现，脊柱侧弯的前路手术有了新的发展，并取得了良好疗效。近年来，随着腔镜技术的发展与推广，电视辅助胸腔镜技术也更多地应用于胸段脊柱侧弯矫形手术。胸腔镜技术以前常应用于重度僵硬性脊柱侧弯的前路松解，随着内固定材料和技术的发展，应用胸腔镜技术治疗胸段脊柱侧弯能取得与后路手术、传统前路开胸手术同样的效果，并且具有切口小、创伤小、术后肺功能恢复快、患儿生活质量较高等优点[22]。但并发症发生率仍偏高，可能出现术中出血量大、肺不张、胸腔积液、乳糜胸、胸壁麻木等，同时胸腔镜技术操作难度大，较难掌握，在选择时应慎重[22-23]。

2.2.3 前后路联合手术 目前，重度僵硬性脊柱侧弯的手术方式尚存在争论，众多手术方式中前后路联合手术是一种较为常规而有效的治疗方法，常采用分期手术进行：一期前路松解，二期后路矫形。但部分学者认为一期前后路矫形手术治疗重度僵硬性脊柱侧弯能获得与分期前后路手术同样的效果[24]。龙智生等[25]应用前后路分期手术，一期前路松解、二期头盆环牵引、三期后路矫形手术治疗重度僵硬性脊柱侧弯取得了良好疗效。

综上所述，随着对AIS认识的不断深入，其疗效得到明显提高，但AIS的治疗难度仍然很大，应遵循早诊断、早治疗的原则，尽可能采取非手术治疗，对需要手术治疗的患儿应严格把握手术指征、选择正确的入路及手术方式，尽量降低并发症发生率，促使患儿身心健康，提高生活质量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.018

A

1009-5519（2015）17-2618-03

2015-04-05）

吴鹏（1989-），男，重庆渝北人，硕士研究生，主要从事儿童矫形骨科方向的研究；E-mail：823008464@qq.com。

李明（E-mail：lm3180@126.com）。