食管裂孔疝经胸入路手术治疗21例

田昊睿，杜振宗，张立飞，李安桂，王海永，宋剑非

(桂林医学院附属医院胸心外科，广西桂林 541001)

食管裂孔疝经胸入路手术治疗21例

田昊睿，杜振宗，张立飞，李安桂，王海永，宋剑非△

(桂林医学院附属医院胸心外科，广西桂林 541001)

目的 探讨经胸入路手术治疗食管裂孔疝的有效性及安全性进行评价。方法回顾分析该院胸外科21例采用经胸入路治疗食管裂孔疝患者临床资料。结果本组患者平均年龄58.7岁；男女比例1∶2；病程1个月至20年余。合并疾病9例(42.8%)；食管裂孔疝分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例，1例右侧胸腔胃患者，均采用经胸入路食管裂孔疝还纳修补术；手术时间平均92 min；术中出血量平均95 mL；术后无严重并发症及死亡病例。总住院时间平均14.4 d。结论经胸入路治疗食管裂孔疝具有高安全和复发率小等特点，特别是针对病程长、Ⅳ型或难复性疝患者。

疝,食管裂孔；胸外科手术；经胸入路

食管裂孔疝主要是腹腔压力增高至腹腔内的脏器通过该生理裂孔疝入胸腔导致的良性疾病，可发病于任何年龄。女性略多于男性，是因为如妊娠、习惯性便秘等长期腹腔压力升高后天因素所引起。由于发病症状的原因和微创时代的快速发展，大多数患者选择腹腔镜治疗该疾病，而忽略了手术适应证。本研究回顾分析桂林医学院附属医院胸心外科2007年10月至2014年7月21例患者采用经胸入路治疗食管裂孔疝临床资料，总结其适应证及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者21例，男7例，女14例，平均年龄(58.7岁±11.4)岁，其中有9例患者合并有基础疾病(肺炎、高血压、肠梗阻)，病程1个月至20年。入院后完善检查如胃镜、上消化道造影剂胸腹部CT等，以确定食管裂孔疝类型、有无合并短食管及其他血管供应；临床症状大多以胸骨后及上腹部不适、恶心、呕吐、反酸等为主，经内科保守治疗无明显好转而选择手术治疗。本组患者中1例为成人先天性食管裂孔疝伴右侧胸腔胃，疝入胃体巨大，粘连严重，且胃体及大网膜疝入右侧胸腔而非左侧胸腔，实属罕见，但未至嵌顿及绞窄。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 常规禁食，留置胃管，全身麻醉下双腔气管插管单肺通气，侧卧位，根据疝的位置及类型选择第6或第7肋间隙开胸，本组除右侧胸腔胃1例为右侧入路并上腹部正中二切口外其余均选择左侧入路，腋段切口进入胸腔。探查胸腔有无胸腔粘连、胸腔积液、肺叶，暴露食管下段及疝囊，确定有无异常血管供应，游离疝囊囊壁与膈肌粘连部分，采用锐性分离或超声刀，松解膈肌食管裂孔疝组织，游离食管下段贲门部全周，勿损伤迷走神经，将囊内组织松解至膈肌水平以下，剔除疝囊及贲门部脂肪组织。若食管裂孔较小时(<5 cm)，可先行沿食管裂孔疝膈肌部分超声刀剪开至可通过术者四指宽度，暴露腹腔，仔细操作，勿损伤腹腔脏器及肠管等内容物，将疝入胸腔的(胃、大网膜、结肠)还纳至腹腔，用4号丝线穿过胃底浆膜层、肌层缝合至左侧膈肌腹面固定，“U”型缝合膈肌部分与食管贲门部210°～240°缝针间距约1 cm；胃食管反流病患者可行Nissen胃底折叠术，将胃底环形固定在食管下段外侧面；检查胸腔止血，无明显渗血后于腋中线第7肋间行1 cm切口放置胸腔引流管，检查肺通气后逐层缝合关闭胸腔，连接胸腔闭式引流瓶。

右侧胸腔胃患者采用经胸腹二切口行食管裂孔疝修补+胃底成型形+胸腹腔粘连松解术。右胸后外侧第7肋间进胸，术中可见食管位置及长度均正常，食管裂孔以上一巨大囊性膨出，大小为10 cm×8 cm×12 cm，游离胃体，松解膈肌食管裂孔组织，腹部正中切口。胃底折叠采用Toupet术，将食管后方胃底折叠270°。

1.2.2 术后处理及并发症 术后2 d肛门排气后若无血性胃液可拔出胃管，以多次少量流食逐渐递增至半流食、软食，术后5 d观察胸腔闭式引流量少于100 mL且无血性后拔出胸腔引流管。

2 结 果

本组患者均采用经胸入路完成手术，平均年龄58.7岁，男女比例为1∶2，病程1个月至20年余。大多数患者初始临床症状较轻，未进行就医治疗，病程多在6个月左右，易形成疝囊压迫症状如胸闷、胸痛、咳嗽，压迫食管时有进食停滞感或吞咽困难。合并疾病9例(42.8%)，老年患者居多。由于机体生理变化导致膈食管韧带存在缺损，胃或腹腔内容物经此缺损疝入胸腔，食管裂孔疝分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例，1例右侧胸腔胃患者，均采用经胸入路食管裂孔疝还纳修补术。手术时间平均92 min，术中出血量平均95 mL。2例患者因手术时间较长且胸腔疝囊粘连较多，术后出现肺部感染，根据痰液细菌药敏试验给予相应抗生素治疗；1例右侧胸腔胃患者疝囊与食管、膈肌粘连紧密，分离损伤迷走神经，术后出现功能性胃瘫，经对症治疗后自行恢复；其余患者术后临床症状得到明显好转，总住院时间平均14.4 d。

3 讨 论

食管裂孔疝患者可能无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关[1-2]。滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，或是由于疝的机械性影响[3]。患者可以耐受多年，混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。食管胃结合部功能健全时具有活瓣作用，液体或固体咽下入胃，但不能反流，只有打嗝或呕吐时，才有少量反流。临床症状复杂较多，易出现误诊漏诊[4-6]。多数老年和肥胖患者由慢性腹内压力升高等后天因素引起[7-8]。

外科治疗食管裂孔疝已进入微创时代，手术方式有很多变化[9-12]。对于本病没有明确哪种类型采用何种术式最为有效及安全，其目的都是还纳疝内容物、恢复正常解剖位置、缝缩扩大的裂孔开口、防止反流。这需要根据患者本身发病原因、临床症状及手术要点来选择手术方式。经胸入路治疗是食管裂孔疝传统治疗手段。虽然，目前国内腹腔镜、胸腔镜手术已经相当成熟了，但是对于部分裂孔大、病程长的患者来说，采用腔镜技术风险较大，手术效果无法保障。结合本组病例多为Ⅱ型、Ⅲ型混合型食管裂孔疝居多，此类型的膈食管膜有缺损，疝入胸腔的内容物通过此膜后易形成真正的疝囊。大多数患者存在症状反复，内科药物保守治疗无好转并伴有胃食管反流病等不良反应[13]。

经胸入路手术特点如下[14]：(1)可以直观根据清晰的术野判断病变位置及手术要点，充分暴露后操作时更加精确和安全。腔镜虽然可以不受空间限制，但需借助器械操作，娴熟度无法保障；(2)能够充分松解食管至主动脉弓下方，术中未见中下段食管血供受到影响，而且松解的食管色泽仍红润，下拉至腹腔的食管足够长，并且宽松，几乎无张力，不易食管回缩；(3)对腹腔干扰小，不易造成腹腔粘连；(4)短食管、食管炎症重、巨大疝及复发疝以经胸入路最佳；(5)暴露膈肌脚及迷走神经清楚，不易损伤，术中修补确切[15]。

本组病例临床症状均得到有效缓解，通过随访均无复发及严重并发症，随着手术方式的不断更新与手术经验的积累，术前结合不同患者的症状、解剖类型选择恰当的手术方式是治疗成功的关键。本研究认为经胸入路治疗食管裂孔疝的适应证：先天性短食管或长期酸性产物反流导致的短食管，巨大疝或疝入右侧胸腔，有异常血管供应者，经腹治疗复发，食管旁疝或混合型疝，合并肺部、纵隔、膈肌疾病，病程长粘连较重形成疝囊。由于食管裂孔疝发病率低、需手术治疗者少导致样本数量低，结果需进一步完善。

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验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.026

国家自然科学基金资助项目(81160273)。

田昊睿(1988-)，在读硕士,主要从事胸部肿瘤外科治疗。

△通讯作者，E-mail：duzhenzong@sina.com。

R655.5

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1671-8348(2015)23-3244-03

2015-02-12

2015-07-19)