根治性膀胱全切加肠管尿流改道术术前准备的变迁

周芳坚，李再尚

(中山大学肿瘤防治中心，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心 泌尿外科，广东广州 510060)

·专家论坛·

根治性膀胱全切加肠管尿流改道术术前准备的变迁

周芳坚，李再尚

(中山大学肿瘤防治中心，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心 泌尿外科，广东广州 510060)

根治性膀胱切除+尿流改道术已成为肌层浸润性膀胱癌患者的标准治疗方法。目前，根治性膀胱切除尿流改道常用的术式为肠道尿流改道术。但该术式复杂、涉及器官多、创伤大导致围手术期并发症发生率及死亡率较高。术前准备可以减少并发症的发生、降低患者死亡率，从而直接影响患者手术质量及术后生活质量。自1887年BARDENHEUER首次实施根治性膀胱切除术以来，随着术式的不断完善，患者术前准备也随之发生巨大变化。本文将对根治性膀胱全切加肠管尿流改道术术前准备的变化进行简要概述。

膀胱肿瘤；根治性膀胱全切术；尿流改道；围手术期

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率占男性恶性肿瘤第4位，女性恶性肿瘤第13位[1]。2014年，美国膀胱癌患者新发病达74 690人次，死亡达15 580人次，其中约1/4为肌层浸润性膀胱癌[2]。肌层浸润性膀胱癌患者的标准治疗方式是膀胱根治性切除术+盆腔淋巴结清扫+尿流改道[3]。目前，尿流改道的方式主要为回肠导管术和原位新膀胱[4]。该类手术较为复杂，切除后又需利用肠道作为尿流通道，术后严重并发症发生率较高，一旦发生将危及患者生命。因此，充分的术前准备非常重要，现将其进展综述如下。

1 肠管尿流改道术

膀胱癌患者尿路重建中，最常用的是回肠和结肠。但对于尿流改道尚无标准术式。膀胱根治性切除术后的尿流改道直接决定患者的预后和生活质量。因此，充分了解各术式、做好术前准备十分重要。

1.1 回肠导管术 100多年前SEIFFERT首次提出回肠导管术，后经不断改进，最终由BRICKER完善推广。该术式相对较为简单，远期并发症较少，相对较为安全，仍是全膀胱切除术后最常用的尿流改道方式之一。但此术式作为不可控尿流改道，需腹壁造口、终身佩戴尿袋等严重影响患者社交等正常生活。

1.2 原位新膀胱术 1888年，TIZZONI等首次对动物进行原位新膀胱重建下尿路。直到1988年该术式才真正推广到临床。原位新膀胱可以利用消化道各部位，如胃、回肠、结肠、回结肠等。该术式保持了患者良好的形象，并实现自我控尿和排尿，因此，逐渐成为一些大医疗中心常用的尿流改道方式之一。但该手术有步骤繁琐、手术时间久、手术难度高、并发症发生率及尿道肿瘤复发率高等缺点。

2 根治性膀胱全切加肠管尿流改道术术前准备

根治性膀胱切除术涉及泌尿、生殖和消化三大系统，手术复杂、并发症多、死亡率高。尽管手术技巧与医疗器械不断改进，但术后并发症仍然较高。完善的术前准备使患者在体格和精神方面达到的最佳状态与手术顺利实施、术后康复密切相关。

2.1 术前教育 多数膀胱癌患者在术前存在不同程度的心理焦虑及负担。医护人员不断将生物-心理-社会医学治疗模式运用到根治性膀胱切除术中：术式的选择及理解、术中和术后可能出现的并发症及意外情况、术后治疗及复查、社会经济支撑能力等方面，向患者及其家属做详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好患者克服对癌症的恐惧心理，缓解患者的应激状态。

1977年美国纽约罗彻斯特大学精神病学教授恩格尔提出生物-心理-社会医学治疗模式，主张从生物、心理、社会等多方面因素综合认识疾病和理解患者。30年来，此模式运用到医学各个领域，包括根治性膀胱切除患者的术前教育。随着社会及文化的发展，医疗模式进一步具体，使得医护人员对于患者术前教育更加全面系统。如生物-心理-环境-人文医学模式，术前教育不仅涉及社会、政治、经济、法制、教育等范畴，还包括自然、家庭、食物、风俗、习惯、等范畴，则更加体现对患者尊重，促进医患沟通，有利于患者围手术期的康复[5]。

2.2 术前评估 膀胱癌患者的术前评估，是行手术的重要依据之一。术前评估可预测患者对手术的耐受性，包括对重要生命器官功能状态的评价和对其功能不足的纠正，麻醉方式的诱导及术中内环境的维持等。根治性膀胱切除加肠管尿流改道涉及到中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等众多器官。如患者围手术期存在神经传导调节功能减弱、自主神经反应减弱、脑血流减慢等因素导致患者出现反应迟钝、意识障碍、脑血栓形成；如存在肺顺应性下降，或肺泡弥散面积减少，则易导致伴发肺气肿等慢性阻塞性肺疾病；如存在心肌收缩力异常，心脏顺应性差，容易出现心动过缓、冠状动脉供血不足等。

术前及时正确地评估合并症有助于指导患者治疗。临床上，最早应用Karnofsky活动状态评分表来对生活自理能力及活动情况评估。但此量表不包括患者的主观感受、患者心理状态及社会状态方面的内容，仅反映一部分生存质量。随后，大量学者将美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)体能状况(performance status，PS)评分系统运用到患者的体力方面评估，了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。随着研究深入，大量评价系统运用到临床并存症评估，如查尔森合并症指数(Charlson Comorbidity Index，CCI)、年龄矫正查尔森合并症指数(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index，ACCI)、成人合并症评价指数(Adult Comorbidity Evaluation Index，ACE-27)、美国麻醉评分(American Society of Anesthesiologists，ASA)等[3]。

除了以上量表外，有学者对术前评估注重患者的整体状况，如年龄、术前生命状况(BMI、低蛋白、血液高凝状态、精神状况等)、术中最高心率、医院收治患者数量及既往手术史等[6-7]。如欧洲泌尿协会(European Association of Urology,EAU)指南证实年龄是并发症的独立相关因素，随着年龄的增加，并发症的发生概率随之增加[8]；2011年MORGAN等[9]就将患者年龄、查尔森合并症指数及术前白蛋白含量资料纳入到Nomogram中来预测患者围手术期风险，为手术选择提供参照。术前营养状态与麻醉和手术耐受力明显相关。营养不良常伴有低血容量或贫血，对失血和休克的耐受能力降低，降低组织抗感染能力，影响创口愈合。对营养不良患者，手术前应尽可能纠正不良状态，保证手术顺利进行。

2.3 胃肠道准备 胃肠道准备是手术前的重要工作之一。但胃肠道准备导致患者进食减少、排出增多、对肠壁刺激减少，致使胃肠道功能减弱、延迟排气、排便，增加围手术期风险发生率[10]。随着医学模式的转变、医学技术的不断发展，临床研究者将尽可能地避免或减少患者的不适反应，减轻患者的痛苦，减少并发症发生率。

1977年FREIHA[11]首次报道，术前3 d采用机械性肠道准备及口服抗生素作为术前准备。该方法要求：术前3～5 d进半流质饮食，术前2～3 d流质饮食，术前3 d开始每晚肥皂水通便灌肠1次，术前晚清洁灌肠及手术当天早晨通便灌肠1次，同期服用抗生素3～5 d。此后，机械性肠道准备被广泛运用到根治性膀胱切除围手术期准备。

机械性肠道准备作为一个应激反应，导致脱水和电解质失衡，降低患者耐受性和增加术后并发症的危险。此外，口服抗生素则导致肠道菌群失调，影响术后胃肠道功能恢复及增加吻合口瘘的发生率[12]。2000年MIETTINEN[13]对于胃肠道手术前瞻研究发现：术前肠道准备并没有使患者受益。因此，研究者才重新审视术前胃肠道准备的作用。

20世纪末，采用循证医学的加速康复外科学运用到临床。在快速康复理念中，术前不再常规行机械性肠道准备及长时间禁食，而是鼓励患者术前口服糖类液体，以减少或降低手术患者的生理创伤应激，使其获得快速康复。2002年美国范德堡大学研究者将此理论运用到泌尿系手术中，得到了较为满意的效果[14]。此外，SHAFII等[15]对86例行根治性膀胱切除+肠道尿流改道患者回顾研究发现：未行术前机械性肠道准备并没有增加患者术后并发症。

2012年HASHAD等[16]随机研究证实：3 d常规机械性肠道准备并发症发生率为65%，而未行肠道准备患者并发症发生率仅为45%(P=0.3)。随后，前瞻性研究及数据Meta分析证实：术前肠道准备增加患者术后并发症的发生概率[10]。如2013年，一项土耳其的多中心、随机、前瞻性研究证实：常规机械性肠道准备与缩短围手术期肠道准备相比，并未使患者受益[17]；2014年加利福尼亚大学研究则进一步证实：加速康复外科明显减少患者住院时间、术后并发症及住院费用，其方法安全、简单、经济[18]。

目前，各医疗中心肠道准备仍存在差异，至今并未形成统一的标准。临床研究者对胃肠道准备进行改进，如术前无肠道准备、胃肠道刺激小的药物的替换应用，缩短灌肠时间，减少灌肠次数，简化口服抗生素的运用等[12-13, 19-20]。

2.4 抗生素运用 根治性膀胱切除加肠管尿流改道涉及的器官众多，术前准备较为复杂，既往围手术期患者肠道准备期间，常规服用抗生素预防感染。如从术前2 d起，口服甲硝唑；术前3 d开始口服甲硝唑，术前1 d加服环丙沙星或新霉素。

随着加速康复外科的发展，术前预防性抗生素运用正逐渐减少。2008年美国泌尿协会(American Urology Association，AUA)提出抗生素运用指南：推荐所有患者术前常规服用头孢第二代或三代抗生素≤24 h[20]。2009年EAU则推荐抗生素的运用最多为3 d[22]。2012年TANAKA等[23]对服用头孢类抗生素患者追踪发现：患者总体感染率为20%，手术相关感染率为5.7%，并未减少感染发生。现在，多数中心采用术前24 h内运用抗生素，其预防作用相当。

2.5 深静脉血栓预防 深静脉血栓是根治性膀胱切除术后非手术死亡的重要原因之一。CLE’MENT等[24]对583例患者分析发现，根治性膀胱切除术是术后血栓形成的独立影响因素。但是至今仍缺少围手术期深静脉血栓评估随机前瞻性研究。对于深部血栓的预防，2008年美国胸科医师学会指南指出：术前5 000 U低剂量普通肝素；术后1周继续低剂量普通肝素可以预防术后深静脉血栓形成。

目前，多数泌尿科医生常采用2011年AUA协会推荐：早期下床活动、弹力袜、肺功能锻炼以及肝素等预防深静脉血栓形成。

3 结 语

全膀胱切除后尿流改道术式多种多样，各种方法及改良方法多达100余种，从非可控尿流改道到可控性尿流改道再到原位新膀胱，泌尿外科专家对全膀胱切除后尿道改流的方法进行了不断探索。随着手术方式的改进与循证医学的发展，围手术期准备也发生根本性变化。充分的术前准备是此类手术成功的重要保障，术前做好围手术期准备，不仅可以增加手术的安全性，还可减少术后并发症、减轻患者痛苦、缩短住院时间及节省医疗资源。

[1] DESANTIS C E, LIN C C, MARIOTTO A B, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2014[J]. CA Cancer J Clin,2014,64(4):252-271.

[2] SIEGEL R, MA J, ZOU Z, et al. Cancer statistics, 2014[J]. CA Cancer J Clin,2014,64(1):9-29.

[3] WITJES J A, COMPERAT E, COWAN N C, et al. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2013 guidelines[J]. Eur Urol,2014,65(4):778-792.

[4] 周芳坚.肌层浸润性膀胱癌的治疗[M].∥李鸣, 那彦群.泌尿生殖系肿瘤外科学.北京：人民卫生出版社， 2011:44-64.

[5] 刘文, 刘丽娟. 新医学模式对医德教育的要求[J].中医药管理杂志,2014，15(5):687-688.

[6] COMPLOJ E, WEST J, MIAN M, et al. Comparison of complications from radical cystectomy between old-old versus oldest-old patients[J]. Urol Int,2014,93(4):305-307.

[7] NUHN P, MAY M, SUN M, et al. External validation of postoperative nomograms for prediction of all-cause mortality, cancer-specific mortality, and recurrence in patients with urothelial carcinoma of the bladder[J]. Eur Urol,2012,61(1):58-64.

[8] BERGER I, MARTINI T, WEHRBERGER C, et al. Perioperative complications and 90-day mortality of radical cystectomy in the elderly (75+): a retrospective, multicentre study[J]. Urol Int,2014,93(3):296-302.

[9] MORGAN T M, KEEGAN K A, BAROCAS D A, et al. Predicting the probability of 90-day survival of elderly patients with bladder cancer treated with radical cystectomy[J]. J Urol,2011,186(3):829-834.

[10] RAYNOR M C, LAVIEN G, NIELSEN M, et al. Elimination of preoperative mechanical bowel preparation in patients undergoing cystectomy and urinary diversion[J]. Urol Oncol,2013,31(1):32-35.

[11] FREIHA F S. Preoperative bowel preparation in urologic surgery[J]. J Urol,1977,118(6):955-956.

[12] SLIM K, VICAUT E, PANIS Y, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J]. Br J Surg,2004,91(9):1125-1130.

[13] MIETTINEN R P, LAITINEN S T, MAKELA J T, et al. Bowel preparation with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. no preparation in elective open colorectal surgery: prospective, randomized study[J]. Dis Colon Rectum,2000,43(5):669-677.

[14] CHANG S S, COOKSON M S, BAUMGARTNER R G, et al. Analysis of early complications after radical cystectomy: results of a collaborative care pathway[J]. J Urol,2002,167(5):2012-2016.

[15] SHAFII M, MURPHY DM, DONOVAN MG, et al., Is mechanical bowel preparation necessary in patients undergoing cystectomy and urinary diversion?[J].BJU Int, 2002,89(9): 879-81.

[16] HASHAD MM, ATTA M, ELABBADY A. Safety of no bowel preparation before ileal urinary diversion[J]. BJU Int, 2012, 110(11 Pt C):e1109-1113.

[17] ASLAN G, BALTACI S, AKDOGAN B, et al. A prospective randomized multicenter study of Turkish Society of Urooncology comparing two different mechanical bowel preparation methods for radical cystectomy[J]. Urol Oncol,2013,31(5):664-670.

[18] CERRUTO M A, DE MARCO V, D’ELIA C, et al. Introduction of an enhanced recovery protocol to reduce short-term complications following radical cystectomy and intestinal urinary diversion with vescica ileale Padovana neobladder[J]. Urol Int,2014,92(1):35-40.

[19] ARUMAINAYAGAM N, MCGRATH J, JEFFERSON K P, et al. Introduction of an enhanced recovery protocol for radical cystectomy[J]. BJU Int,2008,101(6):698-701.

[20] BHANOT N, SAHUD A G, SEPKOWITZ D. Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis[J]. Urology,2009,74(1):236-237.

[21] EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY.Guidelines on urological infections[S]. 2009:1-100.

[22] DANESHMAND S, AHMADI H, SCHUCKMAN A K, et al. Enhanced recovery protocol after radical cystectomy for bladder cancer[J]. J Urol,2014,192(1):50-56.

[23] TANAKA K, ARAKAWA S, MIURA T, et al. Analysis of isolated bacteria and short-term antimicrobial prophylaxis with tazobactam-piperacillin (1:4 ratio) for prevention of postoperative infections after radical cystectomy[J]. J Infect Chemother,2012,18(2):175-179.

[24] CLE’MENT C, ROSSI P, AISSI K, et al. Incidence, risk profile and morphological pattern of lower extremity venous thromboembolism after urological cancer surgery[J]. J Urol,2011,186(6):2293-2297.

(编辑 王 玮)

Development of preoperative preparation in radical cystectomy with intestinal urinary diversion

ZHOU Fang-jian, LI Zai-shang

(Department of Urology, Cancer Center of Sun Yat-sen University, State Key Laboratory of Oncology in South China, Collaborative Innovation Center of Cancer Medicine, Guangzhou 510060, China)

Radical cystectomy in combination with urinary diversion has been the gold standard surgical treatment for muscle-invasive bladder cancer, which is one of the most common urological operations and is associated with increased complexity and traumas, high incidence of perioperative complications and mortality. Adequate preoperative preparation could reduce incidence of perioperative complications and mortality, and increase operation quality and postoperative life quality. With constant perfection and development of operation method since the first recorded cystectomy performed by Bardenheuer in 1887, the preoperative preparation has been constantly improved. The paper briefly generalizes the ever-changing preoperative preparation in radical cystectomy with intestinal urinary diversion.

bladder cancer; radical cystectomy; urinary diversion; perioperative period

2015-01-26

2015-03-19

周芳坚(1962-),男(汉族),教授，博士生导师.研究方向：泌尿系统肿瘤.E-mail：zhoufj@sysucc.org.cn

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.002