李彦闯 张旭 董杰 朱宏伟 邵新中 蒋朝华
(1.中铁山桥集团医院外一科,河北 秦皇岛 066205;2.秦皇岛市第二医院手足外科,河北 秦皇岛 066600;3.河北医科大学第三医院手外科,河北 石家庄 050051;4.上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科,上海 200011)
随着我国工业化进程的发展,手外伤患者的数量日益增多,损伤部位与类型也多种多样,而手外伤患者对其治疗效果的期望值也越来越高,无疑这一切对手外科医生的技艺提出了越来越高的要求[1]。拇指远端指腹皮肤缺损是手外科常见创伤之一,特别是远端桡侧缺损,修复创面较为困难,因此对拇指指腹的修复需要更加精湛的医疗技术,而拇指指腹缺损修复后感觉功能重建对恢复拇指功能有重要意义[2]。2008年1月~2013年12月,我院采用吻合第一掌背动脉Kite皮瓣桡侧神经方法治疗拇指指腹皮肤缺损患者40例,取得了良好疗效,现报告如下。
1.1 一般资料 以2008年1月~2013年12月我院收治的拇指指腹皮肤缺损患者40 例作为实验组,其中男29例,女11例,年龄22~51岁;损伤原因:拇指电锯伤17例,电刨伤10例,冲压伤7例,机器热压伤6例,拇指指端缺损19例,末节指腹缺损13例,指背皮肤缺损8例;拇指软组织缺损范围0.9cm×2.0cm~2.3cm×4.9cm,皮瓣大小2.0cm×2.6cm~3.7cm×5.2cm,皮瓣蒂长1~2cm,均伴有肌腱或骨外露;急诊手术28例,择期手术12例。另以2005年1月~2007年12月我院收治的拇指指腹皮肤缺损患者30例作为对照组,其中男17例,女13例,年龄27~50岁;损伤原因:拇指电锯伤12例,电刨伤7例,冲压伤6例,机器热压伤5例;拇指指端缺损12例,末节指腹缺损11例,指背皮肤缺损7例;拇指软组织缺损范围1.0cm×2.1cm~2.1cm×4.5cm,皮瓣大小1.6cm×2.5cm~3.4cm×4.8cm,皮瓣蒂长1~2.5cm,均伴有肌腱或骨外露;急诊手术21例,择期手术9例。
1.2 手术方法 对照组:以各种皮神经走向为纵轴,在掌背侧适当位置设计皮瓣。清创后,按设计的形状切取皮瓣。切取皮瓣时应先清楚皮神经走行,再游离皮瓣。切取蒂部时皮神经和浅静脉两侧应保留0.5cm宽的皮下筋膜组织。蒂部适当保留皮神经和1~2支指背浅静脉。皮瓣旋转180°至受区创面,以明道转移,供区创面直接拉拢缝合或用植皮修复。实验组:先在皮瓣近端切口,解剖桡神经和尺神经皮支,根据皮神经所在的确切部位,将设计好的皮瓣位置作适当调整。解剖浅静脉保留在皮瓣内,切开皮瓣两侧缘至伸肌腱膜浅层,并从腱膜浅层掀起皮瓣。蒂宽一般为1.0~1.5cm,皮瓣旋转180°至受区创面修复。修复指腹及指端缺损时将指固有神经与皮瓣皮神经行端端吻合,供区创面一般直接缝合。
1.3 评价标准 所有患者术后均随访3~6个月,记录指腹感觉恢复功能和术后皮瓣周围外观及有无神经瘤形成。拇指指腹感觉恢复功能的评价采用seddon感觉评定标准[3]。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析,计数资料组间比较采用χ2检验,计量资料组间比较采用两独立样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 seddon感觉评定标准比较 实验组患者seddon感觉评定标准减少率为85.0%(34/40例),极差率为15.0%(6/40 例);对照组患者seddon感觉评定标准减少率为63.3%(19/30例),极差率为36.7%(11/30例)。实验组seddon 感觉评定减少率显著高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者术后皮瓣外观比较 实验组患者拇指皮瓣外观良好,功能满意,色泽与周围肤色相近,3例拇指尺侧有纵行手术瘢痕;对照组患者拇指皮瓣外观良好,功能满意,色泽与周围肤色相近,1例拇指尺侧有纵行手术瘢痕。
2.3 两组患者神经瘤形成情况比较 实验组患者术后神经瘤形成率为7.5%(3/40例),对照组患者术后神经瘤形成率为6.7%(2/30例),两组患者术后神经瘤形成率差异无统计学意义(P>0.05)。
Kite皮瓣又称为皮下蒂皮瓣,是由一块岛状皮肤及与之相连的皮下组织构成,皮肤的血运由皮下组织蒂供应[4]。本研究采用第一掌背动脉桡侧岛状皮瓣治疗患者拇指指腹外伤,该皮瓣与周围血管存在非常丰富的吻合支,与示指桡侧固有动脉之间存在较粗的动脉连接,且示指固有动脉背侧支与近节指骨桡背侧有丰富的交通支,并在筋膜深层及皮下软组织中形成密布的血管吻合网[5]。背浅静脉、深层掌背动脉伴行静脉及指动脉周围组织内的静脉网连接所构成的第一掌背动脉桡侧岛状皮瓣的静脉回流非常充分,也为皮瓣的存活提供了良好的基础。而在实验组中所保留的第一掌背动脉桡侧岛状皮瓣的桡神经也为患者拇指指腹的感觉功能恢复起着重要的作用[6]。
第一掌背动脉桡侧岛状皮瓣的优点:①该皮瓣血管较固定,不需要牺牲主干血管,对周围组织创伤小,血供可靠,成活率高[7]。②皮瓣无需吻合血管,有着稳定的血供,操作简单,皮瓣成活率相对较高。③与其他皮瓣相比,供受区接近皮肤质地、颜色、感觉、厚薄情况与损伤部位皮肤较为接近[8]。④该皮瓣保留了桡侧神经,且与受区神经吻合,可重建拇指指背感觉功能[9]。其缺点是:①该部位皮瓣面积有限,且血管蒂长度也有一定限制。②损伤了拇指背侧桡神经,对拇指背侧相应皮肤的感觉有一定影响[10]。本研究中实验组患者seddon感觉评定减少率显著高于对照组(P<0.05),且拇指皮瓣外观良好,功能满意,色泽与周围肤色相近,3例患者拇指尺侧有纵行手术瘢痕;对照组患者拇指皮瓣外观良好,功能满意,色泽与周围肤色相近,1例拇指尺侧有纵行手术瘢痕。两组患者术后神经瘤形成率差异无统计学意义(P>0.05)。
拇指背侧外伤患者采用第一掌背动脉Kite皮瓣移植修复具有简单、方便、易存活等优点,且吻合拇指外侧桡神经可以更大限度地增强拇指指腹感觉,降低患者伤残率,更好地改善患者的身心健康。
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