冠状动脉瘤样扩张的研究进展

吴淑静 综述 贾春文 姜朝晖 审校

(中国人民解放军第一七四医院心内科 暨厦门大学附属成功医院，福建 厦门 361001)

冠状动脉瘤样扩张(coronary artery ectasia，CAE)是指冠状动脉局部或弥漫性扩张，直径超过了相邻正常冠状动脉的1.5～2 倍［1］。常见的分型可根据病变范围将CAE 分为4种类型:Ⅰ型为2 支或3 支血管弥漫性扩张;Ⅱ型为1 支血管弥漫性扩张，同时合并另1支血管局限性扩张;Ⅲ型为单支血管弥漫性扩张;Ⅳ型为单支血管局限性或节段性扩张。根据形态，可分为5种类型:Ⅰ型为梭形扩张;Ⅱ型为囊样扩张;Ⅲ型为球形扩张;Ⅳ型为弥漫性扩张;Ⅴ型为混合型扩张。CAE 最早于1761 年尸检时发现，至今已超过200年，但对该病的认识尚待完善。本文就近年来CAE 的流行病学、病因、发病机制、临床表现与诊断及治疗方案做一综述。

1 流行病学

CAE 流行病学的了解受限于本病罕见和确诊需冠状动脉造影等昂贵的检查手段，目前有限的资料几乎都来自于冠心病高危人群，因此CAE 发病率的评价需考虑普通人群与冠状动脉造影人群的差异。目前认为CAE 患病率为1.5%～5%，并且男性的患病率更高。在不同国家与种族间患病率也大为不同，如印度的患病率甚至可高达10%～12%［2］。

2 病因

目前认为冠状动脉扩张病因有明显地缘区域性和年龄相关性。(1)动脉粥样硬化:在成年人，冠状动脉粥样硬化是冠状动脉扩张最常见的病因已被多数学者认同，特别于西方发达国家更为显著。在冠状动脉外科协作研究(Coronary Artery Surgery Study，CASS)分析中，978例CAE 患者98%与冠状动脉粥样硬化有关［3］。(2)川崎病:在日本地区是儿童常见病因之一。川崎病患儿并发CAE 的概率可高达15%～25%［4］。(3)多发性大动脉炎:为主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，导致节段性动脉管腔狭窄以致闭塞，并可继发血栓形成。冠状动脉较少受累，发病率为2.6/亿人［5］。(4)先天性疾病:儿童是CAE 的常见原因之一，如马凡氏综合征、埃勒斯-当洛斯综合征等。(5)感染性疾病:如梅毒、真菌感染、败血症等。(6)结缔组织病:如硬皮病、系统性红斑狼疮、贝赫切特综合征等。(7)医源性损伤:随着药物支架的广泛应用，介入术相关性CAE 也引起人们重视。与冠状动脉介入术治疗如经皮冠状动脉腔内血管成形术、旋磨、旋切、激光腔内成形术等有关的冠状动脉扩张的病例报道越来越多。(8)少见病因:如肥厚型梗阻性心肌病和肿瘤等。

3 发病机制

CAE 发病机制尚未明确，可能与下列机制有关。

3.1 炎症损伤

在CAE 的发病中血管壁各层广泛的炎症起重要的作用。大量研究表明［6］，与冠状动脉造影正常患者相比，传统炎症指标如细胞间黏附分子-1、高敏C 反应蛋白、血管细胞黏附分子-1 等在CAE 患者中水平更高，这提示炎症可能是CAE 的发病机制之一［7］。

3.2 基质降解

基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)是参与降解全身各种组织细胞外基质的蛋白酶家族。MMP 和其抑制物(issue inhibitor of metalloproteinases，TIMP)的失衡可能是CAE 发病的重要环节。在瘤样扩张的血管壁上，MMP-2、MMP-3、MMP-9、MMP-12 的水平升高，而TIMP 的水平降低。利用转基因技术，通过增强MMP-2 及MMP-9 的基因表达，已经成功建立冠状动脉扩张的动物模型［8］。

3.3 一氧化氮

Sorrell 等［9］认为一氧化氮对血管内皮长时间高浓度的过度刺激是导致CAE 的另一机制。如农药除草剂(乙酰胆碱酯酶抑制剂)的长期暴露患者，其CAE的发病率明显增加，扩张的冠状动脉可表现为串珠样改变，推测上述物质代谢过程产生过多的一氧化氮产物，促使相关酶系统降解弹性蛋白酶和细胞外基质，进而引起血管的管腔扩张。

3.4 遗传因素

有关CAE 的遗传学证据最早来源于对家族性高胆固醇血症患者的病例研究，家族性高胆固醇血症患者的CAE 发生率达18%，而对照组发生率为2%［10］。研究发现，和CAE 相关基因异常改变的有MMP 基因断裂［8］、血管紧张素转换酶基因的插入或缺失突变等［11］。

4 临床表现与诊断

CAE 临床表现无特异，心绞痛是最常见的主诉，少数CAE 患者会并发心肌梗死甚至猝死。因此，CAE 临床表现难以和冠状动脉粥样硬化狭窄相甄别。CAE 最严重的并发症是瘤体破入心包，可导致出血、心包压塞甚至死亡［12］。

目前尚未找到能有利于提高CAE 诊断的特异性标志物。尽管CAE 患者存在炎性相关因子的升高，但不具有特异性［6］。

冠状动脉造影仍是明确诊断CAE 的“金标准”，可同时了解瘤体形状、异常血流、病变部位和数目等，但在近端血管闭塞时可出现假阴性。血管内超声能鉴别真性血管瘤和假性血管瘤。无创性影像学检查方法有超声、冠脉CT 和MRI、核素显像等。

5 治疗策略

由于发病率较低，目前尚无对照性的临床研究评估各种疗法与疗效的差异。目前常见的治疗包括抗凝、抗血小板、血管扩张剂，经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)及冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)。在非阻塞性的CAE 中，药物治疗成为最容易接受的选择。

5.1 口服抗凝药与抗血小板药物的选择

在单纯CAE 的患者中，治疗目的是使血栓形成的危险性最小化，抗凝治疗可能是较为适当的策略［9］。但是如果仅口服抗凝药物，血小板活性及血小板平均体积可能不能得到很好的抑制，如果实行PCI 治疗，双抗药物是必须给予的，并且有报道指出当CAE 合并心肌梗死的时候，三联抗凝抗血小板治疗可以联合使用［13］。虽然在PCI 后糖蛋白受体抑制剂(如替罗非班)的应用已十分普及，但其对于瘤样扩张的临床结果及预后目前尚未有明确的研究。

5.2 血管扩张剂的选择

冠状动脉痉挛被认为是CAE 合并动脉粥样硬化缺血性症状的原因。虽然在冠心病中，硝酸酯类作为一种有效的缓解症状的药物，但在单纯CAE 中硝酸酯类会加重缺血症状［14］，因此不推荐使用。钙通道阻滞剂和β 受体阻滞剂可作为CAE 主要的扩张血管药物。

5.3 外科治疗与PCI 的选择

CAE 相关性心肌梗死普遍应用PCI 治疗，即使在巨大瘤样扩张合并大血栓负荷的情况下，介入术治疗也获得了良好的效益，包括远端及近端的处理，甚至是血管瘤切除术。动脉瘤切除术、血栓切除术及CABG 曾被认为是CAE 合并冠心病的主要治疗手段。PCI 在CAE 患者的治疗中也是一种有价值的选择，在精心的计划下，可在血管内超声的辅助下选择合适的支架扩张及合适的血管位置，于CAE 毗邻区域行PCI治疗，早期和晚期疗效均取得了良好的结果。在CAE合并冠心病并且有缺血症状的患者中，支架的应用已较为普及，但在巨大冠状动脉血管瘤样扩张的PCI 治疗中，面临着血栓负荷加重的难题［15］，血栓切除术或许能帮忙解决这一难题，但是目前并没有合适的能定量评估血栓大小及适应巨大瘤样扩张管腔的相应血栓切除设备。

综上所述，CAE 是冠状动脉异常扩张所致的疾病，病因多样，其发病机制尚不完全清楚，优化治疗方案尚不确定，目前还没有相关指南或共识可供参考，期望可开展大规模前瞻性临床试验，以制定优化的治疗策略，改善预后。

［1］Dendramis G，Paleologo C，Lo Presti A，et al.Coronary artery ectasia:etiopathogenesis，diagnosis and treatment［J］.G Ital Cardiol，2014，15(3):161-169.

［2］Boles U，Eriksson P，Zhao Y，et al.Coronary artery ectasia:remains a clinical dilemma［J］.Coron Artery Dis，2010，21(5):318-320.

［3］Swaye PS，Fisher LD，Litwin P，et al.Aneurysmal coronary artery disease［J］.Circulation，1983，67(1):134-138.

［4］Yanagawa H，Nakamura Y.International comparison of the epidemiology of Kawasaki disease［J］.Nihon Rinsho，2008，66(2):237-245.

［5］Malik IS，Harare O，AL-Nahhas A，et al.Takayasu's arteritis:management of left main stem stenosis［J］.Heart，2003，89(3):e9.

［6］Aboeata AS，Sontineni SP，Alla VM，et al.Coronary artery ectasia:current concepts and interventions［J］.Front Biosci，2012，4:300-310.

［7］Soto ME，Reyes-Villatoro MA，Márquez R，et al.Evaluation and analysis of plasma soluble adhesion molecules in patients with coronary ectasia and atherosclerotic coronary artery disease［J］.Arch Med Res，2014，45(6):478-483.

［8］Dahi S，Karliner JS，Sarkar R，et al.Transgenic expression of matrix metalloproteinase-2 induces coronary artery ectasia［J］.Int J Exp Pathol，2011，92(1):50-56.

［9］Sorrell VL，Davis MJ，Bove AA.Origins of coronary artery ectasia［J］.Lancet，1996，347(8995):136-137.

［10］Genda A，Nakayama A，Shimizu M，et al.Coronary angiographic characteristics in Japanese patients with heterozygous familial hypercholesterolemia［J］.Atherosclerosis，1987，66(1-2):29-36.

［11］Uyarel H，Okmen E，Tartan Z，et al.The role of angiotensin converting enzyme genotype in coronary artery ectasia［J］.Int Heart J，2005，46(1):89-96.

［12］Imai Y，Sunagawa K，Ayusawa M，et al.A fatal case of ruptured giant coronary artery aneurysm［J］.Eur J Pediatr，2006，165(2):130-133.

［13］Erden I，Erden EC，Ozhan H，et al.Outcome of primary percutaneous intervention in patients with infarct-related coronary artery ectasia［J］.Angiology，2010，61(6):574-579.

［14］Kruger D，Stierle U，Herrmann G，et al.Exercise-induced myocardial ischemia in isolated coronary artery ectasias and aneurysms(“dilated coronopathy”)［J］.J Am Coll Cardiol，1999，34(5):1461-1470.

［15］Costopoulos C，Gorog DA，di Mario C，et al.Use of thrombectomy devices in primary percutaneous coronary intervention:a systematic review and meta-analysis［J］.Int J Cardiol，2013，163(3):229-241.