经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术并发症研究进展

汪 骏 综述, 华立新 审校

(南京医科大学第一附属医院泌尿外科,江苏南京 210029)

·综 述·

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术并发症研究进展

汪 骏 综述, 华立新 审校

(南京医科大学第一附属医院泌尿外科,江苏南京 210029)

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术(transrectal ultrasound-guided prostate biopsy，TRUS -Bx)现已成为检测及管理前列腺癌的主要手段，是诊断前列腺癌的“金标准”。前列腺活检的益处和风险可能与存在争议的有关前列腺癌的筛查和治疗密切相关。前列腺活检术给临床诊断及治疗带来方便的同时，也不可避免地给患者带来了一系列并发症。主要包括血尿、直肠出血、血精、感染、疼痛、下尿路症候群(lower urinary tract symptoms，LUTS)、勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)、尿潴留及死亡。近些年，随着国内外研究的深入，也相继提出了针对每种并发症的预防及治疗措施。本文就经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术后并发症及其预防与治疗进展作一探讨。

前列腺癌；前列腺活检术；经直肠；超声；并发症

随着我国人口老龄化加速、人民生活环境改变以及检测水平的提高，前列腺癌的发病率呈逐年上升的趋势[1]。针对前列腺穿刺方案的研究，国内外各中心均提出了不同的穿刺方案，而在众多活检方案中，TRUS -Bx术是最常使用的一种诊断方案。根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，前列腺活检的指征为：①直肠指检发现前列腺结节;②B超、CT或MRI发现异常影像;③PSA>10 ng/mL；④PSA 4-10 ng/mL、f/tPSA异常或PSAD值异常。符合①、②者无论PSA数值高低均需行前列腺穿刺活检。鉴于发生重大并发症的危险性很低，前列腺癌活检已被广泛接受。然而,轻微的并发症如疼痛和出血等总发生率约为50%[2],此外发生感染的几率随着穿刺术后时间的增加也有所上升[3-4]。且尿潴留、勃起功能障碍及死亡的病例也时有发生。本文对TRUS -Bx术后并发症做一综述，为临床提供参考。

1 TRUS -Bx术后并发症

1.1 出血 术后出血是TRUS -Bx术后最常见的并发症之一,主要临床表现包括血尿、血精、便血及直肠出血等。多数学者认为，在不伴有凝血障碍疾病的患者中，这类并发症的发生率与患者的前列腺体积、抗凝血药物使用以及穿刺针数等密切相关,需要临床相应调整穿刺策略，实行个体化的诊断方案。

1.1.1 血尿 与术后感染等其他并发症相比，在1996～2005年间，随着穿刺针数及活检例数的增加，血尿的发生率并没有改变，约为10%～84%[2,4-6]。鉴于血尿的发生率较高，则对其相关影响因素的研究是很有必要的。ZAYTOUN等[7]对 1 438 例患者行TRUS -Bx术,并根据术前是否灌肠以及抗生素使用情况进行分组，分析发现前列腺体积较大的组别血尿的发生率也相应较高；他们还发现穿刺前灌肠对于粪便嵌套的患者较为适用，对于常规患者可能会增加直肠液化和黏膜充血，进而增加血尿发生的风险；CHOWDHURY等[8]在一项902例患者的研究中，得出随着统计样本量的增加，血尿的发生率相应增加，但未将原因叙述，我们考虑人种差异和选择偏移效应应不能忽略；另有学者发现，穿刺针的规格(18vs.16)不会影响血尿的发生率，可能与其术前在前列腺外周行神经麻醉阻滞相关[9-10]。然而，尽管绝大多数患者都会出现一过性肉眼血尿，但只有极少数会进展为严重血尿。有研究表明，在2 080例接受TRUS -Bx术的患者中，仅3例有明显肉眼血尿，约占患者人数的0.14%[9]；一项包括1 000例穿刺活检病例的研究，只有4例出现严重的肉眼血尿[5]；NAM等[4]也报道在接受前列腺活检的190名患者中14%的患者出现一过性肉眼血尿，但只有0.3%患者进展为严重血尿。由此可见，TRUS -Bx术后轻微的血尿较为常见且与患者的前列腺体积、穿刺前灌肠和统计样本量有一定的关系，然而需要住院的明显血尿发生率在所有的病例中却不到1%。最近一项研究也表明该并发症通常不会给患者的生活带来影响(6.2%的患者认为血尿是适中的问题)[2]。

1.2.2 直肠出血 TRUS -Bx术后直肠出血发生率约为1.3%～45%[7]。与血尿相似，虽然直肠出血较常见且轻微，但严重的直肠出血仍时有发生，甚至危及患者生命。为了寻找影响直肠出血的因素，MCCORMACK等[10]对105例行18规和16规穿刺针左右分别穿6针以及与100位单独行18规穿刺针穿12针患者的一项比较研究发现，直肠出血与前列腺穿刺的针数及抗凝药物的使用有关，针数越多相应的出血概率越大，而与具体的穿刺针的针号无关。考虑到穿刺针数和抗凝药物是影响直肠出血的重要因素，临床医生在行TRUS -Bx术前可对其进行相应调整。当发生严重的术后直肠出血时，可对患者行卧床休息、进流质饮食以及输注相应的血液制品[7]等措施，且KILCILER等[5]研究表明，通过超声引导下直肠加压的方式可使直肠出血约从17.7%降至1.5%，平均压迫时间约为3 min。

1.2 感染 感染性并发症是TRUS -Bx术后较确切的并发症之一，多数学者达成共识，为预防感染的发生，在行穿刺活检术前均常规预防性使用抗生素。然而，尽管术前预防性使用抗生素，感染性并发症依然对患者的预后产生较大影响。美国的一项13 472例患者与134 977例正常对照组临床随机研究显示，接受前列腺穿刺的患者在穿刺后的 30 d内因感染性并发症住院的概率约为随机对照组的2.26倍[3]。鉴于感染性并发症多数是由病原体引起，多数学者对其研究发现，引起感染性并发症的主要病原菌为大肠杆菌，尤其是对氟喹诺酮类、氨苄青霉素类药物以及磺胺甲恶唑-甲氧苄氨嘧啶高度耐药的病原菌[11-12]。而去年3月的一次国际调查报告显示，98.2%的患者术前预防性使用抗生素,其中以氟喹诺酮类(92.5%)最常用[13]。我们考虑这可能是造成感染高发的一个重要原因。针对这一病原菌，不同的应对方案也相继被发现，GIL-VERNET等[14]对530例穿刺患者术前应用聚乙烯吡咯酮碘清洗直肠，结果发现仅有0.2%的患者引起大肠杆菌附睾炎，有效降低了术后感染性并发症的发生率。此外，相应的检查手段也有所提升，其中直肠拭子培养可能成为预测前列腺活检后感染性并发症的敏感因素之一以及指导穿刺前后使用抗生素的重要手段[15]。且3-T多参数MRI成像技术的成熟对减少侵入性活检穿刺的概率也起到一定作用，为有效降低术后感染性并发症的发生提供了新的思路及方法[16]。

1.3 疼痛 TRUS -Bx术较少常规使用镇痛药物，但针对部分患者因穿刺引起的明显疼痛、不适和焦虑的情绪可酌情使用[2]。 TRUS -Bx术中及术后疼痛可能与患者直肠肛门的依从性、前列腺体积、前列腺穿刺的针数和术前于前列腺外周带注入由头孢曲松钠稀释的利多卡因溶液及年轻患者更容易产生焦虑有关[17-18]。鉴于此并发症，不同的应对方案亦被研究发现，其中前列腺周围神经封闭(periprostatic nerve blockade，PPNB)技术是一项应用较广且相对安全的防治措施，可显著降低患者疼痛[19]。此外，1%利多卡因注射于前列腺基底部或基底部与顶端等方法也可能对减轻患者疼痛产生效果[20]。因此，在前列腺穿刺活检过程中，可根据患者的身体状况及医疗条件，施行个体化疼痛治疗方案以减轻患者痛苦。

1.4 下尿路症候群(lower urinary tract symptoms，LUTS)及尿潴留 TRUS -Bx术后，患者出现急性尿潴留的发生率很低，约为0.2%～1.7%[5]。且GANESWARAN等[21]研究发现，该并发症一般为一过性症状，多数不需要临床干预。尿潴留的发生可能与前列腺体积、前列腺移行区体积与前列腺总体积的比值、高的国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)等密切相关[7]。然而，尽管术后尿潴留发生率极低，但仍有近25%的LUTS患者在短时间内恶化为尿潴留[22]。因此对于那些有严重临床症状或前列腺体积较大的患者，我们认为可预防性的应用α受体阻滞剂，如多沙唑嗪、坦索罗辛等，以降低穿刺术后LUTS及尿潴留的发生。

1.5 勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED) KLEIN等[23]研究显示，多次或广泛的前列腺活检及穿刺前行前列腺外周神经阻滞术可能会导致患者ED的发生。此外，HELFAND等[24]对134位穿刺患者术后勃起功能的一项随访研究表明，在一个月时，ED有上升的趋势(从轻微到严重症状的比率有显著的统计学差异)。而随着时间的延长，这些变化又回到了原有的基线水平。另一项关于在427例主动监测患者中使用国际勃起功能指数(International Index of Erectile Function，IIEF-5)进行评价，平均随访3.2年的研究表明，大于20%的随访者性活动水平有所改变，且调整后的勃起功能指数并不与活检暴露横向或纵向相关[25]。根据国际勃起功能指数(IIEF-5),在以前的无癌患者中,11.6%的患者在第1个月表现为轻微的ED,而在第6个月时下降到0%。总之，虽然活检会对患者勃起功能造成影响，但是这一影响也相对较小且一过性存在，且一般不需要临床干预。

1.6 死亡 前列腺活检后死亡病例极为罕见, 发生率约为0.09%[4]，且主要死因包括脓毒性休克及坏疽等[26]。美国监测流行病学和最终结果(Surveillance Epidemiology and End Results, SEER)数据显示，在一项13 472例接受活检的患者与134 977例未接受活检的普通人群的随机对照研究中，1 474位对照组男性30 d内因其他基础性疾病而死亡，而接受活检的病例中在30 d内因穿刺并发症引起死亡的男性有55位，可见其死亡率较低。在调整年龄、种族、地域等因素后，通过多变量分析发现接受活检后的男性30 d死亡率与对照组相比有显著降低。然而，因感染性并发症入院的患者30 d内死亡率是对照组的近12倍[3]。因此，我们认为因活检的男性有严格的基础疾病筛查标准，如高血压、糖尿病、冠心病等等，从而接受前列腺活检的男性通常比一般男性更安全，并且活检本身产生的并发症致死的风险极低。总之，活检产生的并发症致患者死亡的几率微乎其微，然而当患者出现活检后感染性并发症的迹象时，及时的主动干预是很有必要的。

2 经会阴前列腺穿刺活检术

经会阴前列腺穿刺活检术是常用的另一项穿刺手段，通常适用于那些初次TRUS -Bx术阴性而前列腺癌危险因素持续存在(如PSA持续增高)或接受主动监测和局部治疗的患者。主要方式为会阴超声引导及会阴模板定位。为了证实及寻找相关原因，国内学者丁雪飞等[27]对24例初次接受TRUS -Bx术阴性的患者行此穿刺方案，研究发现，应用此穿刺途径可提高穿刺阳性率且考虑主要与应用会阴定位模板有关。周毅等[28]对1 270例经此穿刺方案穿刺的患者研究也得出一致结果，但是他们认为可能主要与穿刺路径有关。但相比于TRUS -Bx术，经会阴前列腺穿刺活检术对操作者技术要求较高、复杂、耗时长且患者痛苦较大。

与TRUS -Bx术类似，经会阴前列腺穿刺活检术后相关并发症亦有所发生。24项近5 700例穿刺患者相关研究显示，患者术后持续血尿或严重血尿在0%～5.2%间波动，而短暂和轻微血尿的发生率为36.7%～100%；尿路感染的发生率为0%～1.6%，严重感染几率为0；急性尿潴留发生的几率为1.6%～8.8%，然而其中一项报道显示，34位患者中有7例出现了急性尿潴留症状，发生率为20.6%，学者考虑可能与患者术前未常规应用α受体阻滞剂有关[29]；而因穿刺并发症死亡的病例未有发生。综上所述，经会阴前列腺穿刺活检术术后血尿的发生率总体较TRUS -Bx术高；尿路感染的几率与TRUS -Bx术相差不大，而严重感染如败血症发生率较TRUS -Bx术低；上述两种穿刺方案在术后急性尿潴留与死亡发生率方面并没有显著性差异。而经会阴前列腺活检术对于提高初次TRUS -Bx术阴性患者的阳性率起到一定作用。这为我们在临床上根据患者的具体情况来调整穿刺方案提供了新思路。

3 结束语

TRUS -Bx术是一项较为安全、操作简便的检查方法，对诊断前列腺癌具有重要意义。TRUS -Bx术后的并发症发生率较低，主要包括出血、感染、疼痛及尿潴留等。其中出血是最常见且轻微的并发症；为预防感染的发生，接受TRUS -Bx术的患者均应术前常规给予抗生素,并且应该告知其感染增加的风险和及时寻求医疗护理。然而，不容乐观的是，氟喹诺酮类耐药性病原菌的增长在未来是种趋势，制定相应的抗生素方案在未来是相当必要的；使用麻醉剂对前列腺周围神经进行阻滞，可以减少患者穿刺时的痛苦；短时间内的LUTS在穿刺后还可能出现，特别是前列腺体积较大的患者，但是尿潴留是罕见的。总地来说，接受活检的男性通常比一般男性更安全，并且与前列腺穿刺相关的死亡案例极其罕见。对施行TRUS -Bx术的患者采取预防性、个体化干预、适当的术式及积极主动的术后治疗是减少TRUS -Bx术后的并发症的主要措施。且经会阴前列腺穿刺活检术可以作为初次TRUS -Bx阴性而危险因素持续存在病例的备选诊断方案。

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(编辑 何宏灵)

2014-12-08

2015-01-20

华立新，主任医师，副教授. E-mail：drhua1966@163.com

汪骏(1990-)，男(汉族)，硕士在读. 研究方向：前列腺癌及前列腺疾病. E-mail:15195963909@163.com

时间：2015-01-23

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.021

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1374.R.20150123.1024.001.html