负压吸引器应用于经皮肾镜取石术中97例临床分析

钟东亮, 吴玉姬, 莫国先，刘冠炤, 吴文起

(广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科，广东广州 510230 )

·临床研究·

负压吸引器应用于经皮肾镜取石术中97例临床分析

钟东亮, 吴玉姬, 莫国先，刘冠炤, 吴文起

(广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科，广东广州 510230 )

目的 总结负压吸引器在经皮肾镜取石术(PCNL)中的应用。方法 从2010年5月至2014年1月期间，在97例次PCNL术中应用负压吸引器，其中脓肾患者二期PCNL术(一期造瘘引流)42例，肾积液混浊患者28例，鼻涕状或淤泥状结石16例，肾盏重度扩张并多发细砂粒状结石11例，其中鹿角形肾结石29例，多发肾结石42例，输尿管上段结石12例，单发肾盂结石14例。结果 97例手术均顺利完成，手术时间15～126 min，平均(48.26±32.50)min。术中术后无尿源性脓毒血症的发生，术后发热5例，结石清除率77%(75/97), 无负压吸引致肾黏膜撕脱、出血。结论 脓肾患者二期PCNL术或结石合并肾积液混浊、肾结石为鼻涕状或淤泥状、肾盏重度扩张并多发细砂粒状结石时，使用负压吸引器安全、高效，值得推荐。

负压吸引；经皮肾镜取石术；脓肾；结石清除率；发热

负压吸引器简称吸引瓶(吸引装置)，是各个临床科室所必备的重要医疗设备之一，尤其在手术室更是必不可少。它主要用于吸除患者体内的痰、血、脓、分泌物或渗液、电刀或超声切割或止血时所产生的雾及其他污物。开放手术和腹腔镜术中，经常用来保持术野清晰，负压吸引器是否也可用于经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)中呢？作者就负压吸引器在PCNL术中的应用作一总结报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2010年5月至2014年1月期间，在97例次PCNL术中应用负压吸引器，男性53人，女性44人；年龄10～74岁，中位年龄54岁；脓肾患者二期PCNL术(一期造瘘引流)42例，肾积液混浊患者28例，鼻涕状或淤泥状结石16例，肾盏重度扩张并多发细砂粒状结石11例；鹿角形肾结石29例，多发肾结石42例，输尿管上段结石12例，单发肾盂结石14例。术前诊断合并尿路感染者，据中段尿培养结果使用敏感抗生素，或经验性使用抗生素，术前血常规示WBC降至正常，体温正常3 d后行PCNL术。术后取出结石常规送实验室行尿结石成分分析。

1.2 手术方法 常规采用气管插管全麻，患者先取截石位，患侧逆行插入F5～F6输尿管导管，留置导尿，固定导管，开放引流尿袋。改俯卧位，用B超或C-臂定位，或两者结合定位，穿刺目标肾盏，置入斑马导丝至肾集合系统或输尿管，经皮扩张系统扩张通道至F18或F20，留置F18或F20的peel-away鞘。脓肾患者二期PCNL时，先取平卧位，清洁留置导尿，开放引流尿袋。改俯卧位，剪短肾造瘘管，消毒铺巾，经造瘘管引入斑马导丝，将造瘘管残端拔出，沿导丝置入F18或F20带peel-away鞘的扩张器，留置外鞘。

使用李氏微创肾镜(Wolf)或F8/F9.8输尿管硬镜进行手术，腔镜出水口连接负压吸引器(压力0～0.02 MPa(1 MPa=1 000 kPa)，负压吸引管径F30)，先将肾盂及扩张肾盏的混浊积液或脓液吸出，如发现结石呈鼻涕状或淤泥状，直接用负压吸引器将结石吸出(从腔镜内或吸附在镜前端随镜带出)，然后再进行碎石取石操作，期间见视野混浊时负压吸引积液和或冲洗液及细砂粒状结石或结石碎粒，用气压弹道碎石器或钬激光碎石，以脉冲式灌注泵冲出碎石，必要时用取石钳将碎石夹出。当某盏重度扩张时，负压吸引可将各小盏“折叠”呈现在术野中，小结石或结石碎片自动滚入视野。对鹿角形结石、多发肾结石，根据实际情况，可建立2个经皮肾通道，进行多通道碎石取石。手术结束前常规行C臂检查有无结石残余，术后常规留置双J管和肾造瘘管。患者术后第2～4天行尿路平片(plain film of kidney，ureters，bladder，KUB)检查，阴性结石用CT平扫复查以评价手术疗效，如存在明显结石残留，则术后5～7 d行二期PCNL或行ESWL。

计算手术时间(从第一针穿刺开始到固定造瘘管为止，二期者从置入导丝开始到固定造瘘管为止)，观察术中术后尿源性脓毒血症及发热情况，统计结石清除率。结石清除的标准：KUB检查或CT平扫无结石或残留结石<4 mm且结石数≤2。

2 结 果

97例手术均顺利完成，手术时间15～126 min，平均(48.26±32.50) min。术中术后无尿源性脓毒血症的发生；术后发热5例，最高38.7℃。结石清除率77%(75/97)，其中，鹿角形肾结石的结石清除率为58.6%(17/29), 多发肾结石的为78.6%(33/42),输尿管上段结石的为100%(12/12),单发肾盂结石的为92.9%(13/14)。无负压吸引致肾黏膜撕脱，无负压吸引器致肾损伤出血。16例鼻涕状或淤泥状结石成分分析示：主要成分为碳酸磷灰石，次要成分为碳磷酸钙和或磷酸镁氨，7例次要成分还有一水草酸钙。

3 讨 论

尿源性脓毒血症是经皮肾镜取石术除大出血外导致患者死亡的最主要原因，上尿路结石腔内手术后并发的尿源性脓毒血症与术前泌尿系感染、操作过程细菌或其内毒素大量释放入血有关，且与手术时间长有关[1-3]。术前积极有效的抗感染、术中降低灌注压、保持回流通畅、尽量缩短手术时间，均有利于预防术后尿源性脓毒血症的发生[4]。而MEALEER等[5]分析34例肾结石(16例感染性结石和18例非感染石)，发现均含有高水平内毒素，尤其在感染性结石中，内毒素水平更高，而且结石的直径越大，内毒素水平更高。在腔内手术过程中，细菌和内毒素均可能进入血流。

但是，PCNL术中需借助高压灌注泵保持术野清晰，容易使肾盂内压显著升高。任何引起肾盂内灌注液引流不畅的因素，如腔镜摆动压迫peel-away 鞘、腔镜进入狭窄的肾盏或肾盏憩室，peel-away鞘抵在肾集合系统黏膜上、肾集合系统内碎石堆积过多、碎石过程、异物钳取石过程中、碎石堵塞peel-away鞘等，均会导致肾内压升高[6-7]。

输尿管上段结石或肾结石合并肾积脓时，脓液常分布于各个小盏，单纯肾造瘘引流，脓渣或脓苔常不能顺畅引出，如肾结石为鹿角形结石或多发结石时，各盏颈常有结石梗阻，结石不击碎取出，各小盏内的脓液也不能有效流出。故脓肾患者，虽然已造瘘引流，抗感染后二期手术取石，术中仍需注意肾内低压的维持。

对于鼻涕状或淤泥状结石，结石如烂棉絮状，无论用气压弹道碎石器碎石还是用钬激光碎石均难击碎，取石钳也难于夹取，这种结石基本都是感染性结石，主要成分为碳酸磷灰石。对于肾盏重度扩张并合并多发细砂粒状结石时，如何将这些结石全部取出，也是个难题，靠灌注泵的无菌生理盐水冲出，结石往往易随水流移位至邻近小盏，结石移位是导致结石残留的其中一个原因[8]，而用钳夹取往往比较费时。

当肾积液混浊甚至有脓液存在时，遇到鼻涕状或淤泥状结石、肾盏重度扩张并合并多发细砂粒状结石时，术者应该考虑如何在低肾盂内压的情况下，用较短的手术时间将结石取净。

瑞士EMS公司生产的气压弹道联合超声碎石清石系统、美国Cyberwand 双频双导管碎石清石系统等带负压吸引装置的碎石清石系统有效降低术中肾盂内压力。但是该两种系统需要较大通道，EMS碎石清石系统最小需F22,一般用F24以上的通道，Cyberwand双频双导管碎石清石系统一般用F20通道，另外，相对廉价的气压弹道碎石器，该两种系统费用昂贵，远未普及。

开放手术和腹腔镜术中，经常用来保持术野清晰了的负压吸引器也可用于经皮肾镜取石术中。负压吸引器称吸引瓶(吸引装置)，是各个临床科室所必备的重要医疗设备之一，尤其在手术室更是必不可少，负压吸引器具有普遍、价廉、使用简单方便，对患者几乎不增加费用。

当肾镜或输尿管镜进入肾集合系统时，发现混浊尿液或脓液，或每当击碎盏颈结石有脓液溢出时，可用负压吸引器将其吸“干”，再灌注无菌生理盐水，反复吸引，将绝大多数感染物直接吸出，而不是靠压力冲出，大大减少感染物进入血液系统的机会；气压弹道碎石过程可不灌注生理盐水，在负压吸引器开启下碎石，将微小结石碎片或石粉直接吸出，也能实现边碎边吸；将混浊尿液或细小结石颗粒碎片或血块吸出后，术野明显更清晰；对于鼻涕状或淤泥状结石，负压吸引效果极佳，除较硬的核心部分，绝大部分可直接快速吸出；在重度扩张的肾盏，负压吸引下，肾皮质将“折叠”聚集，小结石或结石碎片也在术野中集中，可提高取石速度，降低结石残余可能。总之，在经皮肾镜取石术中，在合适的情况下，使用负压吸引器，可有效降低肾内压力、吸出感染物、降低其进入血液系统可能，使术野清晰、并可吸出结石碎片颗粒，可缩短手术时间。

因此，脓肾患者二期PCNL术或结石合并肾积液混浊、肾结石为鼻涕状或淤泥状、肾盏重度扩张并多发细砂粒状结石时，使用负压吸引器安全、高效，值得推荐。

[1] BENSON AD, JULIANO TM, MILLER NL. Infectious outcomes of nephrostomy drainage before percutaneous nephrolithotomy compared to concurrent access[J]. J Urol,2014， 192 (3): 770-774.

[2] BAG S, KUMAR S, TANEJA N,et al. One week of nitrofurantoin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study[J].Urology, 2011,77(1):45-49.

[3] KUMAR S, BAG S, GANESAMONI R,et al. Risk factors for urosepsis following percutaneous nephro- lithotomy: role of 1 week of nitrofurantoin in reducing the risk of urosepsis[J]. Urol Res, 2012;40(1):79-86.

[4] GUTIERREZ J, SMITH A, GEAVLETE P, et al. Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephrolithotomy[J]. World J Urol, 2013,31(5):1135-40.

[5] MEALEER I，KAPLAN GW，BRADLEY JS，et al．Endotoxin content in the renal calculi[J]．J Urol,2003,169(8)：1813-1814．

[6] 曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究[J]．中华泌尿外科杂志,2007，28(2)：101-103．

[7] TROXEL SA，LOW RK．Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever[J]．J Urol，2002，168：1348-1351．

[8] 钟东亮，郑少斌，单炽昌,等. 经皮肾镜取石术后结石残留的原因分析[J].实用医学杂志，2014，30(17)：108-110.

(编辑 何宏灵)

The applications of suction device in percutaneous nephrolithotomy

ZHONG Dong-liang, WU Yu-ji, MO Guo-xian, LIU Guan-zhao, WU Wen-qi

(Department of Urology, Minimally Invasive Surgery Center, First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

Objective To summarize the significance of suction in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods During May 2010 and Jan. 2014, suction device was used in 97 cases during PCNL surgery, of which 42 cases had renal abscess, 28 had turbidity hydronephrosis, 16 had nose-shape or sludge-like stones, 11 had calyx severe dilatation and multiple sand granular stones, 29 had staghorn calculi, 42 had multiple stones, 12 had ureteral calculi, 14 had solitary renal pelvis stones. Results All operations were successful. The operation time was 15-126 minutes. No intraoperative or postoperative urine-derived sepsis occurred. No renal mucosa avulsion induced by suction device occurred. Fever occurred in 5 cases postoperatively. The stone free rate was 77% (75/97). Conclusions For patients with renal abscess, turbidity hydronephrosis, nose-shape or sludge-like stones, or calyx severe dilatation and multiple granular sand stones, the use of suction device in PCNL is safe, effective, and worth of recommendation.

negative pressure system; percutaneous nephrolithotomy; pyonephrosis; stone-free rates; fever

2015-01-01

2015-03-26

钟东亮(1973-)，男(汉族)，副主任医师，硕士.研究方向：复杂结石的微创手术治疗和尿动力学.E-mail: 0797zdl@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.06.013