单孔腹腔镜技术在胆道疾病治疗中的应用

刘 乾 潘明新

·综述·

单孔腹腔镜技术在胆道疾病治疗中的应用

刘 乾 潘明新

胆道疾病是我国的一种常见疾病，目前胆道疾病的微创治疗方式是当今探索的热点，也处于微创技术发展的前沿。随着单孔腹腔镜技术的发展，其在胆道疾病中的应用范围逐步扩大，但是目前仍有较多的医师对于单孔腹腔镜手术缺乏认识或持有一定的抵触心理，对单孔腹腔镜手术目前可以应用的范围更是不甚了解。本文就单孔腹腔镜技术在胆道疾病治疗中的应用进展作一综述，进而对单孔腹腔镜手术的应用前景和目前所存在的问题做进一步探讨。

单孔腹腔镜技术；胆道外科；肝胆外科；胆道疾病

近年来随着我国微创技术的推广和应用，以及人们对术后美观要求的不断提高，腹壁无瘢痕（no scar）手术引起了腹部外科及消化内科医师越来越多的关注，经自然孔道内镜手术[1-2]（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）和单孔腹腔镜手术[laparo-endoscopic single-site（LESS）surgery]应运而生，并将微创手术引领到了一个新的高度。NOTES是指经自然孔道（胃、阴道、直肠或膀胱）做切口，通过该切口置入软镜进而在腹腔内开展手术。2007年Marescaux等[3]完成了世界上首例经阴道腔镜胆囊切除术。患者术后腹壁无手术瘢痕，NOTES真正实现了无瘢痕效果，但NOTES尚存在一些未完全解决的问题，如自然孔道切口闭合困难、术后腹腔内感染风险高等，限制了NOTES的发展。另一方面LESS由一个大约2～3.5 cm的小切口置入操作器械完成手术，切口多选择在脐部，脐部的皮肤皱褶很好的掩盖了手术带来的瘢痕，达到了近乎完美的美容效果。LESS器械同传统腹腔镜相似，并且手术方式符合外科医师的操作习惯，无需经历长时间的学习，所以LESS的发展更为迅速，在胆道疾病领域的适用范围也逐步扩大。

一、单孔腹腔镜技术在胆囊疾病治疗中的应用

1997年Navarra等[4]最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，成功的将LESS引入胆道外科领域。当时是将2个10 mm Trocar从1个脐部切口插入。为便于牵引和显露，在右上腹穿刺3根缝线悬吊胆囊以协助胆囊三角的暴露。1999年Piskun等[5]亦作了类似的报道，不同的是其用5 mm的Trocar代替10 mm Trocar，并把悬吊胆囊的缝线减为2根。相继多名学者也陆续报道了这类手术，这些早期的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术多需要腹壁辅助戳孔或吊线[6-7]。2007年Pololsky等[8]采用自行设计的穿刺装置完成了第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，标志着单孔腹腔镜技术日趋成熟。

2008年张忠涛等[9]报道了我国首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，取脐孔上缘长约2cm切口，开放式入腹，置入连接好2个5 mm Trocar及一个10 mm Trocar所形成的三通道防漏气操作装置（自行设计），置入预弯曲器械完成手术。随后，上海、山东、广州等地相继报道成功实施该手术。

2009年8月5日我们自行设计手术方法并完成第一例“三点法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[10]，首先取脐孔下缘长约1.5 cm的弧形切口，建立气腹，于切口内平行置入10 mm Trocar及5 mm Trocar各1个，右侧供腹腔镜出入，左侧供电凝钩或超声刀出入。经右锁骨中线肋弓上缘穿过胸壁做牵引，向右上牵开胆囊及肝脏。靠近胆囊管于Hartmann囊浆肌层吊线一根，尾线从脐部右下方约5 cm处穿过腹壁做牵引以便显露胆囊管及胆囊三角。仔细分离出胆囊管及胆囊动脉，更换5 mm Trocar为10 mm Trocar供腹腔镜施夹器处理胆囊管及胆囊动脉，最后使用超声刀顺行游离胆囊。

我们也使用从传统腹腔镜手术器械尝试了“三器械法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，即取脐部长2.0～2.5 cm切口，直接从切口置人3个Trocar，下方10 mm Trocar为腹腔镜人孔，上方5 mm及10 mm 2个Trocar为操作孔，分别进超声刀及操作钳，3个Trocar间保留部分组织防止漏气，胆囊切除操作同常规腹腔镜胆囊切除术。但是这种方法经单一切口置入多个进行手术有悖传统腹腔镜手术的“操作三角”要求，导致对手术部位的暴露及操作困难；器械对光源的阻挡也影响了手术视野及清晰度；在采用传统器械进行单孔腹腔镜时，由于“筷子效应”使各器械之间时常发生“打架”现象。

我们对“三点法”和“三器械法”单孔腹腔镜胆囊切除术进行了对比研究[11]，“三点法”基本接近以前的三孔手术，吊线很好解决了器械之间的相互干扰问题，由于设计巧妙，暴露上相当于四孔胆囊，使得手术显得很简单，缩短了手术时间。相对“三器械法”操作简单、易于掌握。并且使用常规器械，降低了医疗成本。唯一的缺点就是术中胆汁渗漏问题，而采用浆肌层缝合吊线能够避免胆漏，即使有少量胆汁渗漏使用生理盐水反复冲洗腹腔即可，我们目前过1 000例“三点法”单孔腹腔镜胆囊切除中有胆汁渗漏的患者接近一半，未见有胆汁性腹膜炎症状发生。我们同样对“三点法”的学习曲线[12]进行了分析，研究表明有经验的传统腹腔镜手术医师在经历20例“三点法”单孔腹腔镜胆囊切除术后就可熟练的完成此手术。总之“三点法”是一种安全、经济、易于掌握的单孔腹腔镜胆囊切除方法。

目前国内主要有三种单孔腹腔镜胆囊切除术方式，一种是吊线法（包括我们的三点法），一种是三器械法（用常规器械直接从脐部进入或自主研发的利用外科手套建立操作通道[13-14]），一种是用专用器械法。前两者均用普通器械进行手术，后者要用特殊器械；前两者适合基层医院开展，后者由于专用器械昂贵不适合在基层医院开展。由于单孔腹腔镜手术的特点，不管是三器械还是专业器械，均是要从肚脐进三个器械，不可避免会出现器械相互干扰，造成手术困难，而吊线法，从我们过1 000例“三点法”的经验，手术简单，适应症及手术时间等接近多孔胆囊，适合普遍开展，尤其适合基层医院开展。

国内外多项研究表明单孔腹腔镜胆囊切除术术中失血少，术后住院时间短，美容效果好，安全性较常规腹腔镜手术无差别，可以替代常规腹腔镜手术[15-19]。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术将很有可能成为胆囊急慢性疾病的新的标准术式。但在国内仍有较多医疗中心还未尝试此术式，还需有经验的医疗中心多做此方面的经验推广，使单孔腹腔镜技术得到更多的应用。

二、单孔腹腔镜技术在胆总管结石治疗中的应用

随着单孔腹腔镜手术技术的进步、新器材的研发，越来越多的术式被国内外的专家教授开展。2009年5月至2010年4月期间，澳大利亚的David Yeo等[20]采用吊线法施行了60例单孔腹腔镜胆囊手术并术中经胆囊管造影，造影发现5例合并胆总管结石，其中3例在单孔腹腔镜下经胆囊管取石成功，1例经内镜下取石，1例行单孔腹腔镜胆总管切开取石，取石后术中再次造影明确有无结石残留，若无结石残留则无需留置T管。

2009年8月至2011年7月期间，日本的Kazunori Shibao等[21]先后对13例胆总管结石病人实施手术，其中12位患者在借助多自由度器械[22]的情况下完成经脐单孔腹腔镜胆总管切开取石术，另外1例因结石与胆总管嵌顿，腹腔镜下无法取出结石，转为开腹手术。其中无上腹部手术病史的患者采用三个不同长度Trocar（减少Trocar头端之间的碰撞）沿脐上缘切口穿刺进行手术，并将它们按“Y”字形排列穿刺进入腹腔。有上腹部手术病史的患者置入专业的多孔道穿刺器[23]进行手术。所有患者均在单孔腹腔镜下经胆囊管行胆管造影，取石后再次造影明确有无结石残留，若有可疑的结石残留、远端结石或胰腺炎则需留置T型管，无上述问题可直接经胆囊管留置C型管引流。

2010年8月国内的吴硕东等[24]报道了4例（2010年1月至6月）经脐单孔腹腔镜胆总管切开取石术。4例病人均为胆总管单发结石，无上腹部手术史，胆囊和胆管炎性粘连不重，无肝内胆管结石，肝外胆管结石术中可以完全取尽，胆总管较粗且末端通畅者。取经脐纵切口长2.0～3.0 cm，插入2个5 mm Trocar和1个10 mm Trocar，间距约1.0 cm，三者排列呈倒三角形。先逆行游离胆囊，暂不离断胆囊管，显露胆总管并纵行切开，使用胆道镜取石后，经胆道镜的活组织检查孔置入导丝，经乳头进入十二指肠腔内，顺导丝置入J型管，使J型管一端位于十二指肠腔内，另一端位于胆总管的下段并形成盘曲以防止其脱入肠腔内。缝合胆总管切口，切除胆囊。其中3例患者术前行ERCP时预置ENBD或ERBD管，术中无须放置J型管，术后2周可拔出J型管或术前预置的ENBD管。

2012年7月台湾地区的Shu-Hung Chuang等[25]使用传统腹腔镜器械实施了17例经脐单孔腹腔镜胆总管探查术，其中2例经胆囊管取出胆总管结石，15例行经脐单孔腹腔镜胆总管切开取石，术中均经胆囊管行胆管造影。沿脐缘左侧取长约2.5 cm纵切口，自上而下置入3个5 mm Trocar，一个3 mm Trocar。选用两种不同长度的5 mm Trocar，交错使用，以减少碰撞。自上而下沿一条直线依次排列5 mm Trocar（操作孔1）、3 mm Trocar（抓持胆囊及造影）、5 mm Trocar（操作孔2）、5 mm Trocar（观察孔）。操作孔2置入胆道镜，操作孔1辅助取石；操作孔1置入腹腔镜持针器，操作孔2置入可弯曲器械辅助缝合打结。手术过程基本与多孔腹腔镜胆总管切开取石术相同，取石后再次行胆管造影明确无结石残留，放置肝下引流管经脐部切口引出。

目前所报道的病例中，国外及台湾医疗中心在行单孔腹腔镜胆总管切开取石术时，均于术中经胆囊管造影，可以明确结石的大小、位置，胆总管有无狭窄，胆囊管的粗细等信息，无须术前行ERCP或其他造影方式增加患者的费用，并且可以根据术中造影得到的信息来选择最佳的取石方式（如小结石可经胆囊管取石）。并且均在取石后再次造影明确有无结石残留等，方便选择更好的引流胆汁方式或不放置引流，这就减少或免去了患者长时间留置T管的痛苦，也无需再次经胃十二指肠镜拔出J型管。从胆总管结石患者的适应症来看，国外及台湾地区在单孔腹腔镜专用器械的帮助下适用范围更加广泛，可以对有上腹部手术史的患者同样实施该术式。

上述病例均得出经脐单孔腹腔镜胆总管切开取石术安全可行的结论，可以作为治疗胆总管结石的一种新术式。单孔胆总管切开取石术有患者术后恢复快，疼痛轻，美容效果好等优点。但是手术的过程中存在类似于单孔腹腔镜胆囊切除时遇到的问题，由于手术部位更加局限并且需要缝合打结等精细操作导致上述问题更加突出，各医疗中心以不同的方法解决这些问题，如使用多自由度器械和多孔道穿刺器、交错使用不同长度的器械、按三角形或沿一条纵线排列Trocar并使它们之间间隔一定的组织、采用新的胆汁引流方式简化手术方法等。其中多自由度器械在解决这些问题上的优势较为明显，可完成更多较为复杂和精细的操作，但是高昂的仪器成本使它的应用范围受到影响。经脐单孔腹腔镜胆总管切开取石术是一个难度较高、涉及技术和器械较复杂的手术，需要有条件的医院由有经验的腹腔镜外科医生来完成，初次尝试此手术应严格选择病例。

三、单孔腹腔镜技术在BISMUTH I型肝门部胆管癌治疗中的应用

肝门部胆管癌是不常见且治疗非常困难的肿瘤，近年来随着影像诊断学的发展与进步，临床上诊断的病例日渐增多。肝门部胆管癌的治疗一直具有挑战性，传统多孔腹腔镜下对肝门部胆管癌的治疗尚有较高难度，至今国内外已有较多腹腔镜肝门部胆管癌根治术成功的报道[26-29]，目前本文作者所知的单孔腹腔镜技术应用于肝门部胆管癌治疗的报道，仅有2011年1月至4月期间，中国医科大学附属盛京医院吴硕东等[30-32]实施了2例经脐单孔腹腔镜胆管癌切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术，2位患者均属于BISMUTHI型胆管癌。术中也同样使用了吊线的方法，自剑突下腹壁引入牵引线，牵拉肝圆韧带以协助术野显露。采用单切口多Trocar技术，使3枚Trocar呈倒三角形分布。首先将胆囊从肝床上逆行游离，裸化胆囊管直至汇合处，暂不切断，牵引胆囊管，先从胆囊管汇合处向下游离至十二指肠上缘，距肿瘤下缘2 cm处以腹腔镜下直线型切割闭合器切断胆总管。然后向头侧牵引切断的胆总管断端，向头侧提起断端，沿胆总管及肝总管仔细游离至左右肝管汇合处，距肿瘤上缘2 cm处切断肝总管。廓清淋巴结，使肝动脉、胆总管和门静脉骨骼化，连同胆囊、肿瘤和肝十二指肠韧带内的淋巴结一并切除。距屈氏韧带10～15 cm处的空肠以腔镜下切割闭合器切断。在横结肠系膜无血管区戳孔，自结肠后上提远段空肠至肝下，距空肠段端5 cm处的对系膜切开小口，肝总管断端行肝管-空肠端侧吻合。将距胆肠吻合口45 cm处的空肠和起始段空肠断端以牵引线缝合标记后自脐部切口提至腹壁外行侧侧或端侧吻合。吻合完毕后将肠管还纳腹腔，缝合脐部切口重建气腹。最后留置引流自脐部切口引出。

对于肝门部胆管癌患者选择合适的术式对改善病人术后生活状态、提高生活质量是十分必要的。单孔腹腔镜手术可减少患者的术后疼痛，减少切口相关的并发症。但单孔腹腔镜肝门胆管癌手术还处于起始阶段，必须在患者的选择上严格控制，只有存在R0切除潜在可能或直接行姑息性胆管空肠吻合的病例才可以考虑，不能因为微创和美容效果而舍弃了无瘤原则。吴硕东等是在开展传统腹腔镜肝门胆管癌切除术[28,33]和大量单孔腹腔镜手术[34-35]的基础上成功的完成此项手术的。此术式尚处于早期阶段，单孔操作带来良好美容效果等优点的同时，随之而来的缺点也较为明显，操作时术野显露相对困难，开展初期较耗费时间，分离、止血及缝合等较多孔有不便之处。对于无丰富经验的医师盲目开展此术式只会增加了手术难度和危险度，反而没有达到微创的实际要求。

四、单孔腹腔镜技术在胆总管囊肿治疗中的应用

2011年4月至6月，首都儿科研究所刁梅等[36]对19例患有胆总管囊肿的小儿或新生儿实施了手术，其中17例患儿成功完成了单孔腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Rouxen-Y吻合术。另外2例患儿因急性炎症期粘连过重及囊肿嵌入胰腺内转为传统的多孔腹腔镜手术。术中同样采用了经腹壁吊线的方法，第一根牵引线自右上腹肋弓下引入，经胆囊底部吊线经右上腹肋弓下穿出。第二根牵引线自剑突下腹壁引入，在肝总管前壁吊线，经右侧锁骨中线穿出，收紧这两根牵引线后可暴露肝门。第三根牵引线悬吊于囊肿前壁的中部，牵拉后便于暴露远侧的胆总管。在牵引线的辅助下，使用传统的小儿腹腔镜器械完成手术。刁梅等[37]也同样对部分胆管闭锁的患儿以类似的方法实施了单孔腹腔镜手术。

2012年9月至2013年12月，越南国家儿童医院的Tran Ngoc Son等[38]应用单孔腹腔镜技术治疗了86例胆总管囊肿患儿。其中84例行单孔腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术，另外2例行单孔腹腔镜下肝管十二指肠吻合术。取脐部“Z”型切口，翻开脐周皮瓣，插入2个5 mm Trocar（不同长度）及1个3 mm Trocar，使3个Trocar呈三角形排列。类似刁梅等[36]经腹壁悬吊三根牵引线，并根据术中暴露的需要增加囊肿前壁的吊线数量。切除胆管囊肿后，将6号导尿管置入远侧端胆总管并冲洗，最后行肝管空肠吻合或肝管十二指肠吻合，根据术中情况选择是否留置肝下引流管。

中国医科大学附属盛京医院吴硕东等[39]也成功的应用单孔腹腔镜技术治疗了多例胆总管囊肿患者。手术方法大致同其实施的经脐单孔腹腔镜胆管癌切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术（详见单孔腹腔镜技术在胆管癌治疗中的应用中所述）。

首都儿科研究所的刁梅等[40]对单孔与常规多孔腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗婴幼儿胆总管囊肿进行了回顾性的对比分析。患者的性别、年龄、术后胃肠功能恢复、术后住院天数、胆总管囊肿的大小、胆总管囊肿的Todani分型均无明显差异，行单孔腹腔镜治疗胆总管囊肿的早期发生1例胆漏，10 d后自行好转，未发生其他并发症。

上述各医疗中心均在腹壁吊线的协助下使用常规腹腔镜器械成功的完成了手术。吊线的使用促进了术野充分暴露，减少了门静脉、肝动脉及胰管损伤的概率，使得切除胆总管囊肿和肝管空肠吻合更加便利。虽然可使用常规器械完成该手术，但手术难度大，目前单孔腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术是一种可行的手术方式，但仅限于有丰富的单孔及常规腹腔镜手术经验的医师应用。目前仍需前瞻性的随机对照试验来进一步明确其可行性及安全性。

综上所述，自1997年至今，单孔腹腔镜手术的操作熟练度不断的提高，越来越多的单孔腹腔镜手术专用器械应用于临床，胆道外科中可开展的单孔腹腔镜术式逐渐增加。在胆囊疾病的治疗方面，无论在手术指征、禁忌症及术前准备等方面，单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术无明显差异，有望取代传统腹腔镜胆囊切除术成为胆囊切除术的“金标准”。目前“三点法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术已在我科成为治疗胆囊的标准术式，可以完全作为常规手术全面普及，我们过1 000例的手术可以完全证明。其他胆道疾病的单孔腹腔镜治疗仍处于起始阶段，单孔条件下操作难度大，不适合在国内基层医院推广。

目前已有专用单孔腹腔镜器械进入临床，多孔道穿刺器密封性好并且有利于减少器械之间的“筷子效应”，能形成医生想要的操作三角；可弯曲的腹腔镜镜头可避免器械和光源同轴，有助于保证术野的清晰度，并有利于术者对距离的判断；多自由度器械可以像人体腕关节一样进行推拉、弯曲、扭转等多个自由度的活动。但由于这些专用单孔腹腔镜器械价格昂贵，且多为一次性使用，国内患者难以承受高昂的费用，一定程度上阻碍了单孔腹腔镜手术在国内的发展。国内各医疗中心往往通过自制的廉价器械[41-44]或使用不同方法[10,45]完成单孔腹腔镜手术，目前仍需开发国产的廉价单孔腹腔镜器械，降低器械的生产成本或生产可重复利用器械。我相信随着经济的发展及国内自主单孔腹腔镜器械的研发，单孔腹腔镜技术在胆道疾病的治疗中会得到更广泛的应用。

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2015-03-20）

（本文编辑：刘思德）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.03.050

510280南方医科大学珠江医院肝胆二科

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