液囊空肠导管内镜下置入的围手术期护理

熊 君 熊 红 王 林 王丽娟 李媛媛

临床营养支持包括肠外营养（parenteral nutrition,PN）及肠内营养（enteral nutrition,EN）两种途径，随着营养模式的认识与变迁，发展至今，肠内营养的治疗越来越受到重视及普及[1]。随着现代医学的迅速发展，肠内营养治疗上消化道肿瘤、急性胰腺炎、气管食管瘘等疾病已成为共识。而上消化道肿瘤病人小肠消化功能正常，肠内营养更符合其生理状态，有利于病人营养、免疫、局部血运以及胃肠功能的恢复[1－3]，可明显提高病人的生活质量。气管食管瘘及急性胰腺炎患者尽早置入液囊空肠导管，即达到了胃肠减压的治疗作用，也为早期行肠内营养支持提供了良好的物质条件。

我科近三年来对20例患者进行了内镜下液囊空肠导管置入术，给予肠内营养，取得良好疗效，现报告如下。

资料及方法

一、一般资料

2012年9月至2014年12月，我内镜室共完成胃镜下液囊空肠导管置入20例。其中食管癌9例包含食管狭窄4例，胃癌2例，急性胰腺炎4例，气管食管瘘5例。其中男性17例，女性3例，年龄为29～90岁，平均年龄59.8岁。

二、置管方法

1.置管材料

富士能胃镜（EG-410HR），衢州市讯康医疗器械有限公司生产的液囊空肠导管（I-A型），南京微创医学科技有限公司的带涂层一次性使用内镜活体取样钳（以下简称活检钳），奥林巴斯异物钳，南通三利医疗器械有限公司生产的一次性使用鼻氧管。

2.置管方法及护理配合

根据病人的病情选择合适的置管方法。胃癌、食管癌、急性胰腺炎病人选择方法1，对气管食管瘘和有食管狭窄的病人选择方法2。

方法1：将液囊空肠导管的胃管及空肠管分开，在空肠管前端3～4 cm处（避开水囊）系一根黑色棉线，系好之后留出5 cm左右线头，护士用插胃管的方法把空肠管插入胃内。操作医生将胃镜经口腔插入胃内，同时将异物钳经过内镜的活检通道进入胃内，在内镜直视下夹住棉线线头，同胃镜一起将液囊空肠导管通过幽门送入十二指肠降段，在胃镜向十二指肠推进的同时，将空肠管同步向内推送，直至到达预定位置。再向水囊内注入生理盐水2～3 mL进行固定。注水完毕后，操作医生边退镜的同时，护士将夹住棉线的异物钳向前推送，直至胃镜退至胃窦后再将异物钳松开，以免退胃镜时将空肠管一起带出，之后将异物钳收入活检孔与胃镜一同退出，并将空肠管稳妥固定。从鼻腔送入空肠管的速度不宜过快，以免空肠管在胃内打襻而容易从空肠滑脱至胃腔内。最后将分开的胃管前端涂抹石蜡油插入胃内并良好固定。

方法2：用一根吸氧管其中的一段卷成一个直径为7～8 cm的半圆形，将其送入患者咽喉部，随后将液囊空肠导管经鼻插入鼻咽部，直至其插入至吸氧管卷成的半圆形内后，将吸氧管拉出口腔时一并将液囊空肠导管带出口腔。然后将空肠管与胃管分开，分别系上棉线，留5 cm左右线头。操作医生持胃镜，护士将活检钳经活检孔送出胃镜前端，在体外将空肠管前端的棉线夹住后收入活检孔内，使空肠管紧贴胃镜，操作医生将胃镜送入胃内，并通过幽门进入十二指肠降段，使得空肠管与胃镜一起进入十二指肠降段。此后的操作同方法1。胃镜也用同样的方法进入胃内。

三、护理

1.心理护理

患者存在对液囊空肠导管内镜下置入的恐惧，产生紧张、疑虑的心理，通过耐心向患者及家属讲明内镜下液囊空肠导管置管的优越性，解释置管的重要性、必要性及实施过程，并向患者介绍置管成功的典型病例，20例患者均积极配合，2例患者因处于癌症晚期，对疾病治疗失去信息，在置管的过程中出现厌烦心理，通过给予患者更多的关心、鼓励等使患者以良好的心态配合治疗。

2.置管前准备

置管前将器械及物品准备集全，准备血氧饱和度仪，负压吸引器等。置管前严密观察生命体征，备好抢救物品，给予患者盐酸达克罗宁胶浆10 mL口服。术前30 min及15 min分别肌肉注射杜冷丁50 mg，达到适当的镇静效果。生命体征平稳后进行置管操作。

3.术中护理

积极配合内镜医生进行置管操作，并严密监测生命体征，如患者由于刺激发生呕吐，护士应及时吸出呕吐物或胃反流液，如发生异常情况，及时提醒操作者处理。

4.术后护理

术后妥善固定液囊空肠导管，用胶布固定。主动安慰患者及家属，做好解释工作，消除患者焦虑、恐惧等情绪，积极配合治疗。管饲过程中保持液囊空肠导管通畅，防止管道移位、曲折或滑脱等。每次鼻饲前用50 mL温生理盐水冲洗管道，鼻饲完之后，再用同样的方法冲洗管道。营养液输注前先摇匀，不宜稀释，保持37～39℃[4]。鼻饲过程中注意观察营养液的滴速，速度不宜过快。鼻饲完之后将患者采取35～40°半卧位，以免食物反流引起误吸。为预防口腔感染，需每日两次对患者进行口腔护理。

结 果

20例患者胃镜下放置液囊空肠导管均成功，其中2例患者在置管的过程中出现厌烦心理，通过给予患者更多的关心、鼓励之后，置管成功；2例患者术后因呕吐比较频繁，空肠管部分盘旋于口腔中，立即予胃镜下重新置入。平均耗时10～20 min，临床及时给予空肠营养液滴入，尽早恢复患者肠内营养，保障热量供给，根据患者病情给予胃肠减压，均取得相应效果。

讨 论

肿瘤、气管食管瘘及急性胰腺炎病人往往有较高的营养风险。消化道肿瘤及其抗肿瘤治疗均可导致食欲减低，使病人的营养状态进一步恶化。营养不良是肿瘤病人预后不良的独立危险因素，也是术后并发症的重要高危因素，并影响病人对于治疗的耐受度及依从性[5-6]。尽早恢复患者肠内营养，保障热量供给，有助于病情好转。气管食管瘘及急性胰腺炎患者尽早置入液囊空肠导管，即达到了胃肠减压的治疗作用，也为早期行肠内营养支持提供了良好的物质条件。

液囊空肠导管置入方法有多种。近年来，我内镜室根据不同患者的病情，采用内镜下直视钳夹系有棉线的空肠管置管及使用吸氧管将经鼻腔进入的空肠管拉至口腔外内镜直视置管，方便快捷、安全有效、成功率高，病人耐受良好。即避免了直接用异物钳夹取空肠管夹破管道和水囊的风险，也解决了食管狭窄和气管食管瘘病人置管困难的问题。同时也优于直接放置液囊空肠导管依靠胃肠蠕动及重力的作用到达空肠，胃镜下放置避免了胃肠蠕动不佳至空肠导管难以达到空肠或易返回至胃内的可能性。通过对患者进行良好的心理护理，充分的术前准备，加强术中及术后护理，使患者及时得到良好的空肠营养液支持。

1 黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志,2003,23(2):67.

2 张群,于健春,马志强,等.肠内、肠外营养对胃大部切除术后患者胃肠激素及胃动力的影响--前瞻性随机对照研究.中华外科杂志,2006,44(11):728-732.

3 李然,刘颖.肿瘤患者肠内营养的研究和应用.临床药物治疗杂志,2010,8(5):29-33.

4 高勇.澎南海.围手术期营养支持的护理.肠外与肠内营养,2006,5(3):191.

5 Arends J,Bodoky G,Bozzetti F,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):245-59.

6 Nespoli L,Coppola S,Gianotti L.The role of the enteral route and the composition of feeds in the nutritional support of malnourished surgical patients.Nutrients,2012,4(9):1230-1236.